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Accès aux soins

Système de santé : les jeunes médecins généralistes veulent être entendus

22 février 2017

Face à une démographie médicale en baisse et une population vieillissante, nombre de Français sont inquiets. Dans le contexte actuel d’élections présidentielles, il faut rappeler aux candidats la nécessité de faire de la santé un des enjeux majeurs de leur quinquennat et de prendre en compte les propositions émanant des professionnels de santé.

Le constat est unanime : les Français ont parfois des difficultés à accéder à un professionnel de santé. Il faut améliorer l’accès aux soins pour tous en se préoccupant de l’accès géographique, de l’aspect financier et de l’utilisation es données de santé.

Pour un meilleur accès aux soins
Les jeunes médecins comprennent la détresse des patients à ne pas trouver de praticien dans certaines zones en France, en raison de leur absence ou de leur surcharge d’activité. Des mesures pour améliorer la répartition des médecins généralistes sur le territoire doivent être prises, de concert par les professionnels de santé, les patients et les collectivités.

Ces changements sont multiples :
– en favorisant, dès les études en médecine, la diversité d’origine de ces étudiants,
– en leur permettant de découvrir les territoires comme des zones fragiles au cours de la formation initiale,
– en pensant la dynamique des territoires de manière globale et en raisonnant en terme d’aménagement du territoire : un désert médical est souvent un désert tout court en terme de services publiques ou d’emplois qualifiés,
– en favorisant l’installation des jeunes médecins et en communiquant auprès des plus jeunes pour les inciter à s’installer,
– en diversifiant l’offre de soins en travaillant avec les autres professionnels de santé, par exemple dans le parcours de soin « simple » de la femme et de l’enfant où pédiatre et gynécologue offrent les mêmes compétences qu’un généraliste,
– en anticipant les effets des décisions touchant à l’organisation des soins : les mesures de régulation comme l’augmentation récente du numerus clausus doivent être suivies de projections pour éviter la situation actuelle de manque de médecins liée en partie à une baisse drastique du numerus clausus dans les années 90.

Par ailleurs, les inégalités sociales de santé existent sur tout le territoire et dans toutes les classes sociales. Le système de santé français est par essence solidaire et ne peut laisser de côté cette problématique de plus en plus prégnante. Il est donc nécessaire d’élaborer le système de santé de demain autour de trois axes fondateurs :  accès universel aux droits à la santé, accès aux soins selon les besoins du patient et non pas selon ses moyens, système de santé solidaire. Notre système de santé doit plus que jamais prendre en compte ces trois principes pour éviter toute discrimination économique.

Pour une utilisation raisonnée et innovantes des données de santé

Les jeunes généralistes ont grandi en même temps que le développement d’Internet et du partage des données. Mais à une époque où les GAFAM (Google Amazon Facebook Apple Microsoft) collectent massivement des données personnelles, les données de santé, bien que source potentielle de nombreuses innovations, doivent être protégées.  Pour autant, la recherche ne peut se développer qu’en favorisant l’échange des savoirs et l’accès à des bases de données anonymisées. Avoir accès aux dossiers médicaux des patients dans certains cas permettrait un gain de temps considérable, un gain financier (ne pas refaire des analyses déjà faites par exemple) et une meilleure prise en charge du patient. C’est pourquoi une réflexion doit s’engager avec les acteurs de santé sur cette évolution qui nous concerne déjà tous les jours.

Pour une nouvelle organisation des soins

Parallèlement à ces mesures autour des besoins du patient, il faut répondre aux attentes des médecins et faire correspondre leur métier à sa réalité sur le terrain. Cette amélioration de l’organisation des soins passe par la reconnaissance de la participation des remplaçants dans notre système de santé, la création d’un véritable régime de prévoyance pour les jeunes médecins, la facilitation de leur installation et l’exercice mixte (libéral et en structure), et le développement de la diversification des modes de rémunération.

« Selon l’étude Remplact 3, 58% des remplaçants ayant un projet d’installation envisagent d’exercer en cabinet de groupe et 16% en maison de santé pluridisciplinaire. »

L’étude Remplact 3, menée par ReAGJIR au cours de l’été 2016, confirme l’importance des remplaçants pour le bon fonctionnement de notre système de santé : ils permettent d’assurer la continuité des soins durant les périodes d’absence des médecins installés et contribuent à la permanence des soins. Ils remplacent en moyenne 6,1 médecins installés. Les données de l’étude montrent que le remplacement n’est le plus souvent qu’une étape dans la vie professionnelle du jeune médecin qui permet de préparer son installation. C’est pourquoi il est important d’améliorer le statut des remplaçants en leur proposant par exemple de pouvoir signer la convention.

Le système de prévoyance actuellement proposé par la CARMF (Caisse autonome de retraite des médecins de France) a des failles qui concernent surtout les jeunes professionnels dans leur début d’activité : aucune couverture pour les remplaçants non thésés, un délai de carence de 90 jours pour les jeunes médecins, l’exclusion des pathologies antérieures des risques couverts, une pénalisation des bas revenus par le système forfaitaire de l’ASV (allocations supplémentaires de vieillesse), une protection maternité qui tarde à se mettre en œuvre, etc. Il faut mettre en place un système de prévoyance et de retraite solidaire pour tous les médecins afin que la médecine libérale redevienne attractive face à un désir croissant d’exercice salarié.

Contrairement aux idées reçues, une partie des jeunes médecins sont prêts à s’installer dans des zones rurales mais il faut pour cela faciliter leur installation. Cela peut se faire en proposant de nouveaux cadres d’exercice, la possibilité d’un exercice temporaire le temps de se familiariser avec le territoire. Rendre possible une installation rapide après les études paraît aussi évident, allant de pair avec la sécurisation des débuts d’exercice (rémunération et prévoyance) et la clarification des démarches à l’installation et aides disponibles.

Permettre la mobilité par des démarches administratives simplifiées serait également un plus pour une génération qui bouge plus que son aînée. Une fois sortis de l’internat, les jeunes généralistes sont en pleine interrogation sur leur choix d’exercice (libéral ou salarié, seul ou associé…). Le remplacement est la période qui permet d’affiner et de confirmer son projet d’installation. Selon l’étude Remplact 3, 58% des remplaçants ayant un projet d’installation envisagent d’exercer en cabinet de groupe et 16% en maison de santé pluridisciplinaire. Il existe autant d’installations différentes que de médecins. Elles sont avant tout histoires de rencontres humaines avec les patients, les autres professionnels et les acteurs locaux.  Une installation réussie est garante de pérennité pour le médecin et ses patients.

 

« Permettre la mobilité par des démarches administratives simplifiées serait également un plus pour une génération qui bouge plus que son aînée. »

Un médecin peut avoir une activité médicale rémunérée autre que celle liée à son activité principale : c’est l’exercice mixte, une pratique qui devrait être facilitée. A titre d’illustration, 32 % des répondants de l’étude Remplact 3 ont une activité médicale rémunérée autre que le remplacement en libéral : poste hospitalier de médecine générale, salariat dans une structure de soins primaires, activités dans des structures ambulatoires ou d’hébergement (PMI, crèche, Ehpad, EFS, Mas, Fam, maisons d’arrêt, etc.).  Les charges sociales de l’activité libérale ne permettent pas toujours de pérenniser ce type d’activité. Le choix d’un exercice mixte ajoute des contraintes organisationnelles et financières difficiles à concilier avec un début d’activité.

Pour une diversification des modes de rémunérations

Par ailleurs, force est de constater que le paiement à l’acte ne correspond plus à l’exercice du médecin généraliste de premier recours. Il conviendrait de développer la diversification des modes de rémunération. Si le paiement à l’acte reste majoritaire (87,7% de la rémunération du médecin généraliste en 2013) et si s’y ajoutent d’autres formes de rémunération (les Nouveaux Modes de Rémunération, la Rémunération sur Objectifs de Santé Publique, et différents forfaits), l’exercice médical a évolué en terme de prise en charge (patients polypathologiques, parcours de soin) et de type d’exercice (libéral, salariat, cabinet isolé, maison médicale, maison de santé, centre de santé, etc.).  La diversification des modes de rémunération est nécessaire pour faire correspondre à chacune de ces missions un ou des modes de rémunération adaptés et cohérents afin d’assurer une prise en charge de meilleure qualité pour le patient.

« Force est de constater que le paiement à l’acte ne correspond plus à l’exercice du médecin généraliste de premier recours. Il conviendrait de développer la diversification des modes de rémunération. »

Pour une véritable formation tout au long de la vie

Troisième volet à prendre en considération pour un meilleur système de santé : l’amélioration de la pratique professionnelle en développant la filière universitaire de médecine générale (Fumg) et en assurant la formation et la certification des médecins tout au long de leur carrière.

Une partie des Français ne le sait pas aujourd’hui : la filière universitaire de médecine générale a vu le jour en 2003 avec la mise en place d’un diplôme d’études spécialisées en médecine générale. Les jeunes médecins issus de cette filière ont conscience que leur profession est une spécialité comme une autre. Ce n’est qu’avec l’augmentation du nombre d’enseignants de médecine générale (maîtres de stage, chefs de cliniques, maîtres de conférence ou professeurs des universités) que cette filière pourra se faire connaître au sein des universités dès les premières années des études médicales. Deux autres leviers sont essentiels pour le développement de cette filière : la promotion de la médecine générale et l’accroissement du nombre de stages obligatoires en médecine générale lors de leur formation, seulement 6 mois sur 3 ans aujourd’hui.

« Une partie des Français ne le sait pas aujourd’hui : la filière universitaire de médecine générale a vu le jour en 2003 avec la mise en place d’un diplôme d’études spécialisées en médecine générale. »

Chaque médecin a l’obligation déontologique de continuer à se former et à se tenir à jour des avancées de la science dans son domaine de compétence. L’Ordre des médecins est garant de cette obligation déontologique et l’Agence nationale du développement professionnel continu assure l’organisation des formations pour toutes les professions de santé.  Nous pensons que cette obligation de formation devrait devenir légale (une sanction doit être définie en cas de manquement) et nous demandons une garantie de qualité des formations.
Avec ces mesures assez simples à mettre en place, et toujours en concertation avec les professionnels et acteurs de santé, le futur président de la République pourrait travailler à conserver notre système de santé et à assurer un meilleur un accès aux soins pour tous les Français.

ReAGJIR
Regroupement autonome des généralistes jeunes installés et remplaçants