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Reste à charge zéro et soins efficients : compatible ou pas ?

Fondation Jean Jaurès 21 février 2018

Comment concilier un reste à charge zéro avec des soins efficaces et de qualité ? La spécificité du système français réside dans la qualité des prestations fournies. Instaurer un reste à charge zéro impliquerait-il un risque de diminution de la qualité des soins pour le patient ? C’est à toutes ces questions que la Fondation Jean Jaurès apporte ici son éclairage.

Si instaurer un reste à charge zéro sur le dentaire, l’optique et les prothèses auditives, peut paraitre un investissement intéressant afin de faire bénéficier plus de citoyens à des soins courants, cela va à l’encontre d’un mode de fonctionnement établi. Plus le co-paiement d’un service ou d’un bien est faible, plus l’acceptation pour ce bien ou service de faible qualité est élevée. La présence d’un co-paiement est ainsi considérée comme une condition indispensable pour rendre l’assuré sensible à la valeur du bien ou du service en question.

Instaurer un reste à charge zéro sur ces prises en charge implique donc un risque pour le patient (considéré comme consommateur dans une acception économique) quant à la qualité des soins courants prodigués puisque ce dernier aurait tendance à accepter plus aisément une baisse qualitative de la prestation. Or, la spécificité du système français, bien que coûteux et inégalitaire pour partie, réside bien dans la qualité des prestations fournies. Il existe donc ici un risque inhérent à la baisse du reste à charge.

Il appartient aux pouvoirs publics de circonscrire ce dernier de veiller à un maintien, et mieux, une amélioration continue de la qualité des soins. La question se pose ainsi de savoir si le Rac zéro peut aller de pair avec l’efficience ? De quelle efficience nous parlons ? Et sous quelles conditions la réaliser ?

L’efficience rattachée au reste à charge zéro

Dans le système de santé, l’efficience désigne avant tout un rapport d’optimalité de la production de soins, aussi bien au sens de l’obtention maximale de résultats pour un montant donné de ressources qu’au sens d’une minimisation des moyens engagés pour un niveau donné de soins. Obtenir de fait une prise en charge de qualité médiocre pour un coût zéro serait, sous ce sens, tout autant efficient qu’une prise en charge de très bonne qualité pour un coût très important. L’efficience ne décrit ainsi rien, ni sur le niveau optimal des soins délivrés, ni sur le niveau optimal de la dépense. Qu’entend-on alors derrière le sens d’efficience rattaché au terme de Rac ?

Pour s’approcher d’une réponse, il faut revenir au sens même d’efficience tout autant qu’à la philosophie originelle de mise en place d’un Rac zéro. Le terme efficience est la contraction des termes efficacité et qualité. Dans notre exemple, il s’agit donc d’assurer une qualité de prise en charge importante, jugée comme socialement acceptable par l’ensemble (représentation nationale), au coût le plus approprié possible, c’est-à-dire celui qui permettra de fournir l’optimum de qualité pour le minimum de coût.

La mise en place d’un Rac zéro vise de son côté à fournir à plus d’individus une prise en charge sur ces trois secteurs avec l’idée que cette dépense aura un impact positif sur leur niveau de santé. En ce sens, le Rac le plus efficient vise alors un investissement optimisé et donc un impact de la dépense la plus forte sur le niveau de santé des individus qui seraient amenés à en profiter. Un exemple peut être pris à travers la notion de prévention.

A travers un Rac zéro, il peut être attendu une plus grande prévention de la part des individus à leur santé sur ces trois secteurs, prévention dont les résultats économiques dépassent très largement la dépense engagée (ratio de 1€ pour 10€ économisé dans le domaine de la santé). Ouvrir ces trois secteurs à un reste à charge zéro est ainsi efficient si l’impact sur le niveau de la santé est important, ce qui est démontré aujourd’hui par l’impact négatif de la sous-consommation de soins.

Les lunettes et le dentaire dont le Rac zéro pourraient être mis en œuvre pour le public jeune tandis que les prothèses auditives pourraient n’être prises en charge sans coût que pour un public plus âgé

Un second élément de réponse repose sur la spécificité du domaine de la santé. Individuellement, les soins non effectués au moment adéquat entrainent des soins plus lourds et plus chers pour l’ensemble de la collectivité. Pour améliorer l’efficience du système, il convient donc d’éviter les retards de prise en charge. Pour cela, il faut réduire la sous-consommation de soins, schématiquement déterminée par deux leviers : les facteurs économiques d’une part et socio-culturels d’autre part. Si la seconde thématique ramène à la question de la prévention et de la réception socialement déterminée de cette dernière, la première s’inscrit pour sa part dans le cadre d’une réduction du reste à charge.

Favoriser un reste à charge minimisé ou nul pour certaines catégories de population, en ce sens, améliorerait l’efficience du système si et seulement si, la qualité des prestations assurées est également au rendez-vous. Parler d’efficience du reste à charge ramène alors à la question des garde-fous installés pour contrebalancer/préserver de la tendance naturelle à la diminution de la qualité (soit pour en diminuer le coût du côté de l’offreur et donc le profit, soit l’acceptation plus aisément réalisable du côté du consommateur).

Afin de disposer de garde-fous et ne pas ouvrir de guichet ouvert, ce reste à charge minimisé ou annulé doit alors s’intégrer à notre sens dans la notion de parcours de soins prédéterminé. Cette prédétermination ne peut s’inscrire que pour les publics les plus démunis face aux coûts de santé et en même temps ceux sur lesquels l’impact de la disparition du coût est la plus forte. Une différenciation doit alors être établie entre les lunettes et le dentaire dont le Rac zéro pourraient être mis en œuvre pour le public jeune tandis que les prothèses auditives pourraient n’être prises en charge sans coût que pour un public plus âgé.

Inévitablement se pose également la question du financement de cet investissement tout en maintenant une qualité importante. Une des solutions pourrait être imaginée à travers les réseaux de santé mais il s’agirait, à notre sens, en l’absence de barrières préalablement fixées d’une  erreur.

En effet, au-delà d’entrainer une médecine à plusieurs vitesses et de ne pas résoudre la question des inégalités sociales de santé, le réseau par définition emporte au moins deux conséquences négatives. En déstructurant la relation médecin-patient fondée sur la liberté (choix, prescriptions, installation) et la responsabilité professionnelle, il pénalise le patient qui exercerait sa liberté de choix. Tandis que de l’autre côté, il déresponsabilise de la qualité de son acte le professionnel de santé conventionné qui doit d’abord répondre au cahier des charges du réseau dont un des critères peut être le prix avant de répondre à l’intérêt qualitatif pour son patient.

Pour autant l’absence de toute forme de coordination ne permet pas de réduire les coûts et il est nécessaire de disposer d’organisations stabilisées et récurrentes. Il apparait alors pour nous qu’une manière de contourner cette apparente contradiction repose sur la possibilité de choisir entre différentes organisation ou in fine de permettre aux patients de faire leur choix entre différents réseaux ouverts, certifiés et validés par l’assurance maladie obligatoire et non par les complémentaires.

Quentin Demanet et Erwann Paul