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Accès aux soins

Un système de santé mentale coûteux et inefficient à améliorer

Le Lab 19 juillet 2021

Malgré le poids important de la santé mentale dans les dépenses d’assurance maladie, notre pays dépense mal en matière de santé mentale : le système français de prise en charge des pathologies mentales et des troubles psychiques souffre de fortes carences et de déficits d’efficacité. Faut-il continuer à investir dans ce système ? oui, mais à condition de réorienter la dépense.

Les intervenantes :

Magali COLDEFY, chercheure indépendante associée à l’IRDES, qui a co-dirigé avec Coralie Gandré pour l’IRDES, L’Atlas de la Santé mentale en France, paru en mai 2020 ;
Carine FRANC, Economiste de la santé au Centre d’épidémiologie et santé des populations (INSERM), et par ailleurs membre du Collège des économistes de la santé.

Thèmes de discussion : Dépensons-nous mal pour la santé mentale ? Consacrons-nous suffisamment de moyens à ces pathologies (comparativement à ce qui existe dans d’autres pays) ? Quel est le coût économique et social de la pathologie mentale (dépenses formelles et informelles) ? Quels sont les enjeux d’une prise en charge précoce ? Y a-t-il une évolution de la demande de soins ? Comment résoudre la problématique des inégalités territoriales ? Quelle place pour une médecine numérique ? Où en est-on de la réforme du financement du secteur ? Le modèle économique induit-il la nature de la prise de la charge ? Quelles solutions apporter pour les restes à charge des patients (consultations de psychologues et dépassements d’honoraires pour la psychiatrie de ville, la chambre particulière en hospitalisation privée) ?

Résumé

En France, comme dans les pays de l’Union européenne, les dépenses de santé mentale sont en hausse. L’un des facteurs explicatifs de cette tendance est la croissance des dépenses hospitalières. En France en 2018, la santé mentale représentait 14,5% des dépenses totales, soit le premier poste de dépense de l’Assurance maladie. Au sein des pays de l’OCDE, les problèmes de santé mentale génèrent un coût total supérieur à 600 milliards d’euros (4 % du PIB).

En dépit de cette masse financière en expansion, le système français de prise en charge des pathologies mentales souffre de fortes carences. La détection des troubles psychiques est souvent tardive, les prises en charge connaissent des ruptures, le secteur de la pédopsychiatrie est en déshérence et, chez les personnes âgées, les troubles dépressifs sont sous-évalués, donc sous-diagnostiqués. Sans parler des inégalités territoriales d’accès aux soins et des restes à charge élevés.

Pour autant, sept pistes d’action sont identifiées pour permettre un financement durable de la santé mentale, afin de gagner en efficience.

Une dépense très élevée
En 2018, la santé mentale représentait 14,5% des dépenses totales, soit près de 23,4 milliards d’euros pour l’ensemble des régimes d’assurance maladie, devant les cancers (16,3 milliards) et les maladies cardio-vasculaires (14,3 milliards). Elle est encore aujourd’hui le premier poste de dépense de l’Assurance maladie. Pour rappel, les dépenses de santé mentale concernent les maladies psychiatriques et l’ensemble des traitements chroniques par psychotropes.

Ce poids important de la santé mentale dans les dépenses d’assurance maladie n’est pas propre à la France. Au sein des pays de l’OCDE, on observe une situation similaire, puisque les problèmes de santé mentale génèrent un coût total supérieur à 600 milliards d’euros (4 % du PIB) dans les 27 pays de l’Union européenne. Et c’est également une tendance à la hausse de ces dépenses qui est enregistrée dans les pays de l’OCDE, évolution « tirée » par les dépenses hospitalières et, dans une moindre mesure, par les dépenses en médecine de ville. A ces dépenses, il convient d’ajouter les coûts économiques et sociaux associés aux troubles psychiques, qui représenteraient, pour l’ensemble des pays de l’OCDE, 2,8 % du PIB.

Un système trop peu efficient
En dépit de cette masse financière en expansion, le système français de prise en charge des pathologies mentales souffre de fortes carences. Les précédentes éditions du LAB ont mis en lumière des déficits d’efficacité. Notre pays dépense mal en matière de santé mentale : à titre d’exemples, citons une détection des troubles psychiques souvent tardive, une prise en charge trop souvent hospitalo-centrée, un manque de coopération entre acteurs des soins somatiques et psychiatriques, une insuffisance du suivi des patients générant des ruptures de la prise en charge. Cette situation est aberrante, puisque 40 à 60 % des patients concernés ne reçoivent aucun soin en temps voulu et, que l’espérance de vie des personnes atteintes de troubles mentaux est réduite de 13 à 16 ans !
Une analyse par catégories d’âge aboutit à des conclusions similaires. Du côté des jeunes, alors que les troubles psychiques s’accroissent dans cette population (même hors période Covid), le secteur de la pédopsychiatrie se trouve en déshérence : désaffection des professionnels de santé pour cette spécialité, délais d’attente exponentiels pour accéder aux soins notamment en CMP, recours majeurs et trop rapides aux traitements médicamenteux, au détriment d’une prise en charge sur le long terme … Du côté des personnes âgées, si les troubles cognitifs sont correctement identifiés et pris en charge, les troubles dépressifs demeurent sous-estimés, donc sous-diagnostiqués et, de fait, mal pris en charge. Or, ces troubles peuvent avoir des conséquences dramatiques, notamment le suicide, dans des proportions plus importantes que chez des jeunes dépressifs.
Ce funeste tableau clinique de la santé mentale n’est malheureusement pas une nouveauté.
Depuis les années 2000, nombre de rapports parlementaires, mais également de la Cour des comptes, du Conseil économique, social et environnemental (CESE), ou de l’IGAS, tirent la sonnette d’alarme. Ainsi, en 2018, le ministère de la Santé et des Affaires sociales, partageant les constats mentionnés plus haut, a également souligné que « la stigmatisation relative aux troubles psychiques est encore trop prononcée. Le contexte est marqué par des inégalités importantes dans l’offre de soins et de professionnels présents sur les territoires, par un gradient social dans la prévalence des troubles et par des réponses hétérogènes mises en œuvre par les territoires ».

Sur le plan financier, le dispositif de prise en charge se traduit par des restes à charge après remboursement la sécurité sociale (RAC AMO) relativement élevés, notamment pour les soins hospitaliers en psychiatrie, de l’ordre de 600 euros en moyenne. Ces RAC AMO sont en grande partie dus aux forfaits journaliers, sachant que la durée moyenne d’hospitalisation est de 70 jours, contre 32 jours pour les autres types d’hospitalisation.
Ce montant cache de fortes disparités : ainsi les 10 % des patients hospitalisés ayant les RAC après remboursement de la sécurité sociale les plus élevés s’acquittent, en moyenne, d’une facture de 1 835 euros ; une somme qui peut atteindre 3 580 euros pour certains patients !
A noter que dans les établissements de soins privés, les RAC AMO sont composés à 80 % de dépassements d’honoraires.
Une partie de ces montants est toutefois remboursée par les organismes d’assurance maladie complémentaire, mais avec toutes les inégalités de couverture qui sont bien documentées. La partie restant à la charge de l’assuré, une fois déduite la prise en charge par le régime obligatoire et le régime complémentaire, peut conduire à un report de soins, voire à un renoncement aux soins, préjudiciable au patient.

Quelques axes d’amélioration à développer
Au regard de cet état des lieux plutôt sombre se pose une légitime question : faut-il continuer à investir dans le système de prise en charge des troubles psychiques, dans son actuel état de dysfonctionnement ? La réponse est positive, mais à condition de réorienter la dépense autour de sept axes :

1) Prévenir les troubles psychiques
Il s’agit, entre autres, de développer des programmes de soutien à la parentalité, dès le début de la grossesse ; d’investir dans la prévention à la fois du suicide, des addictions, du cyberharcèlement ; de promouvoir des actions d’information et d’éducation à la santé mentale tout au long de la vie.

2) Augmenter le niveau de connaissance sur la santé mentale
L’objectif est de permettre à l’opinion publique d’accroître sa compréhension des troubles psychiques et mentaux. Il conviendrait d’intégrer l’éducation à la santé mentale dans la formation tout au long de la vie : dans les programmes scolaires, dans la formation des enseignants, des médecins généralistes, des travailleurs sociaux…

3) Favoriser le repérage précoce des troubles
Les conséquences du retard au diagnostic sont lourdes, tant sur le plan sanitaire que sur le plan social. Intégrer la santé mentale dans les évaluations habituelles de l’état de santé (consultations chez le pédiatre, le gynécologue, le médecin scolaire…) pourrait constituer une des voies pour mieux détecter précocement les troubles psychiques.

4) Orienter les soins et services vers le soutien à l’autonomie du patient
Il serait positif de développer une approche biopsychosociale des besoins de la personne et soutenir le patient ainsi que son entourage, tout en favorisant sa participation à une vie citoyenne. D’autres mesures pourraient être mises en place, comme un soutien à l’emploi ordinaire, à la scolarité, à la parentalité, ainsi que l’accès et le maintien au logement.

5) Impliquer le patient dans les protocoles de soins
Entre 50 et 80 % des patients ne respectent pas leur prescription, selon une estimation de l’Organisation mondiale de la santé (OMS). Mais dans le même temps, 81 % d’entre eux veulent participer à part égale avec le corps médical aux décisions les concernant. Cette « cogestion » a de nombreux impacts positifs. Il convient donc de favoriser une « auto-gestion » de la maladie, en y associant également l’entourage, les familles, les aidants.

6) Intégrer la santé mentale dans toutes les politiques
Il s’agirait de faire de la santé mentale une des priorités des différentes politiques publiques, mais également de créer une Délégation interministérielle à la santé mentale (un niveau interministériel permettrait une meilleure coordination de l’ensemble des secteurs de l’action publique concernés).

7) Favoriser la recherche et la qualité des soins
Il convient de diffuser les données de preuves et des recommandations de bonnes pratiques ; mesurer l’expérience-patient et inciter à la qualité via des objectifs co-construits avec les usagers.