Vers la mort programmée de la pédopsychiatrie ?

Le manque d’attractivité de la pédopsychiatrie chez les professionnels de santé menace ce secteur. En dix ans, le nombre de pédopsychiatres a été divisé par deux. Or, les besoins sont croissants et certains facteurs pathogènes dans l’évolution de notre société sont source de troubles psychologiques dont les jeunes sont les premières victimes.

Intervenant :

• Pr Maurice CORCOS, Psychiatre, Chef de département de Psychiatrie de l’adolescent du jeune adulte – Institut Mutualiste Montsouris, Professeur de psychiatrie infanto-juvénile à l’Université Paris-Descartes

Think tank contributeur : 

• Dominique REYNIÉ, Directeur Général de la Fondation pour l’innovation politique

Thèmes de discussion :

Quel est l’état des besoins (y en a-t-il de nouveaux ?) et de l’offre de soins ? Comment mieux traiter la question du repérage des vulnérabilités psychiques dans la vie de l’enfant, de l’adolescent et du jeune adulte (vie scolaire, activités, insertion professionnelle…) ? Comment optimiser le parcours de soins et de santé au regard des projets de vie des patients ?

Un sombre constat : face à la dégradation croissante de la santé des jeunes, la faiblesse du système de santé est criante

Tout aussi inquiétante que celle des personnes âgées, la santé mentale des jeunes (enfants, adolescents et jeunes adultes) est peut-être encore davantage à prendre en compte, car elle concerne toute la société, en impliquant son avenir. Avant la crise sanitaire, les jeunes dans notre pays avaient le sentiment d’être globalement en bonne santé. Cependant, déjà 10 à 15% d’entre eux traversaient des moments très difficiles. Pour les étudiants, la proportion de ceux qui décrivent une difficulté anxieuse et/ou un passage dépressif est de 30 % depuis longtemps. La proportion significative de jeunes qui connaissait un épisode dépressif caractérisé entre 16 et 25 ans a augmenté avec les conséquences de la crise. Par ailleurs, plus de 50% des pathologies psychiques débutent avant 14 ans.

Si les enfants et les adolescents ont jusqu’alors été relativement épargnés par l’épidémie de Covid-19, ils sont en revanche directement touchés par les conséquences des mesures sanitaires prises dans le contexte de la pandémie : augmentation des consultations aux urgences pour situation de crise ; explosion des différents troubles psycho-pathologiques à 14 ans et à 24 ans [1] (troubles anxieux et dépressifs, troubles des conduites alimentaires, tentatives de suicide [2]). Si la crise a mis en lumière cette dimension essentielle de la santé, elle a aussi révélé la faiblesse actuelle des réponses du système de santé, alors que cette préoccupation n’est pas nouvelle. Elle a également balayé la croyance selon laquelle, en temps normal, la société est protectrice des individus, du fait notamment des mécanismes de solidarité et de prise en charge, mais la crise sanitaire a révélé des problèmes que nous n’avions pas vu ou pas voulu voir (violences intra familiales, etc), ainsi que la dégradation continue des moyens d’y faire face depuis 20 ans.

Un « effet ciseaux » catastrophique

La santé mentale des jeunes est confrontée à un « effet ciseaux » catastrophique :

• D’une part, une croissance de la prévalence des troubles psychiques et une multiplication  de facteurs sociaux pathogènes ;
• D’autre part, une désorganisation vertigineuse des soins pédopsychiatriques, se caractérisant notamment par une désaffection des professionnels de santé (y compris les infirmiers, éducateurs, différents médiateurs) pour les métiers de la pédopsychiatrie et la perte de la moitié des praticiens entre 2007 et aujourd’hui.

L’adolescence et le début de l’âge adulte sont des temps de transition, de construction de l’identité et d’acquisition de l’autonomie ; tous les travaux publiés à ce sujet depuis une cinquantaine d’années démontrent la vulnérabilité (comme la créativité) potentielle des jeunes à cette période de la vie. Or, la réponse apportée aux troubles mentaux des jeunes, source de destructivité, n’est pas du tout à la hauteur :

• Cécité sur les faits réellement générateurs des troubles de la personnalité (narcissisme, …), et sur le fait que les pathologies psychiatriques se transmettent d’une génération à l’autre (carences, abus sexuels, etc.) ;
• Inadaptation de la formation universitaire ; bon nombre de formations des généralistes sont le fait des laboratoires pharmaceutiques, qui commercialisent ensuite des molécules chimiques ;
• Dispositifs d’accueil saturés, délais d’attente de plus en plus longs dans les unités de crise [3];
• Pénurie croissante du nombre de pédopsychiatres (600 pour 200 000 enfants) : la moitié des pédopsychiatres perdue en 10 ans, avec une moyenne d’âge élevée des pédopsychiatre (61 ans) ;
• Inadaptation des réponses du système malgré des constats partagés depuis plusieurs années (ex : rapport sénatorial de 2017).

Dénigrement de la pédopsychiatrie

L’absence de praticiens spécialisés en pédopsychiatrie est tant bien que mal compensée par des psychiatres pour adultes (peu adaptés aux troubles des enfants et des jeunes et au travail indispensable avec les familles), par des médecins généralistes (très peu formés à ces troubles et pathologies), ou encore par des psychiatres étrangers, qui ne parlent pas forcément correctement la langue (conséquence : les propos exprimés par le patient sont peu ou mal pris en compte et, faute d’agir à partir du discours, c’est la réponse médicamenteuse qui est privilégiée).

La désaffection à l’égard de la pédopsychiatrie et le désarmement de cette spécialité vont aboutir à une crise éthique, en nous ramenant à une « gestion de la folie » mécanique, opératoire, technique, qui ne ressemble plus aux soins. Or, en psychiatrie, il est important de disposer de temps long pour former les pédopsychiatres, et surtout pour la prise en charge des patients (durée de consultation minimum : 1h30… et suivi sur plusieurs mois), qui réclame une attention, un dialogue et du lien pour engrammer réconfort et soutien chez le sujet souffrant. Mais la gestion comptable des moyens et la volonté de soi-disant soigner au moindre coût, la sacrosainte péréquation ratio personnel/patient ont dégradé cette possibilité essentielle du temps comme outil thérapeutique.

Aujourd’hui, plutôt que de recourir à ces méthodes, la tendance consiste à régler les problèmes psychiatriques des enfants ou des jeunes par la chimie médicamenteuse (voir par exemple la flambée de prescription de ritaline [4] pour les hyperactifs), ou, par des approches limitées à une lecture neurologique des pathologies.

Pourquoi ne donne-t-on pas les moyens à la pédopsychiatrie : parce qu’elle elle est vue comme une spécialité insusceptible de « guérir » les patients, alors qu’elle n’est pas une technologie de la réparation ; un psychiatre doit permettre une contenance de la souffrance et éviter le passage à l’acte de ses patients, mais son ambition à terme est l’autorisation de ceux-ci grâce au développement de leurs ressources internes.

Cette situation, renforcée par les nouvelles maquettes de formation des médecins lors desquelles un seul stage en pédopsychiatrie n’intervient que tardivement, et la suppression récente de postes d’internes dans cette spécialité pourrait faire penser qu’une disparition de la pédopsychiatrie est programmée [5].

Focus sur la situation des étudiants

Cette très belle mais fragile époque de la vie, avec ses enthousiasmes, ses incertitudes, ses fluidités et ses questions, tend à être saisie dans des dogmes, ou à se voir apporter des réponses mécaniques, notamment par le médicament, alors qu’il faudrait de l’humain et du temps.

Même s’il accorde le plus grand soin à la manière de poser les problèmes, le corps enseignant universitaire n’est plus formé pour savoir comment s’adresser à des jeunes dont l’hypersensibilité s’est accrue et dont l’expression externalisée de la souffrance apparait plus flagrante, les faisant passer pour des « sauvageons » inamendables (terme encore présent dans les questions aux experts judiciaires) pour lesquels la question de sureté prend lieu et place du soin et de l’éducatif. Ceci encore davantage depuis la pandémie, avec des cours en distanciel, et où le constat du vécu de l’enseignant rejoint les problèmes soulevés par le pédopsychiatre..

La priorité critériologique sur la psychopathologie semble être arrivée à un point de non-retour, où la recherche et la clinique de terrain ne se parlent plus, accroissant la perte de sens et de soin.

La crise actuelle a révélé au grand public l’état de santé des étudiants, ainsi que l’absence de parcours de soins spécifiques accessibles pour les jeunes adultes, ainsi que la quasi-absence d’une politique de prévention primaire et secondaire des difficultés psychologiques pour cette population. La société de plus en plus concurrentielle et de performance, ainsi que des projections de plus en plus négatives sur les opportunités que les jeunes pourront rencontrer, négativité renforcée par les inquiétudes sur le climat, l’état du monde social, politique, amène les nouvelles générations d’étudiants (18-22 ans) de grandes écoles ou de l’Université à montrer des signes d’une extrême fragilité qui sont très peu pris en charge ni du côté du « care » ni du côté du « cure ». Ils font preuve de réactions très émotionnelles sur des questions sociétales abordées en cours, qu’ils perçoivent comme faisant écho à leurs troubles internes (par exemple sur la recomposition des identités et, dans une moindre mesure, sur la souffrance animale, ou sur le réchauffement climatique). Ces constats peuvent en amener certains à retourner l’agressivité sur eux-mêmes. En effet, faute de pouvoir s’imaginer un avenir, de pouvoir imaginer qu’ils peuvent changer la société, beaucoup se retrouvent avec des difficultés psychologiques marquées par des conduites « d’auto-sabotage », voire suicidaires.

Cette classe d’âge est marquée, davantage qu’auparavant, par l’effet du déclin de l’activité physique sur la santé mentale, mais aussi par une augmentation des phénomènes d’addictions de toutes sortes [6]. Parmi ces addictions, celle liée à la pornographie a des effets puissants sur la construction psychique des jeunes, sur le rapport à soi et à l’autre, sur la violence. Or, c’est un énorme marché, qui représente près de la moitié des ressources du web, mais surtout des algorithmes dont les jeunes sont prisonniers, et ce de plus en plus jeunes (cette addiction peut commencer dès 9 ans avec le smartphone). Cette génération est par ailleurs marquée par :

• Des dérèglements dus à l’hyperactivité, dont le traitement est trop souvent médical (voir note 5 : on ne demande plus à l’école de transformer le comportement de l’enfant pour maîtriser ses pulsions, mais on confie ce rôle au traitement médical),
• La présence massive et constante des écrans [7],
• Des disparités croissantes entre filles et garçons [8],
• Des disparités économiques et sociales, révélées par des conditions de plus en plus précaires économiques et de logement (notamment problèmes des familles monoparentales).

Avec la crise sanitaire, bon nombre de ces jeunes ont le sentiment d’avoir raté leur jeunesse, leur formation. La pathologisation de la société (déjà révélée avec les attentats depuis le 11 mars 2012 à Toulouse) risque de s’aggraver : nous donnons un pouvoir considérable à des discours catastrophistes (« effet Greta » : il n’y a plus aucun futur, il ne faut plus avoir de descendance). Cette transformation de notre société doit être pensée du point de vue de cette détresse. La crise sanitaire va profondément changer le monde ; on sent confusément que plus jamais nous ne reverrons le monde d’avant. Il s’agit du renversement d’une séquence de 40-50 ans, qui incarnait une marche vers le progrès, et d’une humanité en pleine harmonie avec son exigence. La crise a révélé nos faiblesses (pénurie de masques, de respirateurs, impossibilité de création d’un vaccin en France).

La société paraît de plus en plus structurellement pathogène et, en même temps, se défait de manière funeste des dispositifs destinés à traiter les problèmes de pédopsychiatrie. La situation française – si catastrophique soit-elle – est pourtant bien meilleure que dans les autres pays européens (hormis la Scandinavie), et notamment dans les pays du sud.

Quelques pistes pour améliorer la situation

La crise peut être – paradoxalement – une opportunité pour identifier les pistes qui permettraient d’améliorer la prise en charge de la souffrance psychiatrique des jeunes.

Développer la prévention primaire dès la maternité, en périnatalité

Face à cette situation inquiétante, le devenir des jeunes dépend de la précocité du repérage et de la prise en charge : intervenir trop tardivement peut hypothéquer leur avenir. Il faut donc investir dès la maternité et mieux accompagner les parents avec l’intervention de psychiatres et des psychologues.

Déstigmatiser pour encourager la prise de parole et les gestes élémentaires au sein des jeunes générations, à l’instar de la campagne « Time to change » au Royaume Uni.

Soutenir la recherche…

• En remontant des données de santé (voir l’enquête de Santé publique France sur ce point) pour mieux comprendre les maladies, les biomarqueurs, identifier les parcours, et ainsi mieux traiter les troubles lorsqu’ils surviennent ;
• En investissant dans la recherche sur la e-santé et en développant des outils adaptés aux usages des jeunes (comme au Royaume Uni, en Allemagne et dans les pays nordiques).

… tout en étant vigilant quant à la neurologie et à la chimie

Le soutien à la recherche ne doit pas se limiter aux neurosciences et réduire les approches thérapeutiques au schéma :  diagnostic/traitement/résultat). Par ailleurs, la neurologie ne peut pas répondre à tous les troubles ; les neurosciences font des promesses qu’elles ne pourront vraisemblablement pas tenir. Penser à l’évaluation des parcours de soins, tenant compte de l’ensemble des dimensions du « care » et du « cure ».

Le plus protecteur contre la maladie mentale c’est le lien aux autres, dès la naissance, ainsi que le temps long à double dimension (dans la vie de la personne, et en termes de prise en charge). D’où l’importance de recherche sur les facteurs environnementaux de vulnérabilité.

Renforcer la formation

La formation, sans laquelle on fait de la gestion de la personne et pas du soin, doit être renforcée, notamment pour les généralistes et les pédiatres, afin de mieux adresser les enfants aux psychiatres, le cas échéant. Il faut aussi développer la formation « premier secours ou recours en santé mentale », notamment auprès des enseignants (modules de 14 h pour aider les enseignants à orienter les jeunes), pour repérer, adopter un comportement adapté et trouver des solutions pour les jeunes. En faisant attention aux effets pervers de ces formations lorsqu’elles ne sont pas complétées par des liens institutionnels forts entre la psychiatrie et l’institution dans laquelle elles sont mises en place (Ecole, Université, etc…).

La formation du personnel soignant dont les infirmiers sera déterminante pour accompagner les patients au quotidien. Par ailleurs, Par ailleurs, pour les médecins généralistes, il faudra particulièrement faire un effort de validation de module obligatoire (50% de la patientèle des Médecins généralistes a une comorbidité psychologique ou psychiatrique) ; il faut donc particulièrement soutenir ceux qui sont intéressés par ces formations, encore trop liées aux laboratoires pharmaceutiques qui occupent le vide et pas toujours avec une philanthropie.

Trouver une meilleure organisation et établir une gradation des soins :

• En permettant la prise en charge par le médecin généraliste/traitant/ »de famille », dans la pratique de 1^er recours, comme pivot du repérage en pédiatrie et auprès des jeunes mamans (notamment pour traiter la dépression post-partum, qui est susceptible d’entraîner des troubles de l’enfant),
• En donnant les moyens aux métiers intermédiaires (psychologues, psychomotriciens, infirmiers), notamment en ouvrant des missions aux infirmiers/infirmières en pratiques avancées (IPA), mention « santé mentale », qui pourraient être un nouveau maillon de la santé mentale des personnes, à condition d’être supervisés par un psychiatre, notamment dans les zones péri-urbaines,
• En revalorisant et en offrant des moyens de formation continue et valorisante pour les professionnels qui accompagnent le pédopsychiatre,
• En coordonnant les infirmières, les généralistes et les psychologues avec les psychiatres,
• En donnant des possibilités de prescription aux IPA, ou aux psychologues,
• En favorisant l’hybridation des accompagnements entre les équipes de psychiatrie et les professionnels de l’éducation, de la protection de l’enfance, de l’accompagnement social et de la protection judiciaire de la jeunesse.

Donner plus de moyens aux zones déshéritées, notamment aux zones péri-urbaines (en Seine Saint Denis), où la santé mentale des jeunes est catastrophique (passages à l’acte, tentatives de suicide), et où toute une série de facteurs entraîne des pathologies (détresse économique, difficultés liées à la langue, proximité avec réseaux religieux radicaux).

Il faudrait créer des hôpitaux dans ces zones, avec des infirmiers et des pédopsychiatres en nombre suffisant, et formés, car on ne peut pas (mal)traiter cela par la prison (40% de dépressifs, 20% de psychotiques en prison).

Supprimer les sources d’addiction, comme pour celle au « porno », en fermant les « puits » d’Orange, de Free et des autres vendeurs des GAFAM, car rattraper les dégâts de la violence scatologique et incestueuse est certainement hors de portée.

[1] 50% des troubles commencent à 15 ans et 75% des troubles se révèlent à 24/25 ans.
[2] Le nombre de passages à l’acte est resté stable, mais le Pr Michel Debout (Fondation Jean Jaurès) fait remarquer que le nombre de morts par suicide a baissé. Les taux de morts dans les troubles alimentaires, tout comme les passages à l’acte violents, n’ont pas bougé.
[3] Selon le Pr Corcos, si le département de psychiatrie de l’enfant et du jeune adulte de l’Institut Mutualiste Montsouris (Paris) dispose de moyens conséquents, c’est très loin d’être le cas de la plupart des services équivalents en zones péri-urbaines et en régions.
[4] Selon le dictionnaire Vidal des médicaments, il s’agit d’un « psychostimulant puissant (…) utilisé pour traiter les déficits de l’attention avec hyperactivité chez l’enfant de plus de 6 ans. ». Cette molécule a été utilisée massivement aux Etats-Unis.
[5] Voir à ce sujet, l’alerte lancée par un collectif de pédopsychiatres, dont le Pr Corcos est signataire, dans une tribune publiée dans Le Monde du 23 avril 2021.
[6] Voir, à ce sujet, l‘intéressante étude sur les addictions publiée en juin 2018 par la Fondation pour l’innovation politique.
[7] Voir, à ce sujet, l’étude CONFEADO publiée par Santé Publique France le 20 mai 2021, qui montre que la crise du Covid a des effets dépressifs importants chez les jeunes, et que l’excès d’écran a les mêmes conséquences que l’absence d’écran.
[8] Les filles (qui ont eu à s’occuper de l’économie domestique en plus des études, etc) semblent plus touchées que les garçons par les problèmes de santé mentale.

De février à juin 2021, le LAB de la Mutualité Française a consacré un important travail à la question de la santé mentale. Rencontrant l’actualité sur ce sujet, ses travaux ont montré les difficultés d’accès aux soins psychiatriques et la situation contrastée de la prise en charge.