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Santé : le reste à charge comportemental est-il légitime ?

Terra Nova 18 décembre 2017

Le principe du reste à charge conditionnel ou comportemental est-il légitime ? Est-il juste en toute circonstance ? Risque-t-il d’aggraver les inégalités de santé ? Pour répondre à ces questions, Terra Nova propose des premières pistes de réflexion, loin d’une prise de position définitive !

L’idée qui nous est soumise serait de soumettre le reste à charge (Rac) zéro à une condition de comportement de la part du patient/assuré : les frais de santé de celui-ci seraient intégralement couverts à la condition qu’il se conforme à un comportement déterminé. Ainsi, en Allemagne, on conditionne la prise en charge de certains soins dentaires au suivi d’une consultation annuelle de prévention. Dans le cas où celle-ci n’est pas suivie, le niveau des remboursements est susceptible de diminuer. Le mécanisme suit ici une sorte de « paternalisme libéral », comme disent les partisans des solutions Nudge.

Ne pas aggraver les inégalités de santé

Le principe du Rac conditionnel ou comportemental ne nous semble pas légitime dans le cas où la condition porte sur un comportement passé. Dans ce cas, en effet, il consisterait à discriminer entre les patients/assurés sur la base d’une capacité à prendre soin de soi qui est très inégalement répartie dans la population et dont le rendement en termes de santé peut varier sensiblement d’un individu à l’autre. Un tel dispositif ne ferait dès lors qu’aggraver des inégalités de santé existantes. Il risquerait en outre de dissuader un peu plus les populations les plus éloignées d’une saine hygiène de vie ou d’une culture de la prévention d’entrer dans une dynamique plus vertueuse. Au total, cela reviendrait à pratiquer une forme de sélection adverse en choisissant de rembourser mieux ceux qui coûtent le moins cher et qui en ont, en général, le moins besoin. Il ne nous semble pas que ce soit la vocation des acteurs mutualistes.

La légitimité d’un tel dispositif nous paraît plus ouverte dans le cadre d’un contrat portant sur l’avenir et, plus précisément encore, sur l’avenir proche. On peut en effet considérer qu’il s’agit de poursuivre deux buts légitimes :

– inciter le patient/assuré à adopter une attitude favorable à sa santé et qui optimise le rendement des soins couverts

– augmenter l’efficience des fonds alloués au remboursement. La fin poursuivie nous semble, dans ce cas, pouvoir justifier une telle contractualisation de court ou moyen terme.

Une démarche d’accompagnement social

Toutefois, il serait naïf de projeter cette relation contractuelle sur une trop longue période sauf à ce que l’assureur se projette lui-même dans une démarche d’accompagnement social (par exemple, en prenant soin de rappeler régulièrement et avec bienveillance ses engagements à la personne, de lui signaler les dates anniversaires, de lui communiquer des adresses utiles, etc.). La capacité à se projeter dans l’avenir et à « se gouverner soi-même » étant sociologiquement très inégale, et les personnes les plus vulnérables ayant souvent de plus grandes difficultés à rejoindre de façon autonome et spontanée une culture de prévention, toute démarche de trop longue portée qui ne procèderait pas d’un accompagnement et d’un suivi rigoureux nous semble devoir être écartée.

Discuter la voie de contrats à impact social

Il nous semble également qu’un tel dispositif ne doit pas pouvoir concerner des pathologies lourdes ou d’un niveau de gravité significatif. S’il devait être mis en place, il nous semblerait légitime qu’un tel mécanisme le soit sur des pathologies de faible gravité et d’abord dans le cadre d’expérimentations sur deux ans, par exemple, de manière à pouvoir en évaluer les bénéfices et les difficultés. Des projets de cette nature pourraient-ils faire l’objet de « contrats à impact social » (les fameux « social impact bonds ») entre l’Etat, une institution tierce (par hypothèse un acteur mutualiste) et une communauté de patients ? C’est une voie qui pourrait être discutée.

Au total, cela reviendrait à pratiquer une forme de sélection adverse en choisissant de rembourser mieux ceux qui coûtent le moins cher et qui en ont, en général, le moins besoin.

Nous attirons l’attention sur le fait que d’autres politiques sociales particulièrement sensibles s’appuient sur le même type de schéma et soulèvent des difficultés et questionnements voisins. Nous pensons en particulier au contrôle de la recherche d’emploi. Dans ce cas, il ne s’agit pas de santé, mais d’un sujet ayant également toute son importance : la modulation des revenus de remplacement des chercheurs d’emploi en fonction de la réalité de leurs efforts de recherche. Si certaines propositions avancées dans ce domaine nous semblent peu réalistes en l’état (par exemple, l’idée des « trois offres raisonnables »), l’idée d’une amélioration de ce contrôle dans l’intérêt des chômeurs ne nous choque pas. Si les propositions avancées dans ce domaine par le président de la République durant la campagne ne nous semblent pas réalistes en l’état (trois offres raisonnables), l’idée d’une amélioration de ce contrôle dans l’intérêt des chômeurs ne nous choque pas. A condition toutefois que :

– elle conduise rapidement à mettre l’institution (ici, Pôle emploi) dans une attitude d’accompagnement individualisé qui peut supposer d’importants efforts de sa part ;

– le contrôle soit pensé et conçu dans l’intérêt du chômeur, et non comme une mesure punitive propre à satisfaire une demande sociale de « lutte contre l’assistanat » ;

– elle entraîne une mise à plat de l’environnement réglementaire (en l’état, la réglementation n’est pas cohérente).

 

En savoir +

Selon Wikipédia, la théorie du Nudge (ou théorie du paternalisme libéral) est un concept des sciences du comportement, de la théorie politique et d’économie, qui fait valoir que des suggestions indirectes peuvent, sans forcer, influencer les motivations, les incitations et la prise de décision des groupes et des individus, au moins de manière aussi efficace sinon plus efficacement que l’instruction directe, la législation, ou l’exécution.