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Accès aux soins

Le reste à charge comportemental peut-il améliorer la santé de la population ?

Marco Mazevet 19 janvier 2018

Dans une tribune du 18 décembre 2017, Terra Nova questionne la légitimité d’un reste à charge comportemental. Le débat public est bienvenu. Si le think tank pose les bases des enjeux de doctrine, il convient d’apporter des éléments de précisions concernant la filière bucco-dentaire, essentiellement visée par ce dispositif. Nombre de commentateurs se positionnent vis-à-vis du reste à charge zéro (Rac 0) ou du Rac comportemental en utilisant des théories comportementales, économiques, d'assurances de la santé, sans toutefois les appliquer précisément aux secteurs visés. Ceci n'est guère surprenant.

La politique de santé orale est complexe, généralement mal comprise par les décideurs, et semble susciter un faible nombre d’articles de fond. Les autorités, faute d’indicateurs santé disponibles, ne possèdent pas les éléments nécessaires pour prendre les décisions éclairées requises par la santé de la population. Un des exemples les plus frappants est l’analyse de la Cour des comptes de septembre 2016 (1). Si la Cour note à juste titre que les éléments de preuve disponibles sont lacunaires, elle juge cependant « un état de santé bucco-dentaire médiocre de la population française par rapport à la moyenne européenne ».

L’enjeu du débat actuel se trouve dans le remboursement des prothèses dentaires, pour lesquelles le reste à charge pour le patient peut provoquer un renoncement aux soins.

Ce constat est inexact en plusieurs points. En effet l’indice utilisé pour ce jugement, le CAO(2), désuet pour ce type d’exercice :
– présente des variabilités de mesure de la prévalence de la pathologie carieuse de 11 à 52% selon les méthodes utilisées (3). Son utilisation pour comparer des prévalences internationales a été largement décriée(4) ;
– ne mesure la prévalence que d’une partie de la population, à savoir les enfants de 12 ans. Il ne permet donc pas de juger de l’efficience du système de soins pour l’ensemble de la population ;
– n’a pas été mesuré depuis 2006, en France, une actualisation pouvant à elle seule justifier des différences observées par la Cour.

La comparaison de plusieurs systèmes de santé est ainsi généralement hasardeuse, et peut conduire à des conclusions erronées vis-à-vis des politiques à adopter. L’efficience de la dépense nécessite également un regard attentif : certains pays scandinaves ont obtenu des résultats spectaculaires vis-à-vis de la prévention bucco-dentaire, mais ont focalisé l’intégralité des ressources publiques sur les patients de 0 à 18 ans. Ceci permet en effet d’obtenir de bons résultats chez les enfants, mais ne préjuge pas de l’état de santé de la population adulte, qui se retrouve sans financement public des traitements à la majorité. A cet égard, la France pourrait par ailleurs paraître comme un modèle, garantissant pour l’essentiel de sa population une couverture complète des soins dentaires conservateurs, régulés, pour une dépense en points de PIB globalement dans la moyenne de l’Union.

L’enjeu du débat actuel se trouve dans le remboursement des prothèses dentaires, pour lesquelles le reste à charge pour le patient peut provoquer un renoncement aux soins. La prise en charge par l’Assurance Maladie est faible comparée au coût de ces dispositifs, et celle des Assurances Complémentaires varie en fonction du contrat et des primes. Le reste à charge, selon les données de la Drees(5), s’établit aux alentours de 23% des 11,1 milliards consacrés à l’ensemble de la filière, soit près de 2,5 milliards d’euros annuels. Les précédentes propositions de l’Uncam, lors des négociations conventionnelles transformées en règlement arbitral de 2017, proposaient des revalorisations à hauteur de 800 millions d’euros, sur 5 ans.

Lors de la campagne présidentielle, répondant aux sondages des adhérents de son mouvement «En Marche », le candidat Macron promet une extension de la couverture des prothèses dentaires, via un reste à charge zéro. Dans ses discours publics, le candidat affirme que ce dernier doit être concomitant à une extension sensible des mesures préventives et conservatrices. L’objectif est de valoriser les traitements précoces, afin de diminuer le recours aux prothèses, coûteuses et arrivant à un stade très tardif de la pathologie.

Il est possible, avec les traitements actuels, de prévenir ou de stabiliser la quasi-totalité des lésions carieuses

Les deux tiers des recettes des chirurgiens-dentistes sont composées, selon les syndicats, par ces actes prothétiques qui ne représentent qu’un tiers de leur activité. L’incitatif financier est donc de taille, favorise ces traitements. L’acte prothétique peut cependant être considéré, dans une majorité de cas, comme un échec thérapeutique, faute d’une prise en charge précoce de la pathologie carieuse par des soins de prévention primaires, secondaires, ou plus conservateurs telles que les restaurations. Les experts internationaux s’accordent pourtant à dire qu’il est possible de prévenir en quasi-totalité son apparition et son développement(3).

Cette prise en charge de certaines prothèses à 100% doit donc être un objectif secondaire de la politique de santé :

Le principal doit être de maintenir la population dans un état de santé le plus optimal possible, c’est à dire avec des dents saines et naturelles. Or, le système conventionnel actuel est insuffisant. Certains actes, comme l’identification du risque carieux individuel, l’application topique de vernis fluorés, les bilans et les traitements parodontaux ne sont pas pris en charge par l’assurance maladie. Ces traitements ont pourtant démontré leur efficacité dans de nombreuses publications scientifiques.(6–9) Ces mesures, moins coûteuses, permettraient de rationaliser le budget alloué à la filière, en permettant à un nombre maximal de patients de bénéficier d’une santé bucco-dentaire optimale. Les évaluations médico-économiques manquent cependant cruellement pour orienter la négociation qui est, par conséquent, réalisée selon des principes comptables et de dépendance au sentier.

Schématiquement, un Rac 0 dentaire tourné vers les soins prothétiques, sans valorisation des soins préventifs et conservateurs, équivaudrait à traiter et à prendre en charge les complications diabétiques … mais pas le diabète.

Les arguments présentés par Terra Nova sont, pour autant, justifiés et à prendre en compte : la mesure ne doit pas accroître les inégalités d’accès aux soins, ni être punitive des comportements passés.

L’assurance maladie ne possède pas de données quantitatives sur l’état de santé bucco-dentaire de la population, de la demande pour ces prothèses, ou d’étude d’élasticité permettant d’anticiper l’évolution de la consommation. Actuellement, les clauses de sauvegarde mises en place par le règlement arbitral provoqueraient une pénalisation de la revalorisation des soins préventifs et conservateurs, si la consommation de soins et/ou de prothèses dépasse une enveloppe fixée.

L’Uncam est donc face à un double objectif : répondre à l’objectif de la prise en charge en Rac 0, pour laquelle elle dispose très peu de données d’anticipation, et mettre en place un système de prévention adéquat qui limiterait le recours à ces mêmes prothèses.

Deux phénomènes sont à analyser. Tout d’abord, l’aléa moral, qui peut laisser supposer une augmentation des comportements à risques, aussi nocives pour la santé des patients que les finances des assurances publiques et privées. Ensuite, le recours aux consultations. Ces dernières sont prises en charge à 100%, tout comme les soins conservateurs. De fait, le renoncement par manque de moyens financiers sur ces soins ne pourrait donc exister qu’en l’absence de droits sociaux ou d’assurances complémentaires.

L’idée proposée est donc d’introduire un reste à charge comportemental, afin d’encourager les patients qui consultent régulièrement leur chirurgien-dentiste par une augmentation de la prise en charge sur les prothèses. Il n’est pas question, comme le nom pourrait le laisser penser, de stigmatiser des comportements à risques, notamment alimentaires ou alcoolo-tabagiques. Des “forfaits préventifs” ou “consultations prévention” ont été évoquées lors des dernières séances de négociations conventionnelles réunissant l’Uncam, l’Unocam et les syndicats représentatifs de la profession. Inspirées par des expériences similaires dans d’autres pays, elles ont pour objectif d’introduire des nouveaux systèmes de rémunération pour les praticiens, basés sur de la capitation hybride.(10,11) Les praticiens auraient eux aussi, financièrement, à maintenir leurs patients en bonne santé. Si ces forfaits, combinant un double intérêt pour les patients et les chirurgiens-dentistes s’avéraient être efficients pour prévenir les diverses pathologies bucco-dentaires, leur généralisation serait nécessaire. Cette prise en charge préventive permettrait aux assurances de diminuer le risque, et de mieux financer un nombre (décroissant) d’actes prothétiques.

Les arguments présentés par Terra Nova sont, pour autant, justifiés et à prendre en compte : la mesure ne doit pas accroître les inégalités d’accès aux soins, ni être punitive des comportements passés. L’enjeu est bel et bien d’améliorer l’état de santé bucco-dentaire des Français. La traduction de théories économiques en situation réelle est cependant multifactorielle, la réponse de la population difficile à prédire. Il existe cependant tous les outils d’analyses pouvant étudier l’impact d’une nouvelle politique, et de connaître les catégories de patients ayant bénéficié de la réforme. Il est possible de créer une mesure incitative, non punitive, en incitant à une consultation régulière, avec des “pénalités” plutôt symboliques. Il est par ailleurs nécessaire de souligner que les patients bénéficiant de la CMU-C disposent d’ores et déjà d’un panier pris en charge en totalité, couvrant un nombre conséquent de prothèses dentaires. Cette mesure ne les concernerait donc pas.

L’idée proposée est donc d’introduire un reste à charge comportemental, afin d’encourager les patients qui consultent régulièrement leur chirurgien-dentiste par une augmentation de la prise en charge sur les prothèses.

Certains problèmes organisationnels restent cependant à résoudre par les négociateurs :

La mesure Rac 0 tout comme celle du forfait/consultation prévention périodique créeront un surcroît de consultations chez les omnipraticiens. Certaines zones démographiques sont déjà sous ou très sous dotées. Comment garantir que les patients pourraient effectivement consulter en temps et en heure pour garantir leurs droits au Rac zéro ?

Certains phénomènes risquent également de ne pouvoir s’analyser qu’en situation réelle, et dépendront des conditions financières négociées pour les chirurgiens-dentistes : il s’agira de veiller à éviter les phénomènes de « cream skimming » si les plafonds sont faibles, ou de surtraitements s’ils sont élevés.

Il faut se réjouir de l’évolution des mentalités autour de la table des négociations. Cependant, il paraît précipité à ce stade qu’un tel bouleversement du système de santé bucco-dentaire puisse être adopté de manière conventionnelle, nationale, sans essai préalable sur une catégorie de la population ou sur une zone géographique particulière. Une collaboration entre spécialistes de santé publique en odontologie, économistes de la santé, financeurs et syndicats est plus que nécessaire pour l’élaboration des protocoles, tant la négociation apparaît être sous pression, par les politiques d’une part et par les professionnels de santé de l’autre.

Le reste à charge comportemental semble correspondre à la politique du gouvernement, appliquée dans d’autres domaines, d’une extension des droits pour une extension des devoirs. Calibrée de manière adéquate, cette mesure pourrait répondre aux questions de la prise en charge des soins et de la réduction des inégalités, tout en garantissant une promotion de la santé effective, et le fameux patient empowerment. Son expérimentation et son évaluation permettrait d’en évaluer la pertinence et l’efficience, pour reprendre les termes chers à Agnès Buzyn, et d’être cohérent avec la stratégie nationale de santé.

Marco Mazevet

 

Références

  1. Cour des comptes. Sécurité sociale [Internet]. 2016 [cité 26 juin 2017].
  2. Stratégie de prévention de la carie dentaire, Haute Autorité de Santé.

 

Pitts NB, Zero DT, Marsh PD, Ekstrand K, Weintraub JA, Ramos-Gomez F, et al. Dental caries. Nat Rev Dis Primer. 25 mai 2017;3:17030.

Patel RN, Eaton KA, Pitts NB, Schulte A, Pieper K, White S. Variation in methods used to determine national mean DMFT scores for 12-year-old children in European countries. Community Dent Health. déc 2016;33(4):286‑91.

DREES – Ministère des Solidarités et de la Santé. Les dépenses de santé en 2016 – Résultats des comptes de la santé – édition 2017 – Panoramas de la [Internet]. [cité 17 janv 2018]. Disponible sur: http://drees.solidarites-sante.gouv.fr/etudes-et-statistiques/publications/panoramas-de-la-drees/article/les-depenses-de-sante-en-2016-resultats-des-comptes-de-la-sante-edition-2017

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Doméjean S, Banerjee A, Featherstone JDB. Caries risk/susceptibility assessment: its value in minimum intervention oral healthcare. Br Dent J. 11 août 2017;223(3):191‑7.

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