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Accès aux soins

La dépression, mal méconnu des personnes âgées

Le Lab 11 mai 2021

Chez les personnes âgées, les troubles dépressifs restent sous-évalués, parfois surévalués, et donc mal pris en charge. Les solutions sont forcément multifactorielles : renforcer la prévention, renforcer les liens humains, avoir recours aux innovations technologiques, mettre en place des parcours de soins coordonnés.

Intervenants :

Dr Christine CHANSIAUX-BUCALO, Chef de Pôle du Département de Médecine Gériatrique et Soins Palliatifs, Centre hospitalier Rives de Seine
Mme Claude MONTUY-COQUARD Directrice de la filière médico-sociale – Aésio Santé

Think tank contributeur :

Michel DEBOUT, membre fondateur et membre du Bureau de la Fondation Jean Jaurès

Thème de discussion : Quels soins psychothérapiques et psychiatriques doivent être prodigués aux personnes âgées en tenant compte de la réalité psychique du patient ? Quelles sont les représentations institutionnelles et sociales de ces pathologies ? Quel avenir pour la psychogériatrie au regard des besoins en soins psychiques et psychiatriques d’une population en expansion ? Quelle offre adaptée peut-on proposer en établissement ou à domicile pour les personnes âgées ? Quels enseignements tirer des ESA (équipes spécialisées Alzheimer) ou des ESRAD (équipes spécialisées de réadaptation de l’autonomie à domicile) au sein des Service de Soins Infirmiers à Domicile ?

 

Résumé

Si la démence sénile, notamment la maladie d’Alzheimer, constitue la forme la plus grave et la plus connue du vieillissement cérébral, les troubles dépressifs restent sous-estimés, sous-diagnostiqués, et donc mal pris en charge. Or, leurs conséquences sont lourdes et peuvent parfois aboutir au suicide de la personne. Trois moments-clés de bascule de la personne âgée dans des syndromes dépressifs sont identifiés : la retraite, le passage dans l’état de dépendance et l’entrée en institution, auxquels s’ajoute la maltraitance. L’isolement social, accentué par la crise sanitaire de la Covid19, est un des facteurs de fragilisation psychique. Lutter contre la dépression des personnes âgées nécessite de sortir des approches en silos et d’inventer des approches coordonnées (entre généralistes et psychiatres/psychologues, et associations par exemple). En amont, la prévention passe par un changement de regard sur le vieillissement, et par le respect de la capacité de décision de la personne âgée. Les innovations doivent être mises au service de la prise en charge, sans se substituer à la présence indispensable des soignants : innovations technologiques, comme la robotique et la télémédecine ; innovations sociales, notamment en offrant des solutions de répit et d’accompagnement pour les aidants.

 

Augmentation des pathologies dues à l’âge, et notamment des troubles mentaux, corollaire du vieillissement de la population

La France est confrontée à un vieillissement de sa population : avec aujourd’hui 13 millions de personnes âgées de 65 ans et plus, qui représenteront plus de 27% de la population en 2050.

Cette évolution s’accompagne d’une augmentation de la prévalence des pathologies liées à l’âge, parmi lesquelles celles qui relèvent de la santé mentale occupent une place importante. La démence sénile (notamment la maladie d’Alzheimer) constitue la forme la plus grave et la plus connue de vieillissement cérébral, mais d’autres troubles, moins identifiés, comme la dépression, frappent le sujet âgé.

La représentation de la personne âgée dans la société est paradoxale : on vénère la sagesse de l’Ancien, mais les personnes âgées séniles gênent, font l’objet d’une infantilisation (notamment dans les discours, la publicité), quand elles ne sont pas mises à l’écart de la société, ou victimes de discrimination due à l’âge [1], ou encore de maltraitance sociale (fort taux de précarité des personnes âgées). La crise sanitaire a accentué l’isolement des personnes âgées, et a entraîné certains traumatismes liés au manque affectif, ou à l’impossibilité d’avoir pu accompagner un proche mourant.

Il est admis qu’il n’y a pas de santé sans santé mentale, mais ces maladies sont souvent « sous ou sur diagnostiquées » et donc « sous mal traitées ». En gériatrie, on constate trois types de populations :

– Sujets âgés vieillissants avec des troubles cognitifs et comportementaux ;
– Population avec des troubles dépressifs diffus ;
– Personnes vieillissantes ayant eu des troubles psychiques, mais n’ayant plus la prise en charge adaptée.

 

Trois moments-clés de bascule de la personne âgée dans des syndromes dépressifs ou des troubles cognitifs peuvent être identifiés : le passage à la retraite, le passage à l’état de dépendance et l’entrée en institution (parfois au décès du proche aidant), auxquels s’ajoute la survenue de maltraitance (physique, psycho-relationnelle, négligence, abus de médicaments, etc). Les pertes successives (perte de sa jeunesse, perte du travail, perte de la bonne santé, perte de l’autonomie, perte des proches, pertes de son indépendance) sont des facteurs majeurs de dépression.

Sous-estimée, et sous-diagnostiquée, la dépression des personnes âgées peut entraîner le suicide, dans des proportions beaucoup plus importantes que chez les jeunes. La santé mentale a un impact sur la santé physique et réciproquement. Les problèmes de santé mentale sont souvent mal repérés, mal traités, stigmatisés.

Les réponses passent par la nécessaire évolution du regard que porte la société sur l’âge, avec une attention particulière pour le vieillissement dans le handicap, ainsi que pour la maltraitance des personnes âgées.

 

Prise en charge contrastée des soins psychiatriques et insuffisante des aidants

Face à cela, la prise en charge est contrastée : les troubles cognitifs bien identifiés sont correctement pris en charge mais les troubles dépressifs diffus sont souvent sous-diagnostiqués et pas mal pris en charge. Cet accès inégal aux soins psychiatriques entraîne des désocialisations parfois complètes, voire le suicide des personnes, alors que la prévention aurait pu l’éviter.

L’offre en prévention est importante, mais méconnue et sous utilisée, notamment par les médecins généralistes. Les gériatres, mais aussi les Communautés Professionnelles Territoriales de Santé (CPTS) ou les Dispositifs d’Appui à la Coordination (DAC) peuvent contribuer à soutenir les généralistes et à faire connaitre les dispositifs existants.

En outre, la situation des proches (aidants, accompagnants familiaux) est insuffisamment prise en compte, hormis par les gériatres. Le plan grand âge a permis de développer, dans le cadre des troubles cognitifs, des plateformes d’appui aux aidants qui s’adressent aujourd’hui à tous les aidants, mais qui sont encore mal connues des professionnels et du grand public. Pas assez considérés, les aidants s’épuisent et peuvent devenir maltraitants. Selon l’OMS, 1 personne âgée sur 6 serait victime de maltraitance, notamment en établissement[2]. Une étude a montré que « le stress chronique touchant les personnes s’occupant d’une personne de leur entourage atteinte par une maladie d’Alzheimer induit un vieillissement accéléré qui pourrait leur faire perdre entre 4 à 8 années d’espérance de vie par rapport à celles qui ne vivent pas cette épreuve » [3].

 

Pour des approches coordonnées, intégrant la prévention,

Il est impératif de mieux identifier les troubles psychiques des personnes âgées et de dresser un état des réponses actuelles et de celles qui devraient se développer (prévention, prise en charge en établissement et à domicile) face à une population en expansion. Les solutions à apporter sont autant structurelles que logistiques, autant communicationnelles que sociologiques.

La prévention est déterminante pour anticiper la dépression de la personne âgée (alimentation, activités physiques, interactions sociales), éviter le risque de maltraitance, tout autant que le risque suicidaire (voir sur ce point les études de la Fondation de France).

Il est nécessaire de sortir des approches en silos et d’inventer des approches coordonnées / intégrées prenant en compte tous les facteurs, notamment la prévention, afin de :

Changer le regard de la société sur les personnes âgées (pour lutter contre la stigmatisation/infantilisation), notamment par :

– Le maintien de liens humains au-delà du lien social avec la personne âgée : le développement de la téléconsultation est positif, mais ne doit pas se substituer à la consultation en présentiel ;
– Une proximité avec les personnes âgées, qui ne formulent pas de demande par elles-mêmes
– Le respect de la liberté du sujet âgé : ne pas choisir à sa place au prétexte qu’il est âgé (ex. « chèque liberté » pour un voyage au moins une fois par an, au choix et au goût de la personne âgée elle-même)

Favoriser l’innovation :

innovations sociales, notamment pour offrir des solutions de répit et d’accompagnement pour les aidants (ex. plateformes de répit prévues par le plan Alzheimer pas encore assez développées sur les territoires) ;
innovations technologiques, notamment à travers le développement de la robotique et de la télémédecine pour les soins psychiatriques des personnes âgées dans des zones où l’accès aux soins est difficile ; la création d’outils ludiques de réalité augmentée (escape games, casques de réalité virtuelle) et des outils de socialisation connectés, afin de réduire l’isolement (robot Parrot positif contre l’anxiété, ou la prise en charge de la douleur, etc…), tout en veillant à ce qu’ils ne se substituent pas aux relations humaines ;
innovations psychologiques: créer des conciergeries pour garder un animal domestiques ; alors que la présence de l’animal domestique auprès des personnes âgées a un effet thérapeutique, l’un des points bloquants pour l’entrée en institution est de venir avec un animal (Voir Rapport de Terra Nova) ;
innovations pédagogiques, notamment par la labellisation des Services d’aide à domicile (SAD), dont les personnels sont insuffisamment formés aux prises en charge des personnes âgés avec des troubles psychiques et qui pourtant sont souvent les seuls services présents auprès de personnes en perte d’autonomie physique et psychique et par la mise en place d’un système de certification encadré par les instances.
La mise en place de formations labellisées, centrées sur les pratiques (pas seulement théoriques), dans le cursus de l’évolution de carrière (levier pour lutter contre le difficile recrutement de jeunes, via des VAE sur les troubles psychiques, sur la nutrition, ou sur les troubles moteurs) serait une grande avancée pour les soignants, pour les aidants ou les auxiliaires de vie. Il faut aussi permettre aux professionnels de changer de statut et de découvrir les trois secteurs : domicile, EHPAD, hôpital.

Informer et former :

les professionnels :

– Bien former les médecins généralistes ;
– Améliorer la coordination entre généralistes, gérontologues, et psychiatres/psychologues ;
– Mettre en place une formation labellisée concrète des professionnels au repérage précoce des fragilités : prendre en compte le faible niveau de formation des soignants dans les messages de formation ;

les aidants, dans le cadre de Groupes de parole ;

les aidants, les soignants ou les auxiliaires de vie, sur les maladies cognitives, afin de prévenir la maltraitance, notamment par la mise en place d’un « Gault et Millau » ou d’un « TripAdvisor » des intervenants en ehpad et à domicile ;
– Les associations, comme « Allo Maltraitance des personnes âgées » (ALMA).

L’exemple de la filière médico-sociale d’Aésio Santé, en région Rhône-Alpes-Auvergne

Quelques initiatives menées par ce gestionnaire mutualiste, notamment autour de la télémédecine, de la formation des professionnels en EHPAD, de la problématique des personnes en situation de handicap psychiques vieillissantes, des nouvelles pratiques avec des infirmiers en pratiques avancées.

Constats sur la prise en charge en établissement et à domicile

– Entrée en institution à 90 ans en moyenne (+ 3 ans en deux ans)
– 64% des entrants présentent des troubles cognitifs
– 10 lignes de prescription en moyenne par résident à l’entrée en institution
– Accès aux soins difficile : 1à 6 mois en moyenne
– Espérance de vie réduite de 13 à 16 ans pour les personnes atteintes de maladies psychiatriques
– Santé mentale :

– 1e cause de handicap dans le monde
– 2e rang mondial des pathologies après les maladies cardio-vasculaires
– 1er poste des dépenses d’assurance maladie en France (20 Milliards d’€).

Les solutions mises en place par le groupe Aesio complètent les prises en charges classiques : Certaines ne sont pas spécifiquement adaptées aux personnes âgées, mais est-il possible d’échafauder des propositions répondant exclusivement à cet état de fait ?

– Dimension médicale : développement d’alternatives non médicamenteuses (hypnose, cohérence cardiaque, sophrologie) ; Développement de la télémédecine avec médecins psychiatres et de la télé expertise
– Axe prévention : le repérage des fragilités du sujet âgé par la « box des fragilités » (prédiction)
– Dimension physiologique : programme de recherche sur chrono-nutrition, activité physique adaptée et son incidence sur le système nerveux autonome
– Dimension psychologique (robot PARO introduit sur certaines prises en charge), luminothérapie pour la qualité de l’éveil et du sommeil, travail sur les troubles du sommeil avec un expert, respect des cycles du lever et du coucher et introduction d’une démarche de suivi de la qualité du sommeil
-Dimension sociale : développement de programmes culture-santé pour maintenir l’accès à la culture, développement d’actions intergénérationnelles
– Mise en place d’ateliers d’aide aux aidants par la création d’une plateforme de répit
– Création du label « Cité des aînés », concept innovant qui entend répondre à tous les besoins de la personne âgée en termes de santé, bien être, lien social, hôtellerie et restauration, développé à Saint Etienne, Montpellier et Valence et sera proposé dans d’autres villes (projet en cours)

Difficultés persistantes : Inégalités d’accès aux soins (mauvaise répartition des professionnels de santé sur le territoire, barrières financières, délais d’attente longs) ; Problème de passage aux urgences et à l’hospitalisation liés au mauvais diagnostic, à une mauvaise orientation, à mauvais traitement ; Dépassements d’honoraires importants chez les psychiatres libéraux ; Absence de prise en charge des psychologues ; Manque de coordination entre généralistes et psychiatres ; Pas de prévention pour les personnes atteintes de troubles sévères (moindre recours aux soins somatiques, moindre qualité de prise en charge) ; Personnes très isolées face à leur perte d’autonomie physique et cognitive.

Propositions de solutions à débattre

– Améliorer la coordination entre médecine de ville – hôpital et médico-social
– Valoriser les initiatives (médiateurs de santé pairs, patients experts)
– Mener des expérimentations de remboursement pour faciliter l’accès aux soins
– Donner un rôle plus important au 1er recours
– Faciliter l’accès aux psychothérapies
– Proposer une meilleure formation des professionnels
– Développer des outils numériques, pour sécuriser les prises en charge, faciliter les diagnostics, mieux repérer, faciliter l’accès aux soins, en particulier aux ressources médicales (experts) sur les territoires
– Développer l’animal-thérapie
– Faciliter la création de nouveaux métiers (IPA, « care manager », etc)
– Favoriser les échanges d’information entre les professionnels de santé (e-santé, télésurveillance)
– Développer la prévention du suicide.

[1] Rapport de l’ONU sur l’âgisme.

[2] voir à cet égard le rapport de Michel Debout, 2002, éd Ecole nationale de la santé publique (2003).

[3] Amanda K. Damjanovic, Yinhua Yang, Ronald Glaser, Janice K. Kiecolt-Glaser, Huy Nguyen, Bryon Laskowski, Yixiao Zou, David Q. Beversdorf et Nan-ping Weng, « Accelerated telomere erosion is associated with a declining immune function of caregivers of Alzheimer’s disease patients », Journal of Immunology, septembre 2007.