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Santé : les leviers d’actions d’un reste à charge zéro

Quentin Demanet 20 décembre 2017

La Fondation Jean Jaurès propose des solutions opérationnelles pour mettre en place un reste à charge zéro pour les assurés. Parmi celles-ci : une prise en charge centrée sur des parcours définis, un investissement sur les plus jeunes générations, une redéfinition du panier de soins, une prise en charge par parcours orientés.

L’assurance maladie paye la plupart des dépenses de santé. La part des dépenses couvertes par l’assurance maladie a connu un pic à 80% en 1980 et s’établit autour des 75% depuis. De l’autre côté, la part financée par les organismes complémentaires d’assurance maladie (Ocam) et les ménages a diminué.

Sur les quinze dernières années, la prise en charge par les Ocam s’est accrue (14% environ de la dépense) alors que le reste à charge des ménages fluctue ces derniers temps autour de 10%. Les ménages continuent donc à payer directement pour leur santé.

Le reste à charge aujourd’hui

Le reste à charge hospitalier est évalué à 5% tandis que la couverture par l’assurance maladie des soins courants tourne autour de 35%. Parler de reste à charge (hors prise en charge des Ocam) invite donc à réfléchir à la prise en charge du coût des soins allant d’un curseur entre 0 et 65% du montant total. Cependant, depuis plusieurs années, la part de la Sécurité sociale du coût global des soins est stable aux alentours de 75%, celle des mutuelles est en progression (14%) et le reste à charge baisse de manière mesurée, dans une approche macroéconomique.

Deux éléments doivent cependant être gardés à l’esprit. D’une part, même si un individu adhérent à un Ocam dispose d’un reste à charge nul, il paye en toute hypothèse une cotisation adhérent qui constitue alors une dépense personnelle même si mutualisée. D’autre part, le reste à charge ne peut se comprendre que sur un périmètre défini et donc interroge, à terme, le panier de soins pris en charge.

S’interroger sur un reste à charge nul revient à questionner les prises en charge à 100% par la Sécurité sociale et donc ramène à la question du bouclier sanitaire, c’est-à-dire du montant à partir duquel tout est pris en charge sans « out of paiement » de la part de l’usager (dans ce cas fixé à 0 euro). Or, cette question du bouclier sanitaire et ses critiques sont déjà forts connues, et conduisent systématiquement à la question, d’une part, de la cible souhaitée et, d’autre part, à celle du montant à identifier.

Remboursement à 100% : l’exemple des affections de longue durée (ALD)

Etudions le seul exemple de remboursement actuel de pathologies à 100% : les affections de longue durée (ALD). Définies selon une liste établie par l’assurance maladie, la prise en charge des pathologies y est assurée à 100%. On pourrait donc penser logiquement que les patients traités pour des ALD n’ont aucun frais, en accord avec le principe même de la définition de cette liste.

Or, au contraire, il apparait que les personnes en ALD sont aussi celles qui ont le plus de reste à charge. En effet, toutes les affections qui touchent ces personnes ne sont pas liées à la maladie identifiée alors même qu’elles cumulent tragiquement les pathologies.

Par ailleurs, le classement et déclassement de certaines maladies dans ces prises en charge posent des effets de seuils particulièrement néfastes.

Surtout, le financement même de ces ALD pose actuellement la question de la pérennité dans le temps de ce mode de prise en charge : la grande partie de l’augmentation des dépenses de santé est due à ces ALD concentrant les prises en charge de l’assurance maladie sur des maladies lourdes et longues.

Il apparait que les personnes en ALD sont aussi celles qui ont le plus de reste à charge.

On atteint alors rapidement la question du financement d’un reste à charge nul, ce qui conduit systématiquement à s’interroger sur la définition d’un panier de soins. Le panier de soins désigne l’ensemble des prestations qui seraient pris en charge totalement par la Sécurité sociale de celles qui ne le seraient que partiellement ou pas du tout. Face à cette dégressivité de la part Sécurité sociale pourrait s’établir parallèlement et, en lien, une montée en puissance de la prise en charge des Ocam. Cette définition du panier de soins pose donc légitimement la question de l’identification des soins remboursés, de ceux moins remboursés ou non-remboursés.

Comment définir le panier de soins ?

Définir le panier de soins implique de choisir ce qui doit être remboursé… ou pas. Une des premières solutions serait de corréler ces prises en charge à des comportements vertueux en insistant ainsi sur l’importance de la prévention et sur la responsabilité des citoyens. Or, les actions de prévention profitent essentiellement aux personnes avec les revenus les plus aisés. Cela va à rebours d’une lutte contre les inégalités sociales de santé puisqu’il existe un gradient de l’état de santé selon les catégories sociales et les revenus. Il est donc illusoire de penser à une action efficace de ce type de dispositif qui, par ailleurs, serait socialement une ligne rouge à ne pas franchir, sauf à favoriser la discrimination.

Une seconde solution pourrait être de ne rembourser que les prises en charge à partir d’un certain montant qui serait corrélé au niveau de revenu des personnes. Outre l’aspect d’effet de seuil de la fixation de ce revenu, ce type de dispositif défavoriserait surtout la mise en œuvre de petites dépenses et notamment de celles de prévention qui ne seraient « pas rentables » car non remboursées par la Sécurité sociale. Nous pouvons notamment l »illustrer avec la prise en charge du dépistage du cancer du col de l »utérus qui selon ce dispositif ne serait pas remboursé tandis que la prise en charge de cette pathologie le serait.

Propositions pour un reste à charge zéro

Pour dépasser ces questionnements, plusieurs pistes peuvent être identifiées qui impliquent légitimement un positionnement des pouvoirs publics :

1)  Une prise en charge centrée sur des parcours définis

– La définition de parcours de soins de base définis pris en charge à 100% pour toute la population. Ces parcours pourraient inclure par exemple une consultation généraliste par an ainsi qu’un certain nombre de consultations spécialistes régulières (régulières auprès de spécialistes). Ces parcours permettraient un meilleur dépistage et une plus grande prévention avec des effets économiques conséquents à terme.

– La difficulté principale se concentre sur le financement de cet investissement et l’effet d’aubaine de ces parcours (pour les personnes réalisant déjà ces consultations).

– Le financement pourrait être envisagé par une participation des Ocam à la part des ALD, ce qui serait incitatif à la bonne mise en œuvre des actions de prévention et de dépistage également par ces organismes.

2)  Une prise en charge centrée sur les générations avec un investissement sur les plus jeunes

Ce sont les plus jeunes, en effet, qui concentrent le plus d’inégalités (les inégalités sociales se transforment en inégalités sociales de santé dès l’enfance) et sur lesquels l’investissement est le plus rentable. Ce dispositif pourrait consister sur/en la prise en charge totale des plus jeunes générations et donnerait un sens à la lutte contre les inégalités de santé.

– La difficulté principale est également le coût de ce dispositif qui serait très important et qui impliquerait un véritable choix de société générationnel. Des effets d’aubaine et de seuils sont également présents.

– Les évaluations économiques montrent qu’une diminution de 5% des dépenses d’ALD permettraient de financer ce type de dispositif ; prise en charge financière qui pourrait être déléguée aux Ocam sous réserve d’une cotisation dès l’enfance des populations (7% de la population n’ayant pas aujourd’hui d’Ocam) favorisant ainsi la bonne utilisation du dispositif pour les jeunes générations.

3) Une redéfinition de trois paniers de soins

– Un panier de soins de base pris en charge à 100% par l’assurance maladie, un panier de soins mixtes (assurance maladie + Ocam) et un panier de soins non-remboursés et libres. Choix politique et sociétal, la définition du panier de soins pourrait être validée par l’Assemblée nationale.

– La soutenabilité de ce dispositif réside dans la bonne définition médico-économique de ces paniers et sous réserve d’une adhésion totale de la population aux Ocam.

4) Une prise en charge par parcours orientés

– Sur le modèle du National Healthcare System anglais, dont les résultats en termes de santé publique et de maitrise des coûts sont particulièrement attirants. Il permettrait une prise en charge élargie de la population sous réserve d’une orientation des lieux et moyens de prise en charge. C’est actuellement pour partie ce qui est réalisé par les Ocam à travers les réseaux mutualistes ou assurantiels, et en œuvre plus précisément pour l’optique par exemple.

– Plusieurs limites majeures existent cependant autour de la question du libre choix d’installation des praticiens et de choix des patients. Pour être viable, ce dispositif implique un « gatekeeper » définissant les parcours qui irait à l’encontre de la Charte de 1928 concernant la libre installation des praticiens. Ce système implique aussi l’assurance d’une couverture totale de la population permettant de lutter contre la désertification médicale et donc une légitimité par un vote à l’Assemblée nationale.

Erwann Paul