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Maintien de l'autonomie

Perte d’autonomie : la question centrale de la prise en charge

Le Lab 17 octobre 2018

Les projections démographiques de la perte d’autonomie dans notre société nécessitent d’ores et déjà d’anticiper des réponses, tant en termes de structures et d’organisation de soins, qu’en termes de financement de la dépendance. Nonobstant une amélioration de la prévention ou des thérapeutiques, qui impacterait à la baisse le nombre de personnes âgées en perte d’autonomie, la direction de la Recherche, des Etudes, de l’Evaluation et des Statistiques (Drees) évalue à 2,3 millions le nombre de personnes dépendantes en 2060. Ces personnes étaient 1,1 million en 2010 et devraient atteindre, selon les estimations actuelles 1,5 million en 2030.

Quoique ces projections semblent lointaines, c’est dès aujourd’hui que se pose frontalement la question du financement de la dépendance. Selon une étude du Conseil d’analyse économique (CAE) publiée en octobre 2016, les besoins de financement seront d’actualité dès 2025, lorsque les classes d’âge du baby-boom arriveront à l’âge de la dépendance, à un moment où, par un effet de cohorte, les aidants seront moins nombreux. Une fois passée la « bulle des baby-boomers », il conviendra de garantir la pérennité du système.

En France, les dépenses liées à la prise en charge de la perte d’autonomie s’élèvent à 30 milliards d’euros, dont 80% (près de 24 milliards) sont financées par les pouvoirs publics et 20% sont supportées par les ménages. Les projections publiques estiment entre 5 et 6 milliards d’euros le besoin de financement supplémentaire à court terme pour faire face à l’évolution du risque de dépendance, ce qui représente à la fois une mutation sociétale et un défi économique. A l’heure où les marges budgétaires sont contraintes, tant pour les pouvoirs publics que pour les ménages, il n’est pas possible de faire l’économie d’une interrogation : qui doit financer quoi, entre l’Etat, la Sécurité sociale et la personne elle-même, ou sa famille ?

Des sources de financement limitées

Les ménages. Leur mise à contribution supplémentaire serait délicate, dans la mesure où, en tant qu’aidants familiaux, ils contribuent d’ores et déjà fortement à la prise en charge de la dépendance. Le montant de cette aide informelle est estimé entre 11 et 12 milliards d’euros (on dénombre environ 4,3 millions d’aidants (1)). Quant à leur capacité d’épargne, elle a, pour beaucoup, stagné, voire diminué entre 2010 et 2015 et s’avère très variable selon la situation socioprofessionnelle.

Les salariés et les retraités. En 2018, la hausse de la contribution sociale généralisée (CSG), en contrepartie de la suppression de cotisations sociales, ne permet plus d’activer ce levier fiscal. De surcroît, la création, en 2018, de la contribution additionnelle de solidarité pour l’autonomie (Casa), qui s’élève à 0,3% sur les retraites, sur les allocations de pré-retraite et sur les pensions d’invalidité, rend difficile politiquement et socialement, tout prélèvement supplémentaire sur ces sous-populations, dans un contexte où le niveau de pression fiscale est en France l’un des plus élevés d’Europe.

Les revenus du capital. Le gouvernement a mis en place un taux unique (30%) d’imposition des revenus du capital. Ce prélèvement forfaitaire unique (PFU) inclut l’impôt sur le revenu et les prélèvements sociaux. Il s’applique sur les intérêts (de livrets bancaires, par exemple), les dividendes, les plus-values mobilières et les revenus d’assurance-vie. Ce plafonnement limite les marges de manœuvre sur la fiscalisation du capital. Même en revenant aux abattements d’avant la mandature Sarkozy, ce n’est pas jugé comme une piste pertinente.

Les successions. Une des pistes serait de lever l’exonération partielle dont bénéficie le capital versé au titre d’un contrat d’assurance-vie contracté par le défunt au bénéfice d’une personne déterminée. Mais le gouvernement ne devrait faire aucune réforme des droits de succession, au regard des engagements pris par Emmanuel Macron pendant sa campagne. Par ailleurs, cette piste, déjà évoquée lors de la création de l’allocation personnalisée d’autonomie (Apa), risque de susciter l’opposition forte des ménages, attachés, y compris les plus modestes d’entre eux, à transmettre le fruit de leur travail à leurs descendants. Cette forme de solidarité horizontale ne saurait être retenue.

Les dispositifs de viager. La question du viager partiel ou intermédié suscite de nombreux débats. Ce dispositif pourrait néanmoins être envisagé comme source de financement, notamment pour les personnes âgées isolées et sans enfant à condition d’en préciser les limites : cette solution doit relever de la liberté de choix.

L’assurance vie. Le taux de détention de contrats d’assurance vie est de 36% en moyenne (et ce taux augmente avec l’avancée en âge : il est de 45% à 75 ans). En outre, 40% des personnes détentrices de contrats d’assurance-vie disent qu’elles le font par précaution ; enfin, l’assurance-vie représente annuellement 30 milliards d’€ (soit 1 point ½ de PIB) qui passent des morts aux vivants.

On le voit, les Français mettent globalement beaucoup d’argent de côté, mais on peut se demander s’il est collectivement et économiquement rationnel d’agir ainsi.

L’assurance privée. Près de 6,8 millions de personnes (2) ont souscrit une assurance dépendance privée. Ce taux de couverture, s’il est élevé par rapport à d’autres pays européens, reste très limité au regard de la couverture complémentaire en matière de santé, en raison notamment de son coût élevé. Le recours à l’assurance individuelle maintiendrait donc des inégalités de couverture, sauf à mettre en place une assurance obligatoire.

En résumé, le dispositif français de lutte contre la perte d’autonomie est basé sur une philosophie sociale confuse, construit selon des modèles éclatés, et il est le résultat d’avancées successives, mais sans « design thinking ».

Quelques pistes à investiguer
– Créer un prélèvement à assiette large et à taux progressif pour le financement de la dépendance et notamment les frais d’hébergement liés à la perte d’autonomie. Il s’appliquerait à l’ensemble des revenus.
– Trouver une nouvelle source de financement pour le poste « hébergement ». C’est sur ce point qu’un effort important est jugé nécessaire ; l’hébergement aujourd’hui lié au séjour en Ehpa/Ehpad est très coûteux et 80% des Français ne sont pas en mesure d’assumer cette charge financière.
– Développer une politique d’innovation sociale en matière de prévention et d’hébergement, comme par exemple, les Ehpad « hors les murs « .
– Mieux articuler le « cure » et le « care » : l’objectif est de mieux articuler les volets « soins » et « accompagnement de l’autonomie », afin de limiter ou de retarder la perte d’autonomie, ou de réduire les épisodes d’hospitalisation. Ce nouveau parcours (actions de prévention, coaches sportifs, etc) serait bénéfique pour la personne âgée, et pourrait être vertueux sur le plan économique.

Un problème de fond : la logique du financement

Au-delà des mesures ponctuelles, c’est la logique du financement qui doit être interrogée. En France, le financement public de la perte d’autonomie est éclaté. La Sécurité sociale finance majoritairement le poste « soins », la prise en charge de la dépendance passe par l’allocation personnalisée d’autonomie (Apa). Celle-ci est financée par la Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie (CNSA) et par les départements, via une dotation du budget de l’Etat. Quant au poste « hébergement », il repose essentiellement sur le budget de la personne atteinte ou dépendante, ou celui de sa famille, et sur l’intervention publique correspondant à l’aide sociale à l’hébergement (ASH) pour les personnes à revenus modestes, à la charge des départements, ainsi que sur les aides personnalisées au logement (APL) et sur l’allocation de logement social (ALS)

Dès lors, comme le note l’étude du CAE, trois logiques sont actuellement à l’œuvre : universelle et indépendante du revenu pour les soins ; universelle mais décroissante en fonction du revenu pour la dépendance (3) ; sous condition de ressources pour l’hébergement.

Ce dispositif trouve aujourd’hui ses limites. Les départements sont dans une situation financière très tendue et les ménages sont confrontés à des restes à charge très élevés tant à domicile qu’en Ehpad. Comme le montre l’Observatoire de la Mutualité Française sur la perte d’autonomie, le reste à charge s’élève, en moyenne, à 2.000 euros, mais avec de fortes disparités régionales, et pour plus d’un résident sur deux en Ehpad, il est supérieur aux ressources.

Quant aux aidants familiaux, leur nombre devrait se réduire à l’avenir pour des raisons démographiques (baisse du nombre d’enfants, recul de l’âge de la maternité …) et ils sont aujourd’hui dans une situation de grande fragilité.

Une réforme du financement nécessite donc de s’interroger sur la logique souhaitée. Plusieurs modèles peuvent être source d’inspiration, comme les systèmes latins qui reposent sur l’aide familiale et allouent des financements en fonction des ressources (c’est le cas par exemple en Italie), les systèmes scandinaves qui accordent une place prééminente à l’intervention de l’Etat dans une logique d’universalité, ou encore les systèmes anglo-saxons qui sont des systèmes majoritairement assurantiels avec protection des personnes les plus vulnérables par la solidarité nationale.

Pour le financement, il est nécessaire de définir un socle de prise en charge obligatoire par les pouvoirs publics, pour assurer la confiance nécessaire pour les acteurs privés. En la matière, les outils sont multiples et certains méritent d’être développés, mais les dispositifs d’assurance vie, ou d’assurance dépendance touchent l’épargne des personnes et cela mérite une vigilance, car un nombre important de personnes modestes n’auront pas ces moyens à disposition.

La responsabilité des pouvoirs publics est importante pour garantir davantage de lisibilité et de transparence dans les dispositifs de financement, afin que chacun comprenne et connaisse les dispositifs auxquels il a droit

Ne pas se limiter à la question du financement

La question du financement, si elle est centrale, ne peut et ne doit pas occulter celle du rapport de la société au vieillissement. Alors que les politiques publiques favorisent le maintien à domicile de la personne dépendante, c’est ce modèle qu’il convient d’interroger à l’aune du « bien vieillir ». Pour permettre aux aînés de vivre au mieux le plus longtemps possible, quatre dimensions doivent être prises en compte : la santé, et plus particulièrement la prévention ; l’habitat ; la mobilité et l’inclusion sociale.

A cet égard, il faut renforcer les ponts entre les générations ainsi qu’entre les actifs et les séniors.

Sur la question de l’hébergement, il convient de rappeler que l’entrée en Ehpad est de plus en plus tardive, souvent liée à des situations de crise (accident domestique, malaise, etc), et que l’état de dépendance des résidents dans ces établissements est de plus en plus avancé. Leur besoin en accompagnement est donc croissant et les conditions de travail pour le personnel se compliquent de jour en jour.

Par ailleurs, la multitude des mesures et des dispositifs, l’absence de coordination des acteurs face à des situations d’urgence sont source d’anxiété pour les personnes âgées, comme pour leurs aidants. Un double effort d’organisation et d’information doit être accompli de ce fait.

Le rôle de l’entreprise ne saurait également être négligé car elle peut notamment avoir une responsabilité dans l’aide à l’acceptation de la « séniorité » (4), mais aussi dans l’aide aux salariés aidants.

Un rôle de vigilance sanitaire devrait peut-être être envisagé pour développer de nouveaux services, associés aux contrats d’assurance, en fonction d’un diagnostic précoce établi par le médecin traitant, sur la base des standards internationaux.

Le Lab

Références

(1) Source : Observatoire de la Mutualité Française.

(2) Chiffre cité par Terra Nova.

(3) Le montant de l’aide personnalisée d’autonomie (Apa) est calculé en fonction des ressources de la personne et de son degré de dépendance.

(4) Selon l’expression employée par Sébastien Podevyn, expert associé à la Fondation Jean Jaurès, pour évoquer l’idée d’une meilleure reconnaissance des salariés séniors par les entreprises.