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Reste à charge sélectif : justice sociale et économie dans la balance

Terra Nova 22 janvier 2018

Si reste à charge zéro (Rac 0) il doit y avoir, faut-il le réserver à certaines catégories de population ? Ou bien faut-il qu’il soit universel ? On peut raisonner sur ce sujet en termes de justice sociale ou en termes plus économiques.

Le reste à charge zéro (Rac 0) doit-il être universel ou réservé à certaines populations ? Doit-il répondre à une justice sociale ? Dans ce cas, on a le choix entre deux options : l’égalité (option universaliste) et l’équité (option sélective où, par hypothèse, on réserverait le Rac 0 à ceux qui en ont le plus besoin).

Il faut observer que, parmi les différences entre ces deux options, il en est une qui ne relève ni de la justice sociale, ni de l’économie, mais plutôt de la politique : le degré d’acceptabilité de chaque système.

Le reste à charge zéro pour tous est-il juste ?

Un système égalitaire (option universaliste) a plus de chance d’être largement accepté. Pour au moins deux raisons : la première est qu’il est beaucoup plus lisible et simple à comprendre ; la deuxième, qu’il offre une contrepartie potentielle à tous les contributeurs, y compris ceux qui en ont le moins besoin et qui, du même coup, seront plus enclins à y consentir. En termes d’acceptation sociale et de consentement, le Rac 0 universel est donc certainement plus satisfaisant.

Est-il aussi juste, en revanche ? Admettons qu’un Rac 0 sélectif soit réservé aux populations les plus démunies. Si l’on mesure la justice au sort réservé aux plus démunis, les deux solutions sont équivalentes, car dans les deux cas le Rac serait bien égal à zéro pour ces catégories.

Si l’on pense en revanche que la justice doit s’efforcer d’être coûteuse aux plus aisés, alors la solution du Rac 0 sélectif est meilleure.

Pour notre part, nous ne voyons pas d’avantage particulier à être plus dur avec les plus aisés si cela ne se traduit pas par un gain pour les plus démunis. Il n’y a aucune utilité sociale ni aucune satisfaction morale à attendre d’une conception de la justice inspirée par le ressentiment à l’égard des plus aisés. En théorie donc, et si l’on s’accorde sur ces bases, le Rac 0 universel apparaît préférable.

Le Rac 0 universel consisterait à reporter sur l’assurance maladie et les organismes complémentaires une charge de 16 milliards d’euros (chiffre de 2015, soit 8,4% de la CSBM).

Le poids économique du reste à charge sélectif

Mais ce raisonnement fait jusqu’ici l’impasse sur les réalités économiques. Il serait juste dans un monde de ressources abondantes et potentiellement infinies. Il ne l’est pas nécessairement dans un monde de ressources rares et finies.

Dans le monde réel, un Rac 0 universel risque de se heurter aux limites du possible. Sous une hypothèse de croissance lente de l’activité économique (disons une moyenne décennale autour de 1,3%/1,4% (1 )), de croissance plus soutenue des besoins de santé (la consommation des soins et biens médicaux ou CSBM a connu une croissance de 2,7% en 2014 et de 1,8% en 2015), de système de financement constant et de structure d’offre inchangée, le Rac 0 universel consisterait à reporter sur l’assurance maladie et les organismes complémentaires une charge de 16 milliards d’euros (chiffre de 2015, soit 8,4% de la CSBM).

Un report de charge qui risque de se traduire, en amont, par une augmentation des contributions des assurés, que ce soit leurs prélèvements obligatoires (CSG par exemple) ou leurs coûts de mutuelle, surtout dans un contexte de consolidation budgétaire. Or, cette augmentation risque d’être, elle, assez inégalitaire dans ses effets, notamment du fait que la CSG n’est pas un impôt progressif, et du fait d’une assez grande diversité de situation contractuelle avec les organismes complémentaires.

Au final, pour obtenir un dispositif parfaitement égalitaire, on solliciterait un système de financement inégalitaire et on accentuerait même son caractère inégalitaire en demandant aux plus modestes un effort plus soutenu, et ce notamment pour financer une partie des frais de santé des plus aisés. En termes de justice sociale, le solde de l’opération risque donc d’être négatif.

Si l’on veut combiner justice et efficacité économique, il paraît donc préférable d’articuler deux politiques complémentaires :

1) s’efforcer de discipliner l’offre (notamment par un surcroît de concurrence) de manière à en faire baisser les coûts sans en amoindrir la qualité (dépassements d’honoraires, etc.) et à endiguer les effets pervers de la solvabilisation de la demande par la socialisation des risques,

2) envisager un Rac 0 sélectif en l’associant à des critères de revenu ou en le fondant dans un « bouclier sanitaire » lui-même organisé sur des critères de revenu.

Un bouclier sanitaire pour protéger les assurés

L’instauration d’un bouclier sanitaire aurait cela de satisfaisant qu’il se fonde sur le taux d’effort des usagers du système de santé. Autrement dit, une fois que les dépenses de santé atteignent un niveau plafond, apprécié en proportion des revenus individuels ou du ménage, toute dépense supplémentaire aurait vocation à être prise en charge par l’intervention du seul régime obligatoire.

Une telle réforme aurait plusieurs avantages :

Elle permettrait de lutter contre les difficultés liées au système des affections de longue durée (ALD)
– D’ici 2025, 20% des assurés potentiellement bénéficiaires du dispositif, ce qui pose indéniablement la question de sa soutenabilité mais aussi de sa légitimité ;
– Pourtant, rien ne dit que les pathologies ciblées soient les seules devant bénéficier d’une prise en charge à 100% (actualisation peu dynamique de la liste ALD). D’autant que l’intégration dans le dispositif dépend fortement du prescripteur, avec de larges marges de manœuvre laissées dans l’appréciation de ce qui en relève et de ce qui n’en relève pas ;
– De plus, les bénéficiaires ALD continuent d’être confrontés à un Rac double par rapport à ceux qui n’en bénéficient pas (750 € vs 400 € en moyenne par personne et par an).

Elle serait possible à coût constant, tout en en actualisant le principe « à chacun selon ses besoins ».

Le reste à charge sélectif invite à repenser le système de santé

Mais s’engager dans la mise en œuvre d’un bouclier sanitaire ne serait pas sans difficulté :
– D’abord, parce qu’elle obligerait à une refonte globale du financement de la santé et ainsi à poser la question de ce qui doit ou pas être pris en charge comme actes et prestations.
– Ensuite, parce qu’elle ne règlerait pas la question de l’offre, qui pourrait toujours adapter ses tarifs au fil de l’amélioration des remboursements. Parallèlement, elle poserait la question de la demande, en particulier de la pertinence du recours aux soins par les individus. Sans poser ces deux questions, c’est l’acceptabilité du système tout entier qui pourrait être remise en cause.
– Enfin, parce qu’il n’est pas sûr qu’elle soit jugée comme une réforme légitime, étant donné que les ménages français ont déjà les Rac les plus faibles de l’Organisation de coopération et de développement économiques (OCDE).

[1] En moyenne décennale, la croissance du PIB a été de 1,4% dans les années 2000.

Terra Nova