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Complémentaire santé

La complémentaire santé : une couverture qui se généralise avec des remboursements variés selon les offres

1 novembre 2016

Contrairement à une idée reçue, il n’y a pas de gratuité des soins en France : ils sont facturés par les professionnels de santé et les établissements, et remboursés ou payés par la Sécurité sociale, les complémentaires santé et les ménages. La complémentaire santé permet de couvrir tout ou partie des montants restant à la charge des assurés après remboursement de l'assurance maladie obligatoire.

La complémentaire santé comprend trois familles : les mutuelles à but non-lucratif avec un fonctionnement démocratique ; les institutions de prévoyance, gérées par les partenaires sociaux, également à but non lucratif ; les sociétés d’assurances, à but lucratif et gérées par des actionnaires.

En fonction de la nature des soins et du niveau de remboursement de la Sécurité sociale, la part remboursée par l’ensemble des complémentaires varie profondément. Elle atteint, par exemple, des niveaux très importants dans le domaine des soins optiques, dentaires et audioprothétiques.

Aujourd’hui, la complémentaire santé, c’est une multitude de contrats, comprenant des garanties très diverses, adaptées à chaque type de besoin. Conscients de sa nécessité pour accéder aux soins, les pouvoirs publics ont ouvert de nombreuses voies d’accès à la complémentaire santé selon la situation personnelle ou professionnelle de la personne (salariés, indépendants, fonctionnaires, personnes en situation de précarité…). Contrats individuels, contrats collectifs, couverture obligatoire, gamme de contrat en fonction des situations, inégalité des aides, disparités des couvertures… Comment y voir plus clair ?

26 milliards d’euros de prestations ont été versées par les complémentaires en 2015, soit 13,3 % des dépenses de santé.

Les données clés 

  • 95% de la population française bénéficient d’une complémentaire santé
  • Les personnes ne disposant pas de complémentaire sont plus représentées parmi les chômeurs (14%) et les personnes au foyer  9%).
  • 26 milliards d’euros de prestations ont été versées par les complémentaires santé en 2015, soit 13,3% de l’ensemble de la consommation de soins et de biens médicaux. Ce à quoi il faut ajouter les 1,6 milliard qui ne sont pas compris dans cet agrégat (ex : la chambre particulière à l’hôpital.)

La couverture complémentaire santé s’inscrit dans un cadre régulé par les pouvoirs publics

Pour favoriser l’accès aux soins, mais aussi pour agir sur la dérive du prix de certaines dépenses de santé, la loi définit des règles applicables à l’ensemble des contrats proposés sur le marché de la complémentaire santé. Les contrats sont dits « responsables » lorsqu’ils respectent cette réglementation. Pour ce faire, ces contrats doivent intégrer des niveaux de couverture minimum. L’objectif est de garantir un accès aux soins les plus couramment prescrits. Des plafonds de remboursement (maxima de remboursement autorisés) sont également imposés sur les dépassements d’honoraires et les frais d’optique, en vue cette fois de contribuer à la régulation de ce type de dépenses.

En contrepartie du respect de ces obligations, ces « contrats responsables » bénéficient d’une fiscalité allégée.

Aujourd’hui, la plupart des garanties respectent ce cahier des charges.

La couverture complémentaire santé se généralise, mais son accès dépend des situations autant que des revenus

Les contrats collectifs, souvent plus avantageux. Dans les contrats collectifs, les salariés bénéficient d’une couverture par l’intermédiaire de leur employeur, qui finance au minimum la moitié du coût du contrat. Depuis le 1er janvier 2016, la loi impose à tous les employeurs de proposer à leurs salariés une couverture collective minimale des frais de santé.

Les contrats individuels, au libre choix de la personne. Ces contrats continuent d’être les plus souscrits : ainsi, en 2013, 58 % de la population était couverte par une complémentaire santé (hors personnes couvertes par la CMU-C) à titre individuel, tandis que 42 % bénéficiait d’un contrat collectif. (Source : Drees, enquête sur les contrats les plus souscrits, édition 2013.)

Ces contrats souscrits à titre individuel concernent tous ceux qui n’ont pas connu la généralisation de la complémentaire santé, autrement dit les fonctionnaires, les travailleurs indépendants, les chômeurs, les retraités, ou encore les étudiants non couverts via leurs parents.

Le choix du niveau de couverture est alors libre, reposant généralement sur les besoins et les moyens du souscripteur du contrat.

Des dispositifs pour éviter le renoncement aux soins pour des raisons financières

Les pouvoirs publics ont institué différents mécanismes pour pallier le phénomène de non-recours à la complémentaire santé et ainsi favoriser l’accès financier aux soins.

C’est le cas de la couverture maladie universelle complémentaire (CMU-C). Celle-ci consiste en une complémentaire santé gratuite pour ses bénéficiaires. Elle s’adresse aux personnes aux revenus les plus modestes. C’est pourquoi elle est placée sous conditions de ressources. Le niveau de prise en charge accordée est directement défini par les pouvoirs publics.

L’aide à la complémentaire santé (ACS) s’adresse aux personnes en situation de précarité, dont les ressources sont légèrement supérieures au plafond d’attribution de la CMU-C. Elle consiste en une aide publique, fonction de l’âge du bénéficiaire et de son foyer, servant à financer une couverture choisie parmi une liste d’offres sur le marché, mais présélectionnées par les pouvoirs publics.

A chaque fois, ces dispositifs sont financés par une taxe assise sur les cotisations des assurés, car reposant sur le chiffre d’affaires réalisé par les complémentaires santé.

Une couverture qui coûte plus ou moins cher et qui rembourse plus ou moins 

Le niveau de couverture varie généralement selon l’âge, l’organisme complémentaire et le type de contrat.

Les moins de 25 ans, dont 7 sur 10 ont une couverture individuelle, optent généralement pour un contrat d’entrée de gamme. Ce choix s’explique par le niveau de revenus, mais aussi par la faible consommation de soins des plus jeunes.

Les 25-59 ans, généralement couverts par des contrats collectifs, disposent pour la moitié d’entre eux d’un niveau de garantie élevée.

Les plus de 60 ans sont en majorité couverts par des contrats de moyenne gamme, alors même qu’ils sont en moyenne les plus gros consommateurs de soins.

Plus largement, la question du contenu et du coût de la complémentaire santé est légitimement centrale pour les bénéficiaires. Elle ouvre à des débats larges : qu’est-ce qu’une « bonne » complémentaire santé, quel est le rôle de la complémentaire santé dans l’accès aux soins et dans la régulation des dépenses ? Qui bénéficie des aides sur les contrats de complémentaire santé et qui les financent ? Doit-on modifier les dispositifs actuels ?

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