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Complémentaire santé

Une complémentaire santé obligatoire avec une cotisation en pourcentage des revenus

2 février 2017

Mettons en place un régime de complémentaire santé obligatoire pour tous et de bon niveau de remboursement. Fixons la cotisation en pourcentage des revenus. Je propose que les complémentaires santé soient associées à toutes les négociations avec les professionnels de santé. Il faut augmenter les remboursements de certaines prestations du régime obligatoire : optique, dentaire, audition.

Dans le débat qui s’ouvre pour l’élection présidentielle, la Mutualité a des propositions constructives, fiables et réalistes pour la protection sociale, champ d’activité principale des mutuelles.

Les dernières mesures prises : généralisation du tiers payant, généralisation de la proposition d’une mutuelle obligatoire dans les entreprises du secteur privé dans le cadre de l’accord national interprofessionnelle (ANI), contrats responsables, développement de la  segmentation pour accéder à une complémentaire santé (plus de 11 façons) partaient d’une volonté positive mais ont généré des situations contraires à l’objectif.

La mise en place de l’ANI

Si l’ANI a amélioré le pourcentage de salariés couverts par une complémentaire santé collective et sensibilisé les entreprises à la santé de leurs salariés comme du dirigeant, sa mise en œuvre  a posé de nombreux problèmes.
L’ANI s’est inscrite dans le cadre la loi Fillon de 2003 (votée au moment du vote la loi sur les retraites). Changement majeur, faute d’avoir en face des partenaires sociaux capables d’imposer un accord d’entreprise et une vraie négociation avec un pilotage responsable et durable du contrat en lien avec les salariés, c’est le chef d’entreprise qui signe le contrat, qui la plupart du temps choisit l’intervenant, la garantie et impose ses décisions.

De plus en plus d’entreprises ont d’ailleurs délégué le suivi de ce dossier – perdant au passage compétences sur ce sujet majeur – qui concerne à la fois la performance économique et sociale de leur entreprise mais aussi l’équilibre général de notre système de santé. La majorité des contrats se mettent en place par Décisions Unilatérales de l’employeur (DUE) sans associer les salariés et négocier avec leurs représentants, alors que l’employeur en général ne paie que la moitié de la cotisation (qui plus est, défiscalisée).

La protection sociale ne relève plus du dialogue social mais est gérée comme une assurance. La loi Fillon a permis à de nouveaux opérateurs : assurances, banques assurances, courtiers, d’entrer massivement dans les entreprises dans une approche principalement assurantielle, avec souvent des dérives quant aux cotisations et garanties pesant sur l’ensemble de la collectivité.

« Beaucoup des jeunes actifs et précaires, des retraités, ne sont pas couverts par les contrats collectifs. Ils sont restés à l’extérieur. »

Au niveau des branches professionnelles, les grandes entreprises ont freiné la légitimité des branches à négocier. La majorité des responsables patronaux et syndicaux, issus d’entreprises déjà couvertes, ne se sentaient pas concernés. Dans de nombreuses petites entreprises, « faute de service après-vente », d’association et de pédagogie,  la généralisation de la complémentaire santé est vécue comme une contrainte par les patrons et les salariés !
400.000 salariés ont été directement concernés, car sans complémentaire santé. Par ailleurs, 3 millions de salariés qui ont une couverture complémentaire santé « individuelle » devaient passer en  contrat collectif.

Résultat : beaucoup des jeunes actifs et précaires, retraités – du fait des dérogations dans les entreprises – ne sont aujourd’hui pas couverts par les contrats collectifs. Ils sont restés à l’extérieur. Les raisons : garantie moins bonne, décision unilatérale de l’employeur (DUE) les laissant libre de leur choix, satisfaits de leur organisme complémentaire santé refusant le choix de l’entreprise.

Pour pallier les dysfonctionnements du système, des dérogations, des versements santé ont été proposés, rajoutant une complexité énorme de gestion pour les entreprises.

En même temps que la généralisation de la complémentaire santé, la  désignation au niveau des branches a été remise en cause par le Conseil constitutionnel. En prévoyance comme en santé, cette désignation ou co-désignation n’est plus possible, ce qui conduit tout droit – notamment en prévoyance – à un vrai risque d’explosion du système.

Tout ceci dans un contexte de  frénésie des assureurs et des banques, désireux d’acheter des parts de marché, quitte à proposer le panier de soins minimal à moins de 50% du prix de revient. Du coup, des inégalités majeures entre entreprises et salariés se sont développées sans compter la problématique des fonctionnaires et assimilés pas concernés par cette obligation et la participation de leur employeur en matière de protection sociale.

Du fait de la présence des assureurs qui réassurent une majorité des institutions de prévoyance voire certaines mutuelles, la plupart des personnes ne font plus la différence entre les opérateurs et les considèrent tous comme des assureurs. Or les contraintes et les moyens des uns et des autres ne sont pas du tout les mêmes.

Petit à petit, les assureurs avec l’appui de nombreux acteurs tentent d’arriver à leurs fins : se substituer à la Sécurité sociale au 1er euro pour assurer les biens et les personnes. Mais tout cela dans une logique de sélection du risque, de consommation de soins et de services individuels sans se soucier de l’intérêt général et de la solidarité entre toutes les générations de la population. Ces mêmes assureurs qui en toute logique veulent pousser les gens à s’assurer de plus en plus pour consommer de plus en plus dans un système de santé qu’ils investissent aussi massivement.

Les contrats responsables

Dans ce contexte, l’État est intervenu par le biais des contrats responsables pour tenter de cadrer les remboursements afin de peser sur les dépenses.

Créés au départ pour obliger les organismes complémentaires à plus de solidarité, de mutualisation et éviter les pratiques de dérives commerciales, ces contrats responsables n’ont pas cessé d’évoluer au fur et à mesure des décisions gouvernementales. Ces dernières ont consisté à réglementer, à contraindre, à empêcher les mutuelles de jouer leur rôle d’amortisseur de reste à charge, tout en laissant la faculté aux organismes  d’avoir des pratiques commerciales à prohiber dans le domaine de la santé : 3 mois gratuits, prêts santé etc…

Alors que dans nos mutuelles, nous avons un fonds d’action sociale qui vient aider ceux qui ont un problème de paiement de cotisations ou qui ont un reste à charge important sur leur frais de santé, l’État nous a interdit de rembourser les franchises et forfaits.

Nous sommes passés ainsi d’une solidarité entre bien portants et malades, à une solidarité malades-malades, tout cela au nom d’une prétendue responsabilisation ! Comme si les personnes choisissaient d’être malade !

« Je veux des assurés sociaux qui, dans le cabinet médical, n’ont  pas à se justifier par rapport à leur situation financière. »

La généralisation du tiers payant

Le refus de la généralisation du tiers payant ou des remboursements des franchises par les organismes nous sont présentés comme un moyen de responsabiliser les assurés sociaux ! Résultat, elles entraînent refus ou reports de soins. Et c’est actuellement l’une des raisons principales des engorgements  dans les services d’urgences dans les hôpitaux !

Je suis pour des citoyens debout, ayant des droits et des devoirs, pas des assistés !

Je veux des assurés sociaux qui, dans le cabinet médical, n’ont  pas à se justifier par rapport à leur situation financière. C’est une question de dignité, de respect !

Et qu’attendent les professionnels de santé ? Qu’on ne leur rajoute pas de tâches administratives  et qu’ils aient la garantie d’être payés !

Ce à quoi se sont engagés clairement : Mutualité, institutions de prévoyance et assureurs !

Au-delà de cette question centrale, la véritable raison de certains professionnels de santé, de refuser le tiers payant ne serait-elle pas mettre en évidence le montant des dépassements imposés ?

Aujourd’hui, pour se soigner, il faut avoir une complémentaire santé, mais la segmentation d’accès à la complémentaire santé, les dépassements de tarifs, les franchises à charge des malades, des contrats responsables de plus en plus contraignants nous éloignent à la fois d’une solidarité entre bien-portants et malades et d’une indispensable mutualisation.

11 mesures claires et précises

Cassons cette spirale infernale et revenons aux fondamentaux, à l’essentiel !

Je propose aux différents acteurs du secteur onze mesures claires et précises :

– Mettre en place un régime complémentaire santé obligatoire pour tous et de bon niveau, avec un pourcentage sur les revenus : définition d’une garantie de bon niveau. Cotisation en pourcentage sur tous les revenus prenant en compte résultat technique, fonds de mutualisation et le même pourcentage de frais de gestion, quel que soit l’organisme.
– Possibilité pour les complémentaires santé en lien avec l’assurance maladie d’être associées à toutes les négociations avec les professionnels de santé pour agir sur l’accès aux soins, la qualité des soins, les tarifs pour développer encore plus des réseaux de soins responsables et gagnants-gagnants en lien avec une politique de prévention et d’évaluation.
– Augmenter les remboursements de certaines prestations du régime obligatoire : optique, dentaire, audio… quitte à rééquilibrer pour d’autres actes.
– Revoir les tarifs des actes et consultations des professionnels de santé en y incluant la participation des complémentaires dans cette augmentation. Ceci nous permettrait de cadrer les dépassements de tarifs et consultations dans le cadre du contrat d’accès aux soins. Hors de ce cadre, les organismes complémentaires ne pourraient pas prendre en charge les dépassements !
– Généraliser le tiers payant.
– Permettre aux complémentaires de rembourser les franchises et forfaits.
– Créer un Fonds de mutualisation du reste à charge, pour les personnes ayant des frais très lourds liés à de gros problèmes de santé ! Les organismes complémentaires font l’avance et se font rembourser par le Fonds.
– Augmenter les forfaitisations des professionnels de santé pour des actes de prévention, de suivi des maladies chroniques, en ALD… et ne pas en rester seulement au paiement à l’acte.
– Inclure la dépendance dans la complémentaire santé, afin qu’elle réponde réellement aux besoins et à la solidarité. L’État pourrait amorcer la pompe en diminuant les taxes d’assurances sur les contrats. Il faut – comme pour les retraites complémentaires – que cela donne des points acquis à la personne tout au long de sa vie qui pourrait être intégrer dans le compte personnel d’activité pour les salariés.
– Adopter pour la prévoyance gros risque le même principe par points, pour tenir compte des parcours professionnels hachés. Dans le cadre de contrats collectifs de branche ou de grandes entreprises, une co-désignation parait indispensable.
– Dans les contrats collectifs d’entreprises, mettre en place des obligations de dialogue social portant sur l’élaboration du cahier des charges, le choix de l’opérateur, le pilotage paritaire des régimes de protection sociale en lien avec les conditions de travail et la qualité de vie au travail.

Toutes ces propositions contribueront à faire du système de santé français, un système toujours solidaire, économiquement efficace et performant médicalement.  Tout en restant défenseur d’un régime obligatoire qui rembourse au plus haut niveau possible !

« Une Sécurité sociale qui rembourse à 100% n’est pas réaliste dans le contexte économique, politique et social actuel. »

Une Sécurité sociale qui rembourse à 100% en 2017, ce n’est pas réaliste dans le contexte économique, politique et social actuel. Pas plus qu’une Sécurité sociale qui ferait  la complémentaire santé, ce qui provoquerait des problèmes d’emplois, dans les différents organismes, sans apporter de valeur ajoutée au système.

Tournons-nous alors résolument vers la nouvelle dynamique porteuse que je propose.

Complémentarité réelle et jeu à sommes positives entre Sécurité sociale et complémentaires santé  conduiront  à une protection sociale optimisée pour chaque citoyen de ce pays. Et ce quel que soit les revenus et l’état de santé.

En 2017, c’est une conquête majeure à entreprendre. Qui vaut bien qu’on se retrousse les manches : avec courage et ardeur !

Guy Herry
Délégué Harmonie mutuelle