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Prévention santé et environnement

Santé des générations futures : pour un plan de prévention précoce

10 mars 2017

L’explosion des maladies chroniques est un enjeu majeur pour la santé publique et pour l’économie, qui doit nous pousser à repenser nos politiques de prévention. Le renforcement de la prévention et notamment la prévention précoce pendant les premières années de la vie constitue un levier efficace et reconnu pour enrayer cette pandémie.

Les maladies chroniques, maladies « non transmissibles », représentent la première cause de mortalité à l’échelle de la planète. Leur prévalence ne cesse d’augmenter (+ 17%, estimation de l’OMS pour les 10 prochaines années) et leur prise en charge représente un coût non négligeable en termes de dépenses de santé et de productivité. En France, la prise en charge annuelle du diabète est estimée à 12,5 milliards d’euros (2007), à près de 4 milliards d’euros (2008) pour l’obésité,  et 28,7 milliards d’euros (2008) pour les maladies cardio-vasculaires  (Hercberg, 2014).

Les 1000 premiers jours de vie sont reconnus aujourd’hui comme une « période d’importance critique » (Unicef, 2003)  dans le développement humain et la construction du capital santé de chacun. Cette période allant de la conception aux deux ans d’un enfant est une fenêtre unique de sensibilité pendant laquelle « l’environnement » impacte, positivement ou négativement, la régulation de l’expression de son génome, en particulier par des mécanismes épigénétiques.
Les études scientifiques récentes ont démontré que durant cette période les variations nutritionnelles (par défaut mais aussi par excès), les toxiques environnementaux, le mode de vie des futurs parents (manque d’activité physique, troubles du sommeil), et le stress psychosocial ont des effets non seulement à court terme, mais aussi la vie durant en influençant les trajectoires de santé à long terme sur la santé future de l’enfant et parfois même sur les générations suivantes.

« Alimentation, activité physique, stress, polluants… L’exposition précoce des parents et futurs parents et de l’enfant aux facteurs environnementaux influence donc la santé de l’enfant et de l’adulte qu’il deviendra, et de sa descendance. »

La prévention précoce, qui intervient pendant la fenêtre d’opportunité des 1000 premiers jours de la vie, est actuellement reconnue comme une stratégie pertinente de prévention de maladies chroniques non transmissibles.

L’Organisation mondiale de la santé (OMS) a publié récemment un rapport qui présente les données les plus actuelles sur la nutrition maternelle, la prévention de l’obésité et les maladies non transmissibles dans la région Europe (Good maternal nutrition : the best start in life. OMS, 2016). De plus, dans son rapport « Report of the Commission on Ending ChildHood Obesity, OMS 2016 », (OMS, 2016), l’OMS affirme sur des bases scientifiques solides et des opinions d’experts), que cibler cette période du cycle de vie contribuera à améliorer la préparation à la grossesse et à la parentalité, ainsi que la santé nutritionnelle de la mère et de l’enfant. Le même rapport indique combien l’allaitement maternel est essentiel pour optimiser le développement du nourrisson et ce dans le cadre d’une stratégie globale de prévention de l’obésité chez les enfants.

« Sur le plan économique, les travaux du Prof. J Heckman, prix Nobel, ont montré que le caractère précoce d’une intervention de prévention assure un retour sur investissement incomparablement plus élevé que les interventions touchant les adultes. »

En France, la prévention précoce reste insuffisante

Seulement 10% des couples réalisent une consultation pré-conceptionnelle, pourtant recommandée par la HAS (Haute Autorité de santé, 2009). Il s’agit d’un rendez-vous de prévention, voire de dépistage pour le couple, afin de préparer une grossesse future dans les meilleures conditions.

Cela est d’autant plus regrettable car :
– 27 % des femmes enceintes sont en surpoids ou obèses alors que le surpoids du père et de la mère augmente la susceptibilité de l’enfant au surpoids, au diabète….
– seulement 34 % des femmes sont supplémentées en folates (Vit B9) en période pré-conceptionnelle,  ce qui est insuffisant pour  diminuer la prévalence des malformations congénitales du tube neural (Inserm 2015) ;
– 17% des femmes enceintes fument encore au 3e trimestre de grossesse alors que les recommandations sont d’arrêter totalement. Une femme enceinte qui fume multiplie par 2 le risque de grossesse extra-utérine ; par 3 le risque de fausse couche ; et augmente de risque de retard de croissance intra-utérin et de prématurité.
– 23% des femmes enceintes consomment de l’alcool, alors qu’ici encore, la recommandation est de ne pas consommer du tout d’alcool pendant la grossesse. Le syndrome d’alcoolisation fœtale touche 1% des naissances, c’est à dire 8000 bébés par an, et constitue la première cause de handicap mental et d’inadaptation sociale non génétique, pourtant complètement évitable.
– le taux d’allaitement maternel est encore faible (60% à la maternité) et surtout trop court : 39% à 3 mois (dont 10% seulement de façon exclusive) alors que les bénéfices santé sont très nombreux aussi bien pour l’enfant que pour la mère.
De plus, la construction du répertoire alimentaire de l’adulte est en grande partie fixée au deux ans de l’enfant. Or on constate déjà, à cet âge de nombreux écart : trop de protéines et de sel, pas assez de fruits et légumes (Nutribébé 2013).

« Au niveau politique, il existe une conviction qui mériterait d’être concrétisée au travers de  politiques de prévention. »

La loi de modernisation de notre système de santé – n° 2016-41 du 26 janvier 2016 – décrit l’importance du concept de l’exposome « entendu comme l’intégration sur la vie entière de l’ensemble des expositions qui peuvent influencer la santé humaine».
Le rapport de l’Office parlementaire d’évaluation des choix scientifiques et techniques (OPECST) sur « les enjeux et les perspectives de l’épigénétique dans le domaine de la santé » (octobre 2016) fait le point sur les problématiques de l’épigénétique autour de trois grands axes d’analyse dont celui de la conciliation de l’épigénétique – en tant qu’instrument de prévention susceptible de contribuer à la modernisation des politiques de santé – avec le respect des normes juridiques et éthiques.
Le tout récent rapport  parlementaire sur la prématurité (février 2017)  met lui aussi en avant l’importance de la prévention, en recommandant  notamment de rendre obligatoire la consultation médicale pré-conceptionnelle.

Enfin, plusieurs sociétés savantes et associations, convaincues de l’importance d’agir sur cette période clé de la vie, ont co-signé en 2014 un  manifeste pour les 1000 premiers jours de la vie : « une période clé dans les stratégies de prévention nutritionnelle ». S’appuyant sur un travail scientifique largement documenté, ce manifeste, favorablement accueilli par les pouvoirs publics, avait pour vocation de partager la conviction suivante : en termes de prévention de santé publique, la période des 1000 jours devrait être identifiée comme une période d’intérêt prioritaire, car l’environnement de la femme enceinte puis du bébé joue un rôle très important dans la construction de son capital santé futur. Ce manifeste s’est prolongé en 2016 d’un document mettant en avant 28 propositions concrètes pour développer la prévention précoce dans le cadre du futur plan national nutrition santé (PNSS4, non lancé à ce jour).

« Un plan  prévention précoce, pour une grande cause de santé. »

S’engager  aujourd’hui dans un dispositif ambitieux de prévention précoce est un investissement « durable » pour la santé de demain, qui permettrait de lutter de façon pertinente, efficace, et coordonnée contre l’explosion des maladies chroniques non transmissibles et plus largement contre les inégalités sociales de santé.

Ce plan devrait permettre :
–    de mettre au point et coordonner des messages et actions de prévention en lien avec les enjeux des 1000 premiers jours de vie : alimentation, accompagnement de l’allaitement maternel dans la durée, activité physique, addictions, sommeil, exposition aux toxiques… mais aussi sensibiliser sur l’importance de la visite pré-conceptionnelle, et de la préparation à la naissance et à la parentalité ;
–    de former tous les professionnels à des messages cohérents (gynécologues, sages-femmes, médecins généralistes et de PMI, pédiatres, nutritionniste, professionnels de la petite enfance) ;
–    d’investir dans des campagnes publiques de sensibilisation des jeunes adultes en projet d’enfant, et des  jeunes parents ;
–    d’accompagner les populations défavorisées, particulièrement vulnérables pendant cette période ;
–    de  prioriser des programmes de recherche en prévention précoce, et particulièrement en nutri-économie.

Nul ne peut être indifférent aux dernières certitudes scientifiques confirmant par la voie de l’épigénétique l’importance de la prévention la plus précoce possible, dès la conception.
Les recommandations sont simples, connues depuis longtemps, la facilitation de leur mise en place et de leur suivi doit être une priorité d’un système de santé novateur et soucieux des individus, mais aussi des économies de soins pour la collectivité.

Delphine de Kesling
Déléguée générale de l’association Le grand forum des tout-petits