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Reste à charge (Rac) comportemental : la synthèse du Lab

Le Lab 16 janvier 2018

Faut-il conditionner le niveau du remboursement des frais de santé en fonction du comportement des usagers ? Cette idée déjà à l’œuvre dans certains pays appelle à des réserves et des mises en garde, comme en témoigne ici la synthèse du Lab. Le Lab est un espace de discussion expert et transpartisan où sont explorées des thématiques discutées en France ou à l’étranger, en matière de santé et de protection sociale. Ni les diagnostics présentés, ni les options proposées n’engagent la Mutualité Française ou le secteur mutualiste.

Reste à charge comportemental : une idée déjà à l’œuvre

Au cœur du débat : l’idée de conditionner le niveau du remboursement des frais de santé en fonction du comportement des usagers. Il s’agirait, selon les défenseurs de telles mesures, d’appuyer la politique de prévention, levier important pour maîtriser les dépenses de santé, amoindrir les problématiques actuelles de santé publique et rétablir une certaine égalité des chances.

Certains s’y sont déjà aventurés

En Allemagne, la prise en charge de certains soins dentaires est conditionnée au suivi d’une consultation annuelle de prévention.

En France, le programme Vitality de l’assureur Generali récompense les assurés qui ont une bonne hygiène de vie, au moyen de bons de réductions dans des enseignes commerciales. Cela va encore plus loin en Afrique du Sud où l’assureur Discovery propose un large éventail de gratifications selon le nombre de « points vitalité » accumulés : baisse des cotisations, places de cinéma, rabais sur certains articles diététiques vendus chez des distributeurs agréés, billets d’avion à prix cassés, etc.

Mais jusqu’où est-on prêts à aller ? Que penser du contrôle, comme en Hongrie, du régime des diabétiques qui peuvent voir leurs médicaments déremboursés si leurs prélèvements sanguins trimestriels attestent d’entorses caloriques significatives ? Que penser du fait de conditionner une opération chirurgicale pour les patients fumeurs à l’arrêt du tabac, comme il en était question en Angleterre ? De proposer de moduler les primes d’assurance en fonction de l’hygiène de vie des clients ? De normer entièrement la vie d’un individu en fonction des risques de développer telle pathologie, que révèle son génome ?

Un débat qui peut se justifier MAIS …

 Pertinence du débat

a) La santé : un produit de consommation comme les autres ? A travers un tel débat, le reste à charge (Rac) serait repositionné dans sa fonction initiale, à savoir la lutte contre le consumérisme médical (comme c’est le cas du ticket modérateur créé dès 1945). Comme l’a rappelé un participant, « ce qui est important n’est pas le progrès (technologique) en lui-même, mais la façon de consommer ce progrès ».

b) Le Rac comportemental serait facteur d’une responsabilisation des patients dans le domaine de la santé, qui est « souvent perçue comme une masse économique non représentative que supporte la collectivité », comme le relève un participant. La recherche et la mise en œuvre d’un bon comportement de santé sont vues dans l’intérêt des usagers. Le Rac comportemental pourrait ainsi permettre de traiter le problème de la « non-observance », autrement dit le fait pour un malade de ne pas suivre sa prescription médicale — qui concernerait plus de la moitié des patients, en particulier ceux soumis à des traitements occasionnant des effets secondaires sévères.

c) De fait, dans un contexte économique en tension, le Rac comportemental contribuerait à une meilleure efficience des dépenses de santé, en favorisant des actes plus pertinents. Cette tension constitue un argument fort chez certains citoyens à la recherche de solutions pour assurer la soutenabilité du système et faire que les gains de productivité en santé puissent continuer de bénéficier à tous. De plus en plus seraient ainsi prêts à accepter une forme de « paternalisme libéral » pour y parvenir. En effet, comment l’Etat pourrait-il accepter de rembourser des traitements qui ne sont pas suivis, au-delà même de la dégradation probable de la santé du patient et des surcoûts qu’elle engendrera pour la société ? A titre illustratif, partant de ce constat, en France en 2013, un dispositif médical traitant l’apnée du sommeil a été déremboursé aux patients qui ne l’utilisaient pas (l’appareil contenait un module de télésurveillance). Cette décision a été contestée par les associations de patients, puis finalement annulée par le Conseil d’État.

d) Responsabilisation ou culpabilisation ? Au moment même où la démocratie sanitaire se renforce, avec une place plus importante accordée aux patients (« patient expert » ; suivi individuel des pathologies chroniques ; « datafication », etc.), l’idée d’un malade acteur de sa propre santé est, non seulement pertinente à étudier, mais pourrait constituer une tendance de plus en plus marquée et recherchée par un nombre grandissant d’individus.

… qui appelle à des réserves et mises en garde nécessaires

Mises en garde

a) Définir ce qu’est un « bon » comportement n’est pas aisé. La capacité à « prendre soin de soi » reste éminemment subjective et dépend de la capacité individuelle « à se gouverner soi-même ». Comme pour les toxicomanes ou les personnes atteintes d’un traumatisme, il faut s’appuyer sur l’individu pour le soigner, et non tenter de le guérir malgré lui. Quel ordre politique veut-on ? Est-ce un ordre total imposé d’en haut par une surveillance généralisée, comme l’avait dénoncée Michel Foucault dans « Surveiller et punir » ? Ou bien un ordre incertain, construit d’en bas avec les individus ?

b) Le Rac comportemental pourrait contribuer à aggraver le vécu de la maladie, en infantilisant davantage un malade déjà plus en pleine possession de ses moyens. Il est préférable de ne pas faire du Rac un élément punitif ou régressif.

c) Un Rac comportemental aggraverait les inégalités sociales de santé. Il pénaliserait les usagers qui, pour des raisons sociales ou économiques ne peuvent mettre en œuvre des comportements bénéfiques pour leur santé, et avantagerait, par de meilleurs remboursements, les usagers qui en ont le moins besoin. Certains participants ont évoqué un risque de sélection adverse, en ne restituant les économies réalisées qu’à ceux déjà enclins à y parvenir. Pire, le Rac comportemental pourrait devenir un moyen de discrimination dans la mesure où, pour soigner un corps souffrant, il serait nécessaire de punir ou de récompenser un malade toujours un peu coupable de sa maladie.

d) L’usager ne peut être le seul sur lequel faire peser une responsabilisation. Si elles existent, les exigences doivent aussi porter sur les autres acteurs qui concourent à la santé des populations, au premier rang desquels la question du rôle de l’Etat dans le comportemental, les offreurs de soins ou encore les industriels. L’ensemble des parties prenantes doivent être concernées. Reste à savoir si la régulation de l’offre doit être une condition à une plus grande responsabilisation des patients, ou si les différents leviers doivent être activés en même temps.

e) L’introduction d’un Rac comportemental pourrait intervenir en deux temps : avant la maladie et une fois la maladie survenue. En tout état de cause, son éventuelle mise en place ne devrait pas consister à évaluer l’individu sur la période précédant la mise en place de la mesure. Pour être pertinent, encore faudrait-il intervenir sur l’avenir et même l’avenir sur un temps long.

Le Lab

Le Lab est un espace de discussion expert et transpartisan où sont explorées des thématiques discutées en France ou à l’étranger, en matière de santé et de protection sociale. Il s’agit d’éclairer le choix collectif à travers une démarche transparente, chaque débat donnant lieu à une synthèse. Ni les diagnostics présentés, ni les options proposées n’engagent la Mutualité Française ou le secteur mutualiste.

 

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