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Accès aux soins

La gratuité des soins doit-elle être réservée aux moins de 18 ans ?

Quentin Demanet 26 janvier 2018

L’extension de la couverture santé à certaines dépenses jusque-là non couvertes pose la question de la soutenabilité financière de ces dernières. Plusieurs positions peuvent exister, comme le bouclier sanitaire ou la gratuité des soins pour les mineurs.

Pour certains, en contrepartie d’une définition d’un panier de soins de base (qui serait cependant réévalué de manière régulière), le reste à charge du recours à l’optique, dentaire et auditif serait nul. Le financement d’une telle mesure reposerait d’une part sur une cotisation à une assurance maladie complémentaire (AMC) obligatoire (effet volume) et d’autre part à un conventionnement direct avec les industriels afin de provoquer une baisse des charges et donc in fine des prix.

Elle contient également un présupposé de taille. Ainsi, est inscrit en filigrane que l’optique, le dentaire et l’auditif ne peuvent être que du ressort des complémentaires de santé. Cela revient à signer l’échec de la couverture de ces soins par la solidarité nationale. Ce sous-entendu emporte plusieurs éléments. La couverture la plus socialement équitable car disposant de l’assiette la plus large, la moins coûteuse en frais de gestion et permettant le plus grand investissement en terme de prévention reste l’assurance maladie (AM). Ce positionnement acte donc l’échec d’une prise en charge unique au moins sur ces trois secteurs. Or, il n’est pas exclu pour autant que la représentation nationale, en dépit d’un coût certain, décide au contraire d’accroitre la part de l’AM sur le sujet.

Le bouclier sanitaire est coûteux et incomplet

D’autres pourraient, dans ce cadre, proposer une nouvelle forme de bouclier sanitaire. Il ne disposerait pas de vertus anciennement recherchées, à savoir la maitrise des dépenses d’AM, mais chercherait à couvrir à un coût raisonné une couverture étendue. Pour rappel, l’idée du bouclier sanitaire est que les patients ne se verraient rembourser leurs soins qu’à partir d’un certain montant de dépenses fixé annuellement. Ce socle pourrait être le même pour toute la population ou pourrait varier selon le revenu. Les organismes complémentaires d’assurance maladie (Ocam) interviendraient sur la partie à la charge de chacun. Un tel dispositif permet un fonctionnement clair et peut s’appliquer aux champs du dentaire, de l’optique et de l’auditif.

Pour autant, le positionnement d’un bouclier sanitaire sur quelques segments d’offre de soins et pas sur l’ensemble de la population dispose des mêmes difficultés qu’un bouclier sanitaire généralisé. Afin de couvrir l’ensemble des dépenses sur ces secteurs (celles actuellement prises en charge par l’AM, par les Ocam et par les paiements directs des patients), le socle devrait être positionné à un haut niveau pour être soutenable. De plus, cela nécessiterait un accompagnement ou des mécanismes de solidarité supplémentaires pour les plus modestes, ce qui limiterait la clarté utile du dispositif.

Je promeus ainsi une gratuité totale de ces soins et prises en charge pour les mineurs et une prise en charge avec zéro reste à charge pour les séniors sur l’auditif (afin d’éviter tous les phénomènes de glissement).

Si le niveau du bouclier dépend du revenu, alors non seulement les contributions aux dépenses d’AM seraient dépendantes du revenu mais aussi les prestations. Ce serait une entorse au principe de solidarité horizontale, selon lequel les biens portants paient pour les malades, chacun étant traité également quel que soit son revenu.

Je considère que l’AM doit avant tout permettre cette solidarité horizontale. Le système de protection sociale en matière de santé se doit d’être universel. La solidarité verticale doit être prise en charge par la redistribution et par des dispositifs ciblés comme la couverture maladie universelle complémentaire (CMU-C).

Audio, dentaire, optique :  un financement partagé de l’accès aux soins

Il existe de réelles difficultés financières d’accès aux soins sur ces trois secteurs essentiels et elles peuvent se résumer ainsi :
– 35% des Français ont renoncé à des soins dentaires pour des raisons financières. Il existe une forte corrélation entre un faible niveau éducatif et le renoncement aux soins dentaires.
– le prix moyen par l’AM pour des verres et monture est d’environ 40 euros pour un mineur et 20 euros pour un majeur. 15% des français qui doivent porter des lunettes n’ont pas la possibilité de le faire faute de revenus suffisants.
– 6 millions de Français sont malentendants dont 2,1 millions sous-équipés avec un coût moyen d’équipement bilatéral de 3100 euros (120 euros pris en charge par l’AM). Il n’existe aucune régulation des prix.

Afin d’éviter cette sous-consommation délétère de soins, je plaide pour un système mixte avec une prise en charge à 100% par l’assurance maladie sur certains publics et pour une prise en charge couplée des Ocam et de l’AM, par ailleurs.

Je promeus ainsi une gratuité totale de ces soins et prises en charge pour les mineurs et une prise en charge avec zéro reste à charge pour les séniors sur l’auditif (afin d’éviter tous les phénomènes de glissement).

Pour les autres âges de la vie, une part de la couverture sera effectuée par les Ocam – dans le cadre des contrats solidaires – sur ces secteurs où elles pourront conventionner avec les industries. L’offre pourra être enrichie grâce à un conventionnement direct entre les Ocam et les industriels de soins. Ce conventionnement permettra notamment un meilleur contrôle de la chaine de production, et donc une influence sur les prix et la qualité.

Il convient d’en exclure les professions médicales et paramédicales. En effet, dans le champ de la santé, le choix médical est central. Il parait ainsi utile de ne pas inclure les prestations médicales (et – pour être simplistes – le champ de la prescription) dans le conventionnement au risque d’une mauvaise corrélation entre besoin et prestation.

Soins gratuits jusqu’à 18 ans : moins d’inégalités, plus d’économies

La gratuité des soins pour les mineurs permettrait de lutter plus efficacement contre les inégalités de santé et favoriserait leur autonomie. Les inégalités sociales de santé ont des conséquences immédiates sur la santé des jeunes mais surtout auront une influence sur sa vie future.

Une telle mesure constituerait une rupture philosophique que j’assume pleinement.

Pour lutter contre ces inégalités de santé, deux voies sont possibles :
– privilégier les dispositifs ciblés, soit sur les familles les plus démunies (critère social), soit sur des priorités de santé publique (critère médical) – il s’agit de la voie qui a été empruntée jusqu’à maintenant ;
– choisir l’universalité, pour offrir à chaque enfant une couverture santé qui réponde à la totalité de ses besoins de santé.

La première option ayant montré ses limites au vu de la persistance des inégalités sociales de santé, j’appelle à faire résolument le choix de l’universalité. Je propose que l’ensemble des soins soit pris en charge à 100% jusqu’à l’âge de 18 ans. Les facteurs économiques limitant l’accès aux soins seraient très largement réduits.

Ce caractère universel me semble préférable à des mesures ciblées qui entrainent fatalement des effets de seuils et de la complexité, et donc des phénomènes de non-recours aux droits.

Trois arguments plaident pour une mesure universelle :
– une question de principe : un enfant doit être considéré comme titulaire de droits sociaux en tant que personne, et non en tant qu’ayant droit d’un adulte couvert par tel ou tel régime ;
– en raison des gains attendus en termes de santé publique ;
– car il existe d’autres dispositifs permettant de réduire les inégalités sociales face à la santé.

Une telle mesure constituerait une rupture philosophique que j’assume pleinement. Dès sa naissance, le jeune ne serait plus considéré comme ayant droit mais comme assuré social à part entière. Pour le matérialiser, chaque enfant pourrait se voir attribuer à la naissance un numéro de sécurité sociale et être doté d’une carte vitale.

Les gains attendus en termes de santé publique justifient à eux seuls la mesure. Les déterminants sociaux de santé agissent dès l’enfance et les inégalités qui en résultent ont un impact sur la vie entière. Il s’agit donc d’agir sur les inégalités à leur racine pour les réduire tout au long de la vie.

Enfin, la mobilisation en faveur des plus jeunes aura à long terme des conséquences positives pour les finances publiques en évitant des soins coûteux à l’avenir.

Quentin Demanet