Santé mentale : quels leviers pour l’offre et l’organisation des soins ?
Pour améliorer l’organisation des soins en santé mentale, il convient de restructurer l’offre selon la typologie des troubles mentaux, en distinguant ceux qui sont « fréquents » (anxieux et dépressifs) de ceux « sévères et persistants » (schizophrénie, états délirants chroniques…). Le traitement de ces derniers impose une synergie entre soins et accompagnement.
Les intervenants :
- Pierre MARTIN, Directeur des établissements de santé mentale du Grand Paris-Groupe MGEN
- Denis MATHIEU, Psychiatre, Directeur médical des établissements de santé mentale du Grand Paris-Groupe MGEN
- Marc-Olivier PADIS, Directeur des études de Terra Nova
- Christine PASSERIEUX, Chef du Pôle de psychiatrie au Centre Hospitalier de Versailles, Professeur de psychiatrie à l’UFR Simone Veil – Santé de l’Université de Versailles Saint-Quentin-en-Yvelines
Résumé
En France, la prise en charge en santé mentale est complexe, souvent trop cloisonnée, alors qu’interviennent de nombreux acteurs. Cette situation nuit à l’efficience de l’organisation des soins. Pour améliorer la prise en charge, il convient de distinguer les troubles mentaux « fréquents » et les troubles mentaux « sévères et persistants ».
La première catégorie recouvre les troubles anxieux et dépressifs et les abus de substances. Un modèle s’impose : celui des « soins collaboratifs » ou care management, dans une approche globale et proactive, incluant notamment dépistage et évaluation systématique des résultats. La catégorie des troubles mentaux sévères et persistants englobe des troubles schizophréniques et psychotiques, des états délirants chroniques, des troubles bipolaires, ainsi que certains troubles graves de la personnalité. Pour ces pathologies, le modèle préconisé est celui du « rétablissement », impliquant une synergie entre les soins et l’accompagnement, afin d’atteindre les objectifs d’amélioration de la qualité de vie des patients. Les soins sont proposés s’ils sont utiles à la personne pour la réalisation de son projet de vie (études, emploi, etc).
Complexité de l’offre en santé mentale en France
En France, l’offre de prise en charge en santé mentale est complexe, souvent cloisonnée, notamment à travers la nature des acteurs : publique, privée, libérale, sanitaire ou médico-sociale. Une telle organisation ne facilite pas le parcours de soins et d’accompagnement. Les difficultés de chaînage entre ces acteurs ont pour conséquence d’augmenter les ruptures de soins et d’accompagnement. L’offre peut cependant être appréhendée selon deux approches celle de la psychiatrie, qui se caractérise par des parcours de soins et d’accompagnement complexes pour les troubles « sévères » ; et celle de la santé mentale, correspondant à des troubles psychiques dits « légers » ou « modérés ».
Plusieurs réponses concourent à la prise en charge des patients : la médecine de premier recours, souvent limitée au seul médecin généraliste, et une offre spécialisée, elle-même segmentée en psychiatrie libérale ou publique, avec différentes modalités de prise en charge : à temps plein, à temps partiel et en ambulatoire.
En 2018, 340 000 patients ont été hospitalisés à temps complet dans 552 structures psychiatriques, dont 63% ont une activité exclusive de psychiatrie. Parmi eux, 82 000 ont été hospitalisés sans consentement. 131 patients ont été hospitalisés à temps partiel. Un peu plus de 2 millions de personnes ont reçu des soins ambulatoires, notamment au sein des centres médico-psychologiques (CMP).
En France, la psychiatrie publique est « sectorisée » selon un découpage géographique précisément délimité ; chaque secteur couvrant, en principe 70 000 adultes. Ce découpage territorial correspond aux soins psychiatriques hospitaliers et extrahospitaliers, avec consultations d’établissements publics généraux ou spécialisés publics et établissements du secteur privé à but non lucratif.
Par ailleurs, l’offre des établissements privés à but lucratif, en croissance depuis quelques années, est également présente, quoique limitée, avec des implantations très variables selon les régions. Les psychiatres libéraux en ville représentent l’autre composante de l’offre, en croissance sensible.
A cette offre sanitaire s’ajoute l’offre médico-sociale, très diverse, dans la mesure où les personnes avec handicap psychique sont accueillies dans presque toutes les catégories d’établissements ou services médico-sociaux. Dans cette offre complexe, souvent en silo, entre le premier recours et la prise en charge spécialisée, ainsi qu’entre le secteur public et le secteur privé, l’émergence de nouveaux services ou organisations susceptibles de fluidifier les parcours apparaissent donc comme une nécessité. Quels sont ces nouvelles initiatives à porter ?
La réponse aux besoins de santé mentale doit structurer l’organisation des soins
On estime que 40 à 60 % des personnes souffrant de troubles psychiatriques ne reçoivent aujourd’hui aucun soin. Leur espérance de vie est réduite de 12 à 20 ans. Ce constat effectué dans le monde entier a été confirmé et précisé en France par de récents travaux de l’IRDES. Les comorbidités avec les pathologies somatiques sont la règle plutôt que l’exception : deux-tiers des patients psychiatriques souffrent également d’une pathologie chronique, souvent sévère, cardiovasculaire, broncho-pulmonaire, diabétique. 30 % des patients qui souffrent d’une maladie chronique ont également un trouble psychiatrique. Pour penser l’organisation des soins, il faut donc se référer à des types de pathologies, ou à de grandes catégories de troubles. Sur la base de critères cliniques et surtout épidémiologiques, il convient de distinguer les troubles mentaux fréquents et les troubles mentaux sévères et persistants.
Les troubles mentaux fréquents recouvrent les troubles anxieux et dépressifs et les abus de substances. La comorbidité est extrêmement fréquente avec les pathologies somatiques. Ces troubles constituent jusqu’à 40% de la patientèle du médecin généraliste. 80 % des épisodes dépressifs majeurs sont pris en charge par le seul généraliste. Celui-ci a un rôle-clé dans l’accès aux soins : premier prescripteur de psychotropes, il initie entre 70 et 90 % des traitements antidépresseurs. Toutefois, la qualité des soins est très variable, du fait du manque de formation du médecin généraliste sur ce champ, ainsi que des contraintes de sa pratique.
La coordination entre la médecine générale et la psychiatrie n’est pas bonne. Une étude a montré que le taux d’« adressage » d’un généraliste à un psychiatre compte parmi les plus faibles d’Europe (Viviane Kovess, 2004). Outre les facteurs culturels, les causes de cette situation relèvent pour partie de l’organisation des soins. Les recommandations de bonnes pratiques accordent une place importante aux psychothérapies structurées, dont l’absence de remboursement limite l’accès.
La relation médecin généraliste/psychiatre doit, dans certaines situations, intégrer la nécessité d’une évaluation psychiatrique. A défaut, il y a un risque de chronicisation des pathologies.
Un modèle s’impose : celui des soins collaboratifs ou care management, dans une approche globale et proactive, incluant notamment dépistage et évaluation systématique des résultats.
Une autre possibilité d’intégration des pratiques consiste dans la promotion de l’exercice partagé au sein des maisons de santé pluridisciplinaires, avec la présence d’un psychiatre. L’objectif ultime serait une approche systémique globale, qui consisterait à proposer des soins psychiatriques au sein même de la prise en charge de premier recours, en intégrant dans l’équipe pluriprofessionnelle de la maison de santé un professionnel en santé mentale, supervisé à distance par un psychiatre, à l’instar du care manager dans les pays anglo-saxons. Une telle fonction n’existe pas aujourd’hui en France ; elle pourrait être confiée à un infirmier de coordination psychiatrique ayant une formation en santé mentale.
Les troubles mentaux sévères et persistants. Il s’agit des troubles schizophréniques et psychotiques, des états délirants chroniques, des troubles bipolaires, ainsi que de certains troubles graves de la personnalité et de certaines dépressions très chroniques et très sévères, ou de certains troubles anxieux sévères. La prévalence de ces troubles sur la vie entière est beaucoup moins importante, de l’ordre de 5% en population générale. Ces troubles sont moins fréquents, mais la charge en soins est très importante, en particulier en hospitalisation. Les personnes atteintes sont essentiellement suivies dans le secteur public, à plus de 80 %, et c’est pour elles qu’a été pensée l’organisation des soins en psychiatrie de secteur.. Cette organisation a pour but d’offrir un lieu de référence et de prise en charge pour les patients demandant une prise en charge soutenue. Elle constitue toutefois une réponse insuffisante, caractérisée par un manque d’efficience, ainsi qu’une réelle perte de chance pour les patients victimes de troubles chroniques et récidivants. Aujourd’hui, ce sont des personnes qu’il est difficile de guérir, au sens de l’éradication des symptômes et de la rémission fonctionnelle totale.
Dans ce contexte, il conviendrait d’opérer un virage ambulatoire du suivi intensif, avec les moyens nécessaires pour permettre le maintien en autonomie, accompagné d’une attention particulière au respect des droits et du principe d’auto-détermination des patients ; on orienterait ainsi le système de santé vers les principes du modèle du « rétablissement ». Ce modèle correspond à un changement de paradigme qui implique une synergie entre les soins et l’accompagnement, afin d’atteindre les objectifs d’amélioration de la qualité de vie des patients.
La mise en œuvre des soins correspondrait à une réponse globale à tous leurs besoins de santé. Dans un tel modèle, on ne proposerait des soins que lorsqu’ils sont légitimes ou pensés comme utiles par la personne pour la réalisation de son projet de vie (études ou emploi par exemple). Cette organisation complexe et difficile à mettre en œuvre correspond à l’un des objectifs des projets territoriaux de santé mentale : permettre la coordination de tous les acteurs d’un espace donné pour répondre à l’ensemble des besoins.
La mise en place des Projets territoriaux de santé mentale (PTSM) est récente, mais produit déjà des avancées en termes de coopération
Cette approche de la prise en charge en santé mentale montre bien la pertinence du concept de soins collaboratifs préconisé par Angèle Malâtre-Lansac (Institut Montaigne) et concrètement déployé au sein du Pôle de psychiatrie du Centre hospitalier de Versailles par le Professeur Christine Passerieux, ainsi qu’à travers la structuration, par la MGEN et la FEHAP, des PTSM d’Ile de France.
Toutefois, les parcours de soins doivent être différenciés : si les soins collaboratifs trouvent toute leur pertinence pour les pathologies légères et modérées, comme les troubles anxieux et dépressifs, les soins en psychiatrie de secteur restent à privilégier pour les troubles sévères, tels que la schizophrénie.
Peut-on envisager la possibilité d’une contrainte dans l’exercice d’une démarche collaborative ?
Il est avéré qu’une part importante des placements se réalisent sans le consentement du patient. C’est donc en amont, par l’éducation à la santé mentale à l’école et, plus largement, que l’on peut éviter l’aggravation des troubles et, en aval, par un accompagnement à la sortie de l’hospitalisation, que l’on pourra réduire ce phénomène. Cette stratégie est appliquée avec succès dans certains pays étrangers. Au demeurant, les thérapeutes sont peu prescripteurs d’hospitalisation sans consentement.
Un point d’entrée dans le système de prise en charge qui pourrait être amélioré en favorisant notamment l’accès aux psychologues
Moment crucial, l’entrée dans le dispositif de soins s’effectue trop souvent par les urgences, alors que cela n’est pas la solution. Par ailleurs, les centres médico-psychologiques (CMP) sont engorgés faute de moyens, alors que le recours au médecin généraliste pourrait constituer une solution.
Les psychologues pourraient en partie porter cette mission. C’est pourquoi, il convient de favoriser l’accès aux psychothérapies, en veillant à la qualité de l’intervention, la formation de ces professionnels étant aujourd’hui très hétérogène. Une plus grande lisibilité est nécessaire dans ce domaine, et les liens entre l’hôpital et l’Université de psychologie restent à construire.
Une implication de l’environnement du patient pour une prise en charge globale
Avec le logement et le travail, le rôle des familles est déterminant. Un travail en inclusion est nécessaire afin d’éviter toute rupture de liens, notamment avec les parents. Rendre les familles compétentes est un enjeu de premier ordre, par l’information sur l’impact de la maladie dans la vie des patients. L’adhésion à une forme d’éducation thérapeutique crée les conditions d’un rôle positif de l’environnement familial (cf. groupe « Profamille » à destination des aidants de patients atteints de schizophrénie).
Le Projet Territorial de Santé Mentale et l’offre de la MGEN-Groupe VYV en Ile-de-France
La loi de modernisation du système de santé du 26 janvier 2016 a introduit un nouveau dispositif de déclinaison de la politique de santé mentale, le Projet Territorial de Santé Mentale (PTSM). Ce dispositif, qui associe l’ensemble des acteurs d’un territoire concerné par la santé mentale, a comme objectif de favoriser la prise en charge sanitaire, sociale et médico-sociale de la personne, dans son milieu de vie ordinaire, de structurer la coordination de l’offre sanitaire et d’accompagnement social et médico-social, ainsi que de déterminer le cadre de la coordination de second niveau.
Le PTSM associe les représentants des usagers, les professionnels et les établissements de santé, les établissements et les services sociaux et médico-sociaux, les organismes locaux d’assurance maladie et les services et les établissements publics de l’Etat concernés, les collectivités territoriales, ainsi que les conseils locaux de santé (CLS) et les conseils locaux de santé mentale (CLSM).
En Ile de France, dans le droit fil des orientations stratégiques nationales et régionales (« Ma santé 2022 » et le PRS Ile de France validé en 2018), l’ARS a validé, en décembre 2020, le principe d’un PTSM par département. S’agissant du PTSM des Hauts-de-Seine, une Communauté psychiatrique de territoire (CPT) est en cours d’élaboration, avec un travail commun et partagé entre tous les acteurs. A ce stade, ce PTSM a déjà réalisé plusieurs actions, notamment la relocalisation progressive de l’offre sur le département, à l’instar des secteurs de Neuilly-sur-Seine et de Courbevoie, ainsi que le déploiement de centres de proximité avec la mise en œuvre d’un centre support et d’un Hôpital de jour en gérontopsychiatrie intersectoriel, pour lequel la MGEN se positionne.
Deux exemples d’initiatives et de réflexions portées par la MGEN traduisent son engagement au sein du PTSM des Hauts de Seine :
La création de la plateforme à destination des personnes présentant des pathologies spécifiques (patients « borderline », ou présentant des troubles psychiques en lien avec le travail).
Cette plateforme, en lien avec le médecin du travail ou la DRH, propose des diagnostics, de l’orientation et des prises en charge, le cas échéant à distance, pour des situations définies. Un infirmier en pratique avancée (IPA) réceptionne la demande sur la plateforme, complète les informations avec passation éventuelles de tests. Lors d’une revue de dossiers, l’IPA expose la situation, et sous la supervision du psychiatre référent, une prise en charge est proposée. Cette proposition associe, selon les cas, des soins via la plateforme, ou en présence sur un site partenaire ou un site extérieur. Une évaluation est faite en fin de prise en charge. Tout au long du processus, l’IPA et le psychiatre référent font des retours aux RH ou à la médecine du travail, en accord avec la personne. La plateforme permet ces échanges, tous les intervenants y inscrivent leurs évaluations et actions.
Le projet d’une ambulance de psychiatrie
Partant du constat que les soins préhospitaliers constituent une difficulté importante pour les acteurs des soins de santé mentale et débouchent souvent sur une hospitalisation qui pourrait être évitée, la MGEN examine la possibilité de création d’une ambulance de psychiatrie composée de deux infirmiers et d’un chauffeur. Cette équipe, sous la supervision à distance d’un psychiatre coordinateur, évaluerait la situation du patient, afin de l’orienter de manière pertinente vers un service adapté du secteur. Ce dispositif permettrait de mieux accompagner la prise en charge par l’équipe de l’ambulance. Le partage des dossiers, par le système d’information « Ter-esanté », sur le territoire couvert par l’ambulance permettrait également de mieux connaître le parcours du patient pris en charge.
La régulation pourrait être définie soit par un Centre de régulation spécifique, ou bien en lien avec le SAMU.
De février à juin 2021, le LAB de la Mutualité Française a consacré un important travail à la question de la santé mentale. Rencontrant l’actualité sur ce sujet, ses travaux ont montré les difficultés d’accès aux soins psychiatriques et la situation contrastée de la prise en charge.
La synthèse de ces workshops, comportant un éditorial de Séverine Salgado, Directrice générale de la FNMF, est aujourd’hui disponible.