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Financement de la protection sociale

Système de santé : constats et enjeux de la réforme

2 mars 2017

Réformer le système de santé : un enjeu certes nécessaire. Mais Il est inutile de débattre d’une réforme sans discuter au préalable des objectifs et des principes qui la guident. Soyons à la hauteur de notre système de santé, évitons les postures et les simplifications, discutons ouvertement des implications pour l’ensemble des acteurs du système de santé.

Notre système de financement des dépenses de santé repose sur deux piliers, l’assurance maladie obligatoire (AMO) et l’assurance maladie complémentaire (AMC). La singularité de ce système tient au fait que le panier de soins défini par l’AMO est en partie couvert par l’AMC. Les organisations les plus courantes à l’étranger reposent sur un partage du panier de soins entre la couverture obligatoire (publique ou non) et les couvertures complémentaires /supplémentaires et non sur une co-couverture du même panier. Les spécificités de ce dualisme posent question au regard des principes d’équité en terme de financement et d’accès aux soins qui président à notre système depuis sa création.

Si la place de l’AMO est très majoritaire dans le financement des dépenses de santé (77%), la part des soins financés par l’AMC n’en est pas moins l’une des plus importantes parmi les pays de l’OCDE. Ainsi le reste à charge (RAC) pour les ménages après remboursement par l’AMO peut être conséquent : 10% des assurés sociaux avaient un RAC après AMO supérieur à 1180 euros en 2013 (1). Ils sont, très concentrés sur une frange étroite des assurés sociaux, les plus malades, et s’expliquent à parts égales par les tickets modérateurs et les dépassements tarifaires.

Malgré un financement plus important des dépenses par l’AMO pour les personnes en affection de longue durée, (84% versus 61%)(2), ces personnes sont sensiblement plus exposées aux RAC après AMO que le reste de la population en raison notamment de leur âge et de leur important recours aux soins. Elles font fréquemment face de surcroit à des dépenses hors paniers de soins qui s’ajoutent à ces RAC. L’absence d’un système de bouclier sanitaire plafonnant les RAC expose les assurés sociaux à un risque financier lié aux soins d’autant plus élevé que l’état de la santé de la personne est dégradé. Cette situation apparait en rupture avec le principe de l’équité horizontale dans le financement qui exige une charge identique pour une même capacité contributive, indépendamment de l’utilisation de soins, et met en péril l’équité horizontale dans la consommation selon laquelle chacun doit avoir le même accès aux soins pour un même besoin, indépendamment de sa capacité à payer.

« L’absence d’un système de bouclier sanitaire plafonnant les RAC expose les assurés sociaux à un risque financier lié aux soins d’autant plus élevé que l’état de la santé de la personne est dégradé. »

L’AMC est ainsi devenue le partenaire indispensable de l’AMO dans la couverture du risque financier lié aux soins. Le taux de couverture par une AMC a progressivement augmenté depuis 20 ans pour atteindre 95% aujourd’hui(3). Cette augmentation du taux de couverture est, pour une bonne partie, le résultat de la volonté du législateur qui a multiplié depuis plus de 15 ans les dispositifs pour élargir le taux de couverture, CMUC, ACS et aujourd’hui le volet AMC de l’ANI, mettant implicitement en évidence un large consensus sur la nécessité de réduire les RAC pour l’ensemble de la population. La part des dépenses de santé directement à la charge des ménages est ainsi aujourd’hui une des plus faibles des pays de l’OCDE (8%).

Cette organisation du financement des soins n’est pourtant pas sans difficulté

Tout d’abord une partie de la population reste non couverte notamment parmi les personnes les plus fragiles économiquement, en dépit de la CMU-C et l’ACS. Ainsi 14% des chômeurs et 14% des individus du premier décile de niveau de vie ne sont pas couverts par une assurance complémentaire(4). Une part importante de cette population ne bénéficiera pas de la réforme imposant une couverture par l’employeur puisqu’elle est exclue de l’emploi. Pour garantir une couverture complémentaire universelle, pour les individus économiquement les plus fragiles en particulier, on a construit un système très complexe et qui reste souvent mal compris par les assurés sociaux, les phénomènes de non-recours aux droits apparaissant massifs pour une partie de la population éligible(5). L’objectif d’une couverture universelle effective ne sera pas atteint sans une simplification de l’accès aux droits.

« La part des dépenses de santé directement à la charge des ménages est ainsi aujourd’hui une des plus faibles des pays de l’OCDE (8%). »

Le taux d’effort des ménages pour le financement de l’AMC, le montant de la prime rapporté au revenu du ménage, est nettement régressif. Ce taux d’effort est en effet décroissant avec le revenu ce qui est bien entendu une conséquence directe du fait que la majorité des contrats définissent des primes qui sont indépendantes du revenu. Par ailleurs, la quasi-totalité des primes est croissante avec l’âge des souscripteurs. Cet état de fait rompt avec le principe d’équité verticale dans le financement des soins qui exige des contributions non dégressives, au moins proportionnelles au revenu, et indépendantes du risque et a pour conséquence de se traduire par des primes élevées pour les personnes âgées.

Cette réalité est d’autant plus inquiétante que l’on peut raisonnablement s’attendre à un fléchissement, au moins en termes relatifs, du niveau de vie des futurs retraités du fait des diminutions des taux de remplacement. Le niveau des primes demandées, aux personnes âgées en particulier, est une vraie pierre d’achoppement qui met à mal les principes d’équité de notre système de santé (pour une couverture de qualité intermédiaire la prime moyenne mensuelle s’élève aujourd’hui à 124 euros pour les plus de 75 ans).

« L’AMO subventionne des soins dont les prix sont libres sans aucune assurance que cette participation améliore sensiblement l’accès financier aux soins. »

Au sein de la population couverte par une assurance complémentaire, les RAC sont également élevés pour une partie des assurés confrontés à des dépassements tarifaires non couverts par leurs contrats. Ces RAC sont le reflet d’un système dont la logique est difficile à suivre. En optique et en dentaire en particulier, qui rassemblent une part très importante des dépassements, l’AMO fixe des tarifs pour des soins, qui entrent donc de ce fait dans le panier qu’elle couvre, très éloignés des prix pratiqués par les professionnels de santé. En définitive, l’AMO subventionne des soins dont les prix sont libres sans aucune assurance que cette participation améliore sensiblement l’accès financier aux soins sachant que la part remboursée par l’AMO peut être répercutée en partie ou intégralement dans le prix.

On touche ici un dysfonctionnement important de notre système de financement des soins. Il est difficile de comprendre dans une stricte logique économique et d’accès aux soins pourquoi l’AMO s’engage dans le remboursement de soins dont elle ne maîtrise pas ou très peu les prix. L’échec récent des négociations entre l’assurance maladie et les syndicats de dentistes illustrent les difficultés de la régulation d’un secteur dont les prix d’une partie du panier de soins sont, de fait, devenus des prix de marché. Une clarification du contour du panier de soins que l’on juge nécessaire de couvrir pour le plus grand nombre est nécessaire pour guider une politique efficace de régulation.

« Il est difficile de comprendre dans une stricte logique économique et d’accès aux soins pourquoi l’AMO s’engage dans le remboursement de soins dont elle ne maîtrise pas ou très peu les prix. »

L’objet de cette tribune n’était pas de discuter des options possibles pour améliorer le système de financement des soins mais de rappeler les enjeux d’une réforme. Il est inutile de débattre d’une réforme sans discuter au préalable des objectifs et des principes qui la guident. Soyons à la hauteur de notre système de santé, évitons les postures et les simplifications, discutons ouvertement des implications pour l’ensemble des acteurs du système de santé, et plus largement de notre économie, des réformes envisagées. Il y a des choix à faire, des choix de société, exprimons-les. Contribuons à ce que le débat qui anime cette campagne soit le plus riche et le plus sérieux possible.

Sources et références

1. Lagasnerie et al, «Une analyse longitudinales (2008-2013) du reste à charge des ménages après remboursement par l’assurance maladie obligatoire », dans Les dépenses de santé en 2014, DREES, Collection EtudesetStatistiques, 2015.

2. Rapport du HCAAM, 2013. 3

3. Barlet et al, « La complémentaire santé : acteurs, bénéficiaires, garanties – édition 2016 », Collection Panoramas de la Drees, 2016.

4. Jusot et al, « Quels impacts attendre de la généralisation de la complémentaire santé d’entreprise sur la non- couverture en France – Une simulation à partir de l’Enquête santé et protection sociale (SPS) 2012 », Questions d’Economie de la Santé, IRDES, 2016.
5. Rapport d’activité du Fonds CMU, 2016

 

Thomas Barnay, Catherine Baron Le Neveu, Bruno Detournay, Carine Franc, Florence Jusot, Pierre Levy, Julien Mousques, Lise Rochaix, Anne-Laure Samson, Bruno Ventelou, Jérôme Wittwer

Membres du conseil d’administration du Collège des économistes de la santé