Des équipements « low cost » : une solution pour un reste à charge zéro efficient

Nous comprenons la notion de « reste à charge efficient » comme une nouvelle condition intégrée à l’objectif : le reste à charge zéro définissait, au départ, l’objectif à atteindre ; il est devenu ensuite le reste à charge zéro pour tous ; il devient maintenant le reste à charge zéro efficient pour tous, introduisant conséquemment une troisième contrainte, soit une bonne qualité des soins et des équipements pris en charge.

La question se pose de savoir si la superposition des objectifs n’implique pas une hiérarchisation. Passer du « reste à charge zéro » au « reste à charge zéro pour tous », déjà présent dans le projet initial, ce qui nous avait échappé, change déjà sensiblement l’économie de l’opération et contraint donc davantage les conditions de sa réalisation. Mais exclure a priori l’idée d’accomplir cette réforme en recourant à des soins et à des équipements d’une qualité inférieure a pour conséquence d’augmenter encore les difficultés pour atteindre l’objectif initial.

On le comprend, tout dépendra de la définition que l’on pourra avoir de la « bonne qualité » des soins et des équipements. Nous proposons cependant de hiérarchiser les éléments composant l’objectif du « reste à charge zéro » :
– un niveau de remboursement correspondant à 100% ;
– pour tous les assurés ;
– pour des équipements et des soins de « bonne qualité ».

La hiérarchisation permet de proposer la réalisation du « reste à charge zéro » en trois étapes, chacune devant être réalisée avant d’engager la suivante, ceci afin de ne pas risquer de se détourner de l’objectif considéré comme essentiel, eu égard à la philosophie du projet :
– 1re étape : elle permettrait aux personnes ne disposant pas de ressources suffisantes d’accéder au reste-à-charge zéro. Ce point serait prioritaire et constituerait en réalité la première étape à réaliser avant de passer à la seconde ;
– 2e étape : le reste à charge zéro maîtrisé, et constaté en un bilan d’étape, le passage au reste-à-charge zéro pour tous pourrait être engagé ;
– enfin, 3e étape, la maîtrise du « reste à charge zéro pour tous » pourrait autoriser le passage à l’étape finale des soins et des équipements de « bonne qualité ».

Deux idées motivent notre proposition de décomposition des objectifs, de leur hiérarchisation et de séquençage de l’action :
a) il paraît pertinent de déterminer un objectif prioritaire, précisément pour ne pas le mettre en péril en augmentant la difficulté de la tâche (le mieux est l’ennemi du bien) ;
b) l’idée de réaliser un reste à charge zéro pour tous dans le cadre de soins et d’équipements de « bonne qualité » mérite d’être contestée.

État des lieux par filière

La Fondation pour l’innovation politique considère que le prix du matériel peut être maîtrisé.

Le Rac efficient doit couvrir les verres ; un plafond est à prévoir pour les montures. La France compte un nombre d’opticiens égal à celui des États-Unis. Il existe déjà des offres sans reste à charge en optique, notamment chez Santéclair, mais les informations sur ces formules ne sont pas encore assez connues et il y a peu de choix de montures. Ces offres sont peu proposées par les professionnels car elles leur laissent de faibles marges.

Nous sommes favorables à l’évolution récente de certains réseaux de distribution, qui parviennent à maintenir la qualité des produits.

Happyview fait des prescriptions médicales pour des lunettes de vues en ligne. L’entreprise a installé un système de commande en 17 secondes avec moins de 1% de d’erreur, alors que les opticiens prennent entre 3 et 4 minutes. De plus, Happyview a mis en place un système d’allers-retours pour assurer des essayages gratuits, cette solution ayant l’intérêt de compenser des manques dans les déserts médicaux.

Le même système doit se développer pour les prothèses auditives et dentaires.

En matière de soins dentaires, des patients se déplacent à l’étranger pour bénéficier de soins et d’équipements moins onéreux. Selon le Centre national des soins à l’étranger (CNSE), les pays où les Européens vont le plus se faire soigner sont la Hongrie (dépense moyenne de l’assuré : 1428€ ; taux de prise en charge 23%), l’Espagne (614€ ; 18,7%) ; le Portugal (214€ ; 33,6%), l’Italie (917€ ; 15,7%), l’Allemagne (353€ ; 20,6%).

En France, les tarifs peuvent varier jusqu’à 30% selon les villes (par exemple, la pose d’une couronne céramo-métallique coûte environ 200 euros de plus à Paris qu’à Nîmes ).

Il s’agirait de mettre en place des plafonds annuels pour les prothèses dentaires, qui varieraient selon les soins requis et qui seraient alternatifs.

Le rôle de chacun dans le financement de ce RAC efficient

L’assurance maladie ne peut pas porter entièrement le coût du zéro reste à charge. Nous raisonnons ici sous la contrainte qui a été posée, à savoir que le montant des complémentaires santé ne doit pas augmenter.

La ministre de la Santé, Agnès Buzyn, refuse l’augmentation des cotisations des assurés comme corollaire du Rac zéro. Or en 2017, les tarifs des mutuelles ont connu une hausse de 3 à 5% concernant les contrats groupes et de 2 à 4% pour les contrats individuels.

– Afin d’éviter ces augmentations, la prise en charge devrait concerner non pas l’ensemble des soins de chaque filière, mais un lot de soins déterminés dans chacune d’elles, soins qui correspondent aux besoins réels du patient. Ainsi, il faudrait :
– réduire la prise en charge de certaines prestations de confort (cures thermales, conseils diététiques) ;
– baisser les taxes sur les assurances complémentaires ;
– faire jouer la concurrence pour contenir les tarifs ;
– baisser les taxes sur certains produits : verres de lunettes (qui sont taxés à 20%, contre 5.5% pour les autres matériels médicaux) ;
– baisser les charges sur les cabinets dentaires ;
– rendre indispensable la prévention dans chaque secteur.

Le rôle de l’intelligence artificielle

L’intelligence artificielle (IA) a un rôle certain à jouer dans la création d’un RAC efficience.

Le progrès technique diminue le coût des soins et des équipements. La télémédecine améliore l’accès aux soins et la prise en charge des patients dans certaines zones de France.

Concernant l’intelligence artificielle, l’université de Columbia a, quant à elle, élaboré un projet de prothèse auditive fonctionnant grâce à l’IA. Les signaux cérébraux sont analysés afin d’identifier quelle personne l’utilisateur essaie d’écouter, via des électrodes dans ou autour de ses oreilles.

Pour une politique offensive en faveur du low cost

Le low cost permet à tous d’accéder à une gamme plus large de consommation.

Il s’agit d’une simplification de l’offre, dont le fondement n’est pas à rechercher du côté des coûts et de l’offre, mais du côté de la demande et des consommateurs. Il repose d’abord sur une démarche consistant à simplifier à l’extrême des produits et des services existants.

Le consommateur a besoin de faire un choix entre deux biens ; il compare les écarts de prix avec les écarts de qualité et fait le choix qui lui convient. Ce modèle donne le pouvoir au consommateur de choisir le produit de base pour ses besoins (par exemple des lunettes de vues) et donc de ne pas payer cher ou de payer cher en profitant des avantages accessoires – par exemple les montures de luxe). Le low cost pourrait être développé dans les secteurs de l’optique, de l’audio, et du dentaire.

Le low cost n’est pas synonyme de mauvaise qualité.

La qualité comporte différentes caractéristiques auxquelles les clients n’attachent pas tous la même importance. Les consommateurs sont disposés à avoir une offre de soins relevant de l’essentiel, laissant de côté les prestations accessoires en échange d’un prix plus faible.

Dans le domaine des compagnies aériennes low cost, certaines prestations restent indispensables pour tous les consommateurs, comme la sécurité et la ponctualité des vols – ce que sont parvenues à respecter ces compagnies.

Le low cost fait gagner du pouvoir d’achat au consommateur.

Dans la note de la Fondation pour l’innovation politique, les vertus cachées du low cost aérien, son auteur Emmanuel Combe, professeur à l’Université Paris I, donne l’exemple de l’aéroport de Lyon-Saint-Exupéry, premier hub régional d’Air France, dans lequel EasyJet a ajouté une base en 2008 et qui a également vu l’ouverture d’une aérogare low cost en 2010. Entre 2007-2009, l’arrivée de compagnies low cost sur l’aéroport de Lyon-Saint-Exupéry a produit un gain total de pouvoir d’achat de 154 millions d’euros, bénéficiant pour plus de la moitié aux clients des compagnies historiques. Les clients qui sont restés fidèles ont effectivement économisé 86 millions d’euros au total, contre 67 millions d’euros pour ceux qui se sont orientés vers une compagnie low cost. En moyenne, 37 % des clients du low cost viennent de la compagnie installée, et 59 % de ces clients n’auraient pas voyagé si l’option du low cost n’était pas disponible. Un gain est aussi réalisé par les clients qui sont restés fidèles à la compagnie historique et qui ont vu le prix de leur billet baisser grâce à la mise en concurrence.

Ainsi le low cost permettrait également d’intéresser de nouveaux patients.

Nous savons que de nombreuses personnes en France renoncent à certains soins car elles n’ont pas les moyens de les financer. Il s’agirait d’enclencher une démocratisation des trois catégories de soins.

Il faudrait créer un label, du type « effort-prix » : le Rac serait activé pour les équipements labellisés. Pour les autres matériels, les usagers devraient rester libres de les acquérir et contribueraient en fonction du prix de l’équipement.

Il reste à s’interroger sur les mécanismes qui permettraient à des acteurs de ces trois secteurs d’investir dans le low cost si par ailleurs le RAC zéro était garanti à tous. Dans l’hypothèse d’un RAC zéro désincitatif à l’égard des acteurs concernés, il faudrait s’interroger sur la manière de rendre cette réforme réalisable.

Katherine Hamilton, chargée de mission à la Fondapol
Dominique Reynié, directeur général de la Fondapol
Eva Schmite, chargée de mission à la Fondapol.

Notes

[1] Pour en savoir plus, voir : www.happyview.fr

[2] Pour en savoir plus, voir : https://humanite.fr/soins-dentaires-en-france-et-letranger-les-remboursements-607501

[3] Pour en savoir plus, voir : http://www.huffingtonpost.fr/2018/01/25/le-cout-des-soins-dentaires-fait-le-grand-ecart-denonce-60-millions-de-consommateurs_a_23343077/

[4] Emmanuel Combe, Le low cost, une révolution économique et démocratique, Fondation pour l’innovation politique, novembre 2013, page 11 (http://www.fondapol.org/etude/emmanuel-combe-le-low-cost-une-revolution-economique-et-democratique/).

[5] Emmanuel Combe, Le low cost, une révolution économique et démocratique, Fondation pour l’innovation politique, novembre 2013, page 24 (http://www.fondapol.org/etude/emmanuel-combe-le-low-cost-une-revolution-economique-et-democratique/).

[6] Emmanuel Combe, Les vertus cachées du low cost aérien, novembre 2010, Fondation pour l’innovation politique, page 17. http://www.fondapol.org/etude/combe-les-vertus-cachees-du-low-cost-aerien/

Reste à charge zéro universel ou sélectif : la synthèse du Lab

Universalité versus sélectivité : quel reste à charge pour quelle catégorie de la population ? Bien que le gouvernement s’oriente vers la possibilité pour tous les Français d’accéder à une offre sans reste à charge dans les domaines de l’optique, de l’audioprothèse et de la prothèse dentaire, l’opportunité d’une prise en charge améliorée pour certains publics mérite d’être posée.

D’abord, parce qu’une telle prise en charge existe déjà. C’est le cas par exemple de la CMU-C, la protection complémentaire santé gratuite attribuée sous condition de résidence et de ressources et dont le bénéfice ouvre droit à des tarifs plafonnés pour certains types d’équipement. L’aide à l’acquisition d’une complémentaire santé (ACS) donne elle aussi droit à un reste à charge nul sur les dépassements d’honoraires et l’accès à des tarifs sociaux en dentaire. C’est aussi le cas des affections de longue durée, pour lesquelles une prise en charge supplémentaire par la Sécurité sociale est organisée, mais dont l’efficacité doit être nuancée : les bénéficiaires de ce dispositif supportent un reste à charge plus important que ceux qui n’en bénéficient pas (750 € vs 400 €).

Ensuite, parce qu’une telle prise en charge fait régulièrement débat autour de la notion de bouclier sanitaire, mécanisme qui vise à instituer un plafond des restes à charge (Rac) supportés par les patients sur la dépense remboursable. En dessous du seuil, les tickets modérateurs et participations forfaitaires resteraient à la charge de l’assuré ; au-delà, l’assurance maladie obligatoire lui garantirait une couverture intégrale. La Cour des comptes et le ministère de l’Économie et des Finances, à travers la Direction Générale du Trésor, proposent régulièrement sa création.

Universalité et sélectivité : deux visions de la justice sociale

L’option universaliste a le mérite de la simplicité (clarté et lisibilité) et, par l’égalité, semble plus à même d’être acceptée par la population. Il s’agit alors de reconnaître un égal accès de tous à des soins, tout le monde se trouvant égal face à un éventuel besoin de prise en charge. Une telle option pose néanmoins la question de son coût et de sa soutenabilité. Faute de régulation des tarifs pratiqués, la solvabilisation de toutes les sommes à la charge des ménages risque d’avoir un caractère inflationniste. Or, la dérive des coûts devra être compensée par de nouvelles sources de financement, qui pèseront plus fortement encore sur les plus fragiles.

La sélectivité est une autre façon d’introduire de la justice sociale dans le système. C’est cette fois l’équité qui gouverne le système, avec au cœur une prise en charge améliorée pour ceux qui en ont le plus besoin. Cette logique peut se traduire de diverses manières. Trois critères de différenciation ont été plus particulièrement débattus  :

– L’âge, selon une logique d’investissement social  : en maximisant les prises en charge sur les mineurs pour ce qui concerne l’optique et le dentaire, et sur les personnes âgées en matière d’audioprothèse, les avantages seraient nombreux, en raison des économies réalisées et de la meilleure santé globale de la population. Par exemple, des prises en charge améliorées existent déjà pour les mineurs en matière d’optique.

– Les revenus, en élargissant le périmètre de la CMU-C ou de l’ACS : il suffirait d’augmenter les plafonds de ressources en-dessous desquels le bénéfice de ces dispositifs est envisageable pour que l’offre à reste à charge nul soit étendue à une population plus nombreuses.

– Le taux d’effort, selon la logique susmentionnée du bouclier sanitaire.

Quel que soit le critère, on peut regretter que la sélectivité induise des effets de seuil importants qui nuisent à l’acceptabilité du système tout entier. De même, généraliser l’obtention d’une prise en charge améliorée à un certain niveau de revenus pose la question des groupes intermédiaires qui pourraient ne bénéficier ni de politiques redistributives, ni d’un pouvoir d’achat suffisant pour en supporter les coûts afférents.

La sélectivité est une autre façon d’introduire de la justice sociale dans le système. C’est cette fois l’équité qui gouverne le système, avec au cœur une prise en charge améliorée pour ceux qui en ont le plus besoin.

Là encore, une action sur l’offre, à travers une plus grande concurrence et transparence de l’ensemble de la chaîne de valeur du soin, apparaît comme la plus équitable, toute baisse de prix bénéficiant en définitive aux patients. Ce qui ne pourrait sans doute se faire sans régime de responsabilité partagée : c’est bien à toutes les parties prenantes de se mobiliser pour que notre système de santé demeure solidaire, soutenable et au bénéfice de tous (offre disciplinée, actions de prévention pour les patients, efficacité et performance du financement).

Pour le reste, le critère de l’âge peut rapidement apparaître contestable. Serait-ce à dire que les personnes âgées n’ont pas de problèmes dentaires suffisamment importants pour se voir mieux pris en charge ? Idem en matière d’optique ?

Bouclier sanitaire : pourquoi s’y opposer ?

Pour le critère du taux d’effort, d’autres critiques s’ajoutent aux précédentes.

En premier lieu, le bénéfice d’une prise en charge intégrale, toutes choses égales par ailleurs, peut nuire à la plus simple logique de prévention. Pire, en concentrant les efforts financiers selon le taux d’effort des ménages, le risque est grand que les plus gros consommateurs soient les moins à même de s’engager dans une démarche de prévention, à défaut d’incitation à la modération. Le bénéfice d’une prise en charge améliorée sous réserve d’avoir peu ou pas consommé une année mériterait-il alors d’être débattu ?

En second lieu, avec le bouclier sanitaire, on abolirait tout principe de solidarité, en réinterrogeant complètement l’intérêt à recourir à une complémentaire santé. Dans ce modèle, chacun se voyant imposer une franchise en-dessous de laquelle les soins sont supportés par les ménages, il suffirait pour ces derniers de prévoir leur épisode de soins, donc les coûts à supporter, pour décider ou non de s’assurer. Autrement dit, la solidarité serait mise à mal du fait même du système.

Notes

[1] D’autres critères auraient pu être envisagés (en fonction des refus de soins par exemple), mais comment l’apprécier, l’évaluer ?

[2] L’investissement social est une approche qui vise à donner une nouvelle orientation à la protection sociale, destinée à mieux équiper les individus dans leurs parcours de vie face à l’évolution des besoins sociaux et à promouvoir une économie fondée sur la formation et la qualification. Cette approche souligne la nécessité d’intervenir le plus en amont des situations, dès la petite enfance notamment, afin d’anticiper et de prévenir les risques sociaux.

 

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La gratuité des soins doit-elle être réservée aux moins de 18 ans ?

Pour certains, en contrepartie d’une définition d’un panier de soins de base (qui serait cependant réévalué de manière régulière), le reste à charge du recours à l’optique, dentaire et auditif serait nul. Le financement d’une telle mesure reposerait d’une part sur une cotisation à une assurance maladie complémentaire (AMC) obligatoire (effet volume) et d’autre part à un conventionnement direct avec les industriels afin de provoquer une baisse des charges et donc in fine des prix.

Elle contient également un présupposé de taille. Ainsi, est inscrit en filigrane que l’optique, le dentaire et l’auditif ne peuvent être que du ressort des complémentaires de santé. Cela revient à signer l’échec de la couverture de ces soins par la solidarité nationale. Ce sous-entendu emporte plusieurs éléments. La couverture la plus socialement équitable car disposant de l’assiette la plus large, la moins coûteuse en frais de gestion et permettant le plus grand investissement en terme de prévention reste l’assurance maladie (AM). Ce positionnement acte donc l’échec d’une prise en charge unique au moins sur ces trois secteurs. Or, il n’est pas exclu pour autant que la représentation nationale, en dépit d’un coût certain, décide au contraire d’accroitre la part de l’AM sur le sujet.

Le bouclier sanitaire est coûteux et incomplet

D’autres pourraient, dans ce cadre, proposer une nouvelle forme de bouclier sanitaire. Il ne disposerait pas de vertus anciennement recherchées, à savoir la maitrise des dépenses d’AM, mais chercherait à couvrir à un coût raisonné une couverture étendue. Pour rappel, l’idée du bouclier sanitaire est que les patients ne se verraient rembourser leurs soins qu’à partir d’un certain montant de dépenses fixé annuellement. Ce socle pourrait être le même pour toute la population ou pourrait varier selon le revenu. Les organismes complémentaires d’assurance maladie (Ocam) interviendraient sur la partie à la charge de chacun. Un tel dispositif permet un fonctionnement clair et peut s’appliquer aux champs du dentaire, de l’optique et de l’auditif.

Pour autant, le positionnement d’un bouclier sanitaire sur quelques segments d’offre de soins et pas sur l’ensemble de la population dispose des mêmes difficultés qu’un bouclier sanitaire généralisé. Afin de couvrir l’ensemble des dépenses sur ces secteurs (celles actuellement prises en charge par l’AM, par les Ocam et par les paiements directs des patients), le socle devrait être positionné à un haut niveau pour être soutenable. De plus, cela nécessiterait un accompagnement ou des mécanismes de solidarité supplémentaires pour les plus modestes, ce qui limiterait la clarté utile du dispositif.

Je promeus ainsi une gratuité totale de ces soins et prises en charge pour les mineurs et une prise en charge avec zéro reste à charge pour les séniors sur l’auditif (afin d’éviter tous les phénomènes de glissement).

Si le niveau du bouclier dépend du revenu, alors non seulement les contributions aux dépenses d’AM seraient dépendantes du revenu mais aussi les prestations. Ce serait une entorse au principe de solidarité horizontale, selon lequel les biens portants paient pour les malades, chacun étant traité également quel que soit son revenu.

Je considère que l’AM doit avant tout permettre cette solidarité horizontale. Le système de protection sociale en matière de santé se doit d’être universel. La solidarité verticale doit être prise en charge par la redistribution et par des dispositifs ciblés comme la couverture maladie universelle complémentaire (CMU-C).

Audio, dentaire, optique :  un financement partagé de l’accès aux soins

Il existe de réelles difficultés financières d’accès aux soins sur ces trois secteurs essentiels et elles peuvent se résumer ainsi :
– 35% des Français ont renoncé à des soins dentaires pour des raisons financières. Il existe une forte corrélation entre un faible niveau éducatif et le renoncement aux soins dentaires.
– le prix moyen par l’AM pour des verres et monture est d’environ 40 euros pour un mineur et 20 euros pour un majeur. 15% des français qui doivent porter des lunettes n’ont pas la possibilité de le faire faute de revenus suffisants.
– 6 millions de Français sont malentendants dont 2,1 millions sous-équipés avec un coût moyen d’équipement bilatéral de 3100 euros (120 euros pris en charge par l’AM). Il n’existe aucune régulation des prix.

Afin d’éviter cette sous-consommation délétère de soins, je plaide pour un système mixte avec une prise en charge à 100% par l’assurance maladie sur certains publics et pour une prise en charge couplée des Ocam et de l’AM, par ailleurs.

Je promeus ainsi une gratuité totale de ces soins et prises en charge pour les mineurs et une prise en charge avec zéro reste à charge pour les séniors sur l’auditif (afin d’éviter tous les phénomènes de glissement).

Pour les autres âges de la vie, une part de la couverture sera effectuée par les Ocam – dans le cadre des contrats solidaires – sur ces secteurs où elles pourront conventionner avec les industries. L’offre pourra être enrichie grâce à un conventionnement direct entre les Ocam et les industriels de soins. Ce conventionnement permettra notamment un meilleur contrôle de la chaine de production, et donc une influence sur les prix et la qualité.

Il convient d’en exclure les professions médicales et paramédicales. En effet, dans le champ de la santé, le choix médical est central. Il parait ainsi utile de ne pas inclure les prestations médicales (et – pour être simplistes – le champ de la prescription) dans le conventionnement au risque d’une mauvaise corrélation entre besoin et prestation.

Soins gratuits jusqu’à 18 ans : moins d’inégalités, plus d’économies

La gratuité des soins pour les mineurs permettrait de lutter plus efficacement contre les inégalités de santé et favoriserait leur autonomie. Les inégalités sociales de santé ont des conséquences immédiates sur la santé des jeunes mais surtout auront une influence sur sa vie future.

Une telle mesure constituerait une rupture philosophique que j’assume pleinement.

Pour lutter contre ces inégalités de santé, deux voies sont possibles :
– privilégier les dispositifs ciblés, soit sur les familles les plus démunies (critère social), soit sur des priorités de santé publique (critère médical) – il s’agit de la voie qui a été empruntée jusqu’à maintenant ;
– choisir l’universalité, pour offrir à chaque enfant une couverture santé qui réponde à la totalité de ses besoins de santé.

La première option ayant montré ses limites au vu de la persistance des inégalités sociales de santé, j’appelle à faire résolument le choix de l’universalité. Je propose que l’ensemble des soins soit pris en charge à 100% jusqu’à l’âge de 18 ans. Les facteurs économiques limitant l’accès aux soins seraient très largement réduits.

Ce caractère universel me semble préférable à des mesures ciblées qui entrainent fatalement des effets de seuils et de la complexité, et donc des phénomènes de non-recours aux droits.

Trois arguments plaident pour une mesure universelle :
– une question de principe : un enfant doit être considéré comme titulaire de droits sociaux en tant que personne, et non en tant qu’ayant droit d’un adulte couvert par tel ou tel régime ;
– en raison des gains attendus en termes de santé publique ;
– car il existe d’autres dispositifs permettant de réduire les inégalités sociales face à la santé.

Une telle mesure constituerait une rupture philosophique que j’assume pleinement. Dès sa naissance, le jeune ne serait plus considéré comme ayant droit mais comme assuré social à part entière. Pour le matérialiser, chaque enfant pourrait se voir attribuer à la naissance un numéro de sécurité sociale et être doté d’une carte vitale.

Les gains attendus en termes de santé publique justifient à eux seuls la mesure. Les déterminants sociaux de santé agissent dès l’enfance et les inégalités qui en résultent ont un impact sur la vie entière. Il s’agit donc d’agir sur les inégalités à leur racine pour les réduire tout au long de la vie.

Enfin, la mobilisation en faveur des plus jeunes aura à long terme des conséquences positives pour les finances publiques en évitant des soins coûteux à l’avenir.

Quentin Demanet

Reste à charge sélectif : définir les critères d’attribution

L’hypothèse du reste à charge (Rac) sélectif implique que le reste à charge zéro (Rac 0) bénéficie à certaines catégories seulement de la population et non à l’ensemble. L’idée conduit donc à déterminer les bénéficiaires en mobilisant une pluralité de critères socio-économiques tels que l’âge, le niveau de revenu, la situation familiale, etc.

Apparemment juste mais excessivement sollicité, le critère de revenu, pourrait devenir injuste

L’hypothèse d’un Rac 0 sélectif pourrait poser des questions de justice sociale. Distribuer l’accès à ce bénéfice en fonction du niveau des revenus peut ne pas choquer a priori. Le problème tient au fait que les mécanismes de contribution, de redistribution et de compensation obéissent tous à la même logique de conditionnalité. Le niveau de la contribution au Trésor public, en particulier l’impôt sur le revenu (IR), est fonction du revenu du ménage. De même, par principe, la redistribution s’effectue au détriment de ceux qui ont plus et au bénéfice de ceux qui ont moins ; il en va de même pour les mécanismes de compensation.

Ainsi, par exemple, sont déjà fonction des revenus du ménage le prix des repas dans les cantines scolaires de Paris, le niveau des droits d’inscription à Sciences Po Paris, à Paris Dauphine ou à l’université catholique de Lille, l’accès aux bourses d’études et leur niveau, le prix des cartes de transport, le prix des crèches, etc. Le prix d’un repas à la cantine scolaire varie selon le niveau de revenu du ménage auquel il appartient : les ménages peuvent bénéficier de réduction en raison du niveau de leurs revenus tandis que d’autres ménages, pour les mêmes services, paieront un prix supérieur, au motif qu’ils possèdent un revenu plus élevé.

Or, dans notre société, c’est paradoxalement à force de vouloir lutter contre les inégalités que des mouvements observables sont de nature à engendrer des risques d’injustice. Ainsi, ceux dont le revenu est jugé suffisamment élevé pour acquitter l’IR constituent désormais une minorité (47%). Ceux dont le revenu est jugé suffisamment élevé pour continuer à acquitter la taxe d’habitation (TH) forment une minorité plus étroite encore (20%), mais ce sont les mêmes.

Autrement dit, schématiquement, parmi les citoyens, il y a :
–  le groupe A : ceux qui ne paient ni l’IR, ni la TH ;
–  le groupe B : ceux qui payent l’IR mais sont dispensés de la TH ;
– et enfin le groupe C : les plus aisés qui acquittent l’IR et la TH.

Sachant que le groupe A concentre vraisemblablement les bénéfices des politiques de redistribution et de compensation, en raison du critère de revenu qui les fonde, le choix d’un Rac 0 sur la base de ce critère leur réservera inévitablement ce nouveau bénéfice. Or, il reste à estimer dans quelle situation finale se situeront les membres des groupes B et C, c’est-à-dire après les prélèvements obligatoires et compte tenu des mesures de redistribution et de compensation dont ils sont, plus ou moins, bénéficiaires et dont le Rac 0 fait partie.

On peut imaginer que le niveau de vie du groupe C ne serait pas significativement impacté par l’apparition d’un Rac 0 dont il ne serait pas bénéficiaire. En revanche, pour les membres du groupe B, il nous semble nécessaire d’être capable de décrire leur situation finale, soit la différence entre leur niveau de revenu disponible avant impôt et leur niveau de revenu disponible après les prélèvements obligatoires et le montant des dépenses supportées auxquelles le groupe C peut faire face et pour lesquelles le groupe A bénéfice de soutien ou de compensation.

Une telle évaluation suppose bien sûr la prise en compte des déciles, mais nous adopterions, sous réserve de l’analyse détaillée, le principe suivant : le Rac 0 sera acceptable si, par ses effets cumulés aux effets existants, il n’écrase pas exagérément l’écart de revenus existant entre les membres des classes moyennes/moyennes-supérieures et les membres du groupe A.

En d’autres termes, le Rac 0 sélectif ne doit pas contribuer au déclassement des groupes intermédiaires.

Le coût de la mesure ne peut reposer seulement sur ceux qui n’en bénéficient pas

Supprimer le Rac dans les spécialités de l’optique, du dentaire et de la prothèse auditive représente un coût annuel estimé à 4,4 milliards d’euros. Le Rac 0 prendra le risque d’apparaître comme une mesure ambiguë, voire injuste, si l’ensemble de l’effort devait reposer sur les ménages exclus de son bénéfice.

Mais la mesure serait d’autant plus difficile à justifier que les fournisseurs de soins ne seraient pas concernés par l’effort. Cela reviendrait, en premier lieu, à rompre avec le critère du revenu précédemment introduit, puisque les fournisseurs de soins ne sont pas sans revenu.

Ensuite, cela pourrait conduire à un résultat surprenant où seuls les bénéficiaires seraient exclus de l’effort de solidarité : les uns au titre de leur trop faible revenu, les autres par le fait qu’ils tirent leurs revenus de ces dépenses de santé. Aussi, la Fondation pour l’innovation politique préconise qu’une partie de l’effort soit assurée par les fournisseurs de soins.

Face au Rac 0, il importe donc de faire apparaître un principe de CAR x (charges à réduire d’un montant x), dont la valeur dégagée grâce à une baisse des prix correspondra à une partie de l’effort que l’on souhaite assumer (4,4 milliards d’euros).

La baisse des prix peut être obtenue par :

a) Un effort-prix des fournisseurs de soins, équivalent au montant d’une contribution au Rac 0 ;

b) La promotion d’innovations favorisant la baisse des coûts : automatisation d’une partie du diagnostic, production des montures par imprimantes 3 D générant des économies sur les pas de porte, etc. ;

c) Intensification de la concurrence entre les acteurs économiques concernés par ces trois secteurs.

Les groupes sociaux bénéficiaires du Rac 0 pourraient ainsi offrir leur meilleure santé future à la société en contrepartie des efforts de solidarité qu’elle déploie pour eux

Intégrer le bénéfice du reste à charge zéro dans un régime de responsabilité partagée

La justification du Rac 0, notamment vis-à-vis de ceux qui participent à son financement sans en avoir le bénéfice, gagnera à l’introduction d’une logique de contrepartie. Il s’agirait de demander aux bénéficiaires du Rac 0 de prendre des engagements en matière de préservation de leur santé et de prévention. Naturellement ces engagements feraient l’objet d’un programme précisément établi et dont l’irrespect ne pourrait rester sans conséquence pour ce qui concerne la possibilité de bénéficier du Rac 0.

Ainsi, le principe du Rac 0 ne se limiterait pas à un mécanisme de remboursement des soins mais prendrait la forme d’une pédagogie du souci de soi. Les groupes et les milieux sociaux les plus concernés par le risque maladie seraient ainsi les plus concernés par une politique de prévention qui fournirait ainsi un bénéfice à la collectivité.

Les groupes sociaux bénéficiaires du Rac 0 pourraient ainsi offrir leur meilleure santé future à la société en contrepartie des efforts de solidarité qu’elle déploie pour eux.

Identifier tous les bénéficiaires du reste à charge zéro : une question délicate

La question doit être posée de savoir de quoi se composent les 4,4 milliards de Rac que l’on veut effacer pour atteindre le Rac 0 et à quoi servent les différents éléments de la composition. Ainsi, le Rac 0 amènerait des personnes qui renonçaient à des soins à les recevoir désormais ; d’autres personnes qui jusqu’ici ne renonçaient pas à ces soins et y faisaient face vont se trouver libérées de cette charge.

Il s’agit de savoir quelle est sa valeur : un milliard d’euros, deux, trois ou plus ? En effet, il faut supposer que les économies réalisées au sein d’un ménage grâce au Rac 0 sont déroutées vers des consommations devenues possibles, ou qu’il est possible d’amplifier, tandis que leurs effets sur la santé de la personne ou sur l’état de la société sont négatifs, alors la légitimité du Rac 0 pourrait être discutée.

Que penser de ce dispositif si un ménage, grâce au Rac 0, peut augmenter sa consommation de produits délivrés par les Gafam (Google, Apple, Facebook, Amazon, Microsoft) qui croulent sous le cash (269 milliards d’euros pour Apple seulement) et se dérobent largement à l’impôt ?

En conséquence, nous préconisons une observation de type sociographique de ménages bénéficiaires du Rac 0. Le terme d’observation « sociographique » est utilisé ici pour indiquer qu’une enquête par sondages ne pourrait suffire à nous éclairer : il s’agirait de conduire des enquêtes plus approfondies reposant sur l’observation du comportement et des décisions de consommation de personnes bénéficiaires du Rac 0.

Dominique Reynié

Reste à charge sélectif : justice sociale et économie dans la balance

Le reste à charge zéro (Rac 0) doit-il être universel ou réservé à certaines populations ? Doit-il répondre à une justice sociale ? Dans ce cas, on a le choix entre deux options : l’égalité (option universaliste) et l’équité (option sélective où, par hypothèse, on réserverait le Rac 0 à ceux qui en ont le plus besoin).

Il faut observer que, parmi les différences entre ces deux options, il en est une qui ne relève ni de la justice sociale, ni de l’économie, mais plutôt de la politique : le degré d’acceptabilité de chaque système.

Le reste à charge zéro pour tous est-il juste ?

Un système égalitaire (option universaliste) a plus de chance d’être largement accepté. Pour au moins deux raisons : la première est qu’il est beaucoup plus lisible et simple à comprendre ; la deuxième, qu’il offre une contrepartie potentielle à tous les contributeurs, y compris ceux qui en ont le moins besoin et qui, du même coup, seront plus enclins à y consentir. En termes d’acceptation sociale et de consentement, le Rac 0 universel est donc certainement plus satisfaisant.

Est-il aussi juste, en revanche ? Admettons qu’un Rac 0 sélectif soit réservé aux populations les plus démunies. Si l’on mesure la justice au sort réservé aux plus démunis, les deux solutions sont équivalentes, car dans les deux cas le Rac serait bien égal à zéro pour ces catégories.

Si l’on pense en revanche que la justice doit s’efforcer d’être coûteuse aux plus aisés, alors la solution du Rac 0 sélectif est meilleure.

Pour notre part, nous ne voyons pas d’avantage particulier à être plus dur avec les plus aisés si cela ne se traduit pas par un gain pour les plus démunis. Il n’y a aucune utilité sociale ni aucune satisfaction morale à attendre d’une conception de la justice inspirée par le ressentiment à l’égard des plus aisés. En théorie donc, et si l’on s’accorde sur ces bases, le Rac 0 universel apparaît préférable.

Le Rac 0 universel consisterait à reporter sur l’assurance maladie et les organismes complémentaires une charge de 16 milliards d’euros (chiffre de 2015, soit 8,4% de la CSBM).

Le poids économique du reste à charge sélectif

Mais ce raisonnement fait jusqu’ici l’impasse sur les réalités économiques. Il serait juste dans un monde de ressources abondantes et potentiellement infinies. Il ne l’est pas nécessairement dans un monde de ressources rares et finies.

Dans le monde réel, un Rac 0 universel risque de se heurter aux limites du possible. Sous une hypothèse de croissance lente de l’activité économique (disons une moyenne décennale autour de 1,3%/1,4% (1 )), de croissance plus soutenue des besoins de santé (la consommation des soins et biens médicaux ou CSBM a connu une croissance de 2,7% en 2014 et de 1,8% en 2015), de système de financement constant et de structure d’offre inchangée, le Rac 0 universel consisterait à reporter sur l’assurance maladie et les organismes complémentaires une charge de 16 milliards d’euros (chiffre de 2015, soit 8,4% de la CSBM).

Un report de charge qui risque de se traduire, en amont, par une augmentation des contributions des assurés, que ce soit leurs prélèvements obligatoires (CSG par exemple) ou leurs coûts de mutuelle, surtout dans un contexte de consolidation budgétaire. Or, cette augmentation risque d’être, elle, assez inégalitaire dans ses effets, notamment du fait que la CSG n’est pas un impôt progressif, et du fait d’une assez grande diversité de situation contractuelle avec les organismes complémentaires.

Au final, pour obtenir un dispositif parfaitement égalitaire, on solliciterait un système de financement inégalitaire et on accentuerait même son caractère inégalitaire en demandant aux plus modestes un effort plus soutenu, et ce notamment pour financer une partie des frais de santé des plus aisés. En termes de justice sociale, le solde de l’opération risque donc d’être négatif.

Si l’on veut combiner justice et efficacité économique, il paraît donc préférable d’articuler deux politiques complémentaires :

1) s’efforcer de discipliner l’offre (notamment par un surcroît de concurrence) de manière à en faire baisser les coûts sans en amoindrir la qualité (dépassements d’honoraires, etc.) et à endiguer les effets pervers de la solvabilisation de la demande par la socialisation des risques,

2) envisager un Rac 0 sélectif en l’associant à des critères de revenu ou en le fondant dans un « bouclier sanitaire » lui-même organisé sur des critères de revenu.

Un bouclier sanitaire pour protéger les assurés

L’instauration d’un bouclier sanitaire aurait cela de satisfaisant qu’il se fonde sur le taux d’effort des usagers du système de santé. Autrement dit, une fois que les dépenses de santé atteignent un niveau plafond, apprécié en proportion des revenus individuels ou du ménage, toute dépense supplémentaire aurait vocation à être prise en charge par l’intervention du seul régime obligatoire.

Une telle réforme aurait plusieurs avantages :

Elle permettrait de lutter contre les difficultés liées au système des affections de longue durée (ALD)
– D’ici 2025, 20% des assurés potentiellement bénéficiaires du dispositif, ce qui pose indéniablement la question de sa soutenabilité mais aussi de sa légitimité ;
– Pourtant, rien ne dit que les pathologies ciblées soient les seules devant bénéficier d’une prise en charge à 100% (actualisation peu dynamique de la liste ALD). D’autant que l’intégration dans le dispositif dépend fortement du prescripteur, avec de larges marges de manœuvre laissées dans l’appréciation de ce qui en relève et de ce qui n’en relève pas ;
– De plus, les bénéficiaires ALD continuent d’être confrontés à un Rac double par rapport à ceux qui n’en bénéficient pas (750 € vs 400 € en moyenne par personne et par an).

Elle serait possible à coût constant, tout en en actualisant le principe « à chacun selon ses besoins ».

Le reste à charge sélectif invite à repenser le système de santé

Mais s’engager dans la mise en œuvre d’un bouclier sanitaire ne serait pas sans difficulté :
– D’abord, parce qu’elle obligerait à une refonte globale du financement de la santé et ainsi à poser la question de ce qui doit ou pas être pris en charge comme actes et prestations.
– Ensuite, parce qu’elle ne règlerait pas la question de l’offre, qui pourrait toujours adapter ses tarifs au fil de l’amélioration des remboursements. Parallèlement, elle poserait la question de la demande, en particulier de la pertinence du recours aux soins par les individus. Sans poser ces deux questions, c’est l’acceptabilité du système tout entier qui pourrait être remise en cause.
– Enfin, parce qu’il n’est pas sûr qu’elle soit jugée comme une réforme légitime, étant donné que les ménages français ont déjà les Rac les plus faibles de l’Organisation de coopération et de développement économiques (OCDE).

[1] En moyenne décennale, la croissance du PIB a été de 1,4% dans les années 2000.

Terra Nova

Le reste à charge comportemental peut-il améliorer la santé de la population ?

La politique de santé orale est complexe, généralement mal comprise par les décideurs, et semble susciter un faible nombre d’articles de fond. Les autorités, faute d’indicateurs santé disponibles, ne possèdent pas les éléments nécessaires pour prendre les décisions éclairées requises par la santé de la population. Un des exemples les plus frappants est l’analyse de la Cour des comptes de septembre 2016 (1). Si la Cour note à juste titre que les éléments de preuve disponibles sont lacunaires, elle juge cependant « un état de santé bucco-dentaire médiocre de la population française par rapport à la moyenne européenne ».

L’enjeu du débat actuel se trouve dans le remboursement des prothèses dentaires, pour lesquelles le reste à charge pour le patient peut provoquer un renoncement aux soins.

Ce constat est inexact en plusieurs points. En effet l’indice utilisé pour ce jugement, le CAO(2), désuet pour ce type d’exercice :
– présente des variabilités de mesure de la prévalence de la pathologie carieuse de 11 à 52% selon les méthodes utilisées (3). Son utilisation pour comparer des prévalences internationales a été largement décriée(4) ;
– ne mesure la prévalence que d’une partie de la population, à savoir les enfants de 12 ans. Il ne permet donc pas de juger de l’efficience du système de soins pour l’ensemble de la population ;
– n’a pas été mesuré depuis 2006, en France, une actualisation pouvant à elle seule justifier des différences observées par la Cour.

La comparaison de plusieurs systèmes de santé est ainsi généralement hasardeuse, et peut conduire à des conclusions erronées vis-à-vis des politiques à adopter. L’efficience de la dépense nécessite également un regard attentif : certains pays scandinaves ont obtenu des résultats spectaculaires vis-à-vis de la prévention bucco-dentaire, mais ont focalisé l’intégralité des ressources publiques sur les patients de 0 à 18 ans. Ceci permet en effet d’obtenir de bons résultats chez les enfants, mais ne préjuge pas de l’état de santé de la population adulte, qui se retrouve sans financement public des traitements à la majorité. A cet égard, la France pourrait par ailleurs paraître comme un modèle, garantissant pour l’essentiel de sa population une couverture complète des soins dentaires conservateurs, régulés, pour une dépense en points de PIB globalement dans la moyenne de l’Union.

L’enjeu du débat actuel se trouve dans le remboursement des prothèses dentaires, pour lesquelles le reste à charge pour le patient peut provoquer un renoncement aux soins. La prise en charge par l’Assurance Maladie est faible comparée au coût de ces dispositifs, et celle des Assurances Complémentaires varie en fonction du contrat et des primes. Le reste à charge, selon les données de la Drees(5), s’établit aux alentours de 23% des 11,1 milliards consacrés à l’ensemble de la filière, soit près de 2,5 milliards d’euros annuels. Les précédentes propositions de l’Uncam, lors des négociations conventionnelles transformées en règlement arbitral de 2017, proposaient des revalorisations à hauteur de 800 millions d’euros, sur 5 ans.

Lors de la campagne présidentielle, répondant aux sondages des adhérents de son mouvement «En Marche », le candidat Macron promet une extension de la couverture des prothèses dentaires, via un reste à charge zéro. Dans ses discours publics, le candidat affirme que ce dernier doit être concomitant à une extension sensible des mesures préventives et conservatrices. L’objectif est de valoriser les traitements précoces, afin de diminuer le recours aux prothèses, coûteuses et arrivant à un stade très tardif de la pathologie.

Il est possible, avec les traitements actuels, de prévenir ou de stabiliser la quasi-totalité des lésions carieuses

Les deux tiers des recettes des chirurgiens-dentistes sont composées, selon les syndicats, par ces actes prothétiques qui ne représentent qu’un tiers de leur activité. L’incitatif financier est donc de taille, favorise ces traitements. L’acte prothétique peut cependant être considéré, dans une majorité de cas, comme un échec thérapeutique, faute d’une prise en charge précoce de la pathologie carieuse par des soins de prévention primaires, secondaires, ou plus conservateurs telles que les restaurations. Les experts internationaux s’accordent pourtant à dire qu’il est possible de prévenir en quasi-totalité son apparition et son développement(3).

Cette prise en charge de certaines prothèses à 100% doit donc être un objectif secondaire de la politique de santé :

Le principal doit être de maintenir la population dans un état de santé le plus optimal possible, c’est à dire avec des dents saines et naturelles. Or, le système conventionnel actuel est insuffisant. Certains actes, comme l’identification du risque carieux individuel, l’application topique de vernis fluorés, les bilans et les traitements parodontaux ne sont pas pris en charge par l’assurance maladie. Ces traitements ont pourtant démontré leur efficacité dans de nombreuses publications scientifiques.(6–9) Ces mesures, moins coûteuses, permettraient de rationaliser le budget alloué à la filière, en permettant à un nombre maximal de patients de bénéficier d’une santé bucco-dentaire optimale. Les évaluations médico-économiques manquent cependant cruellement pour orienter la négociation qui est, par conséquent, réalisée selon des principes comptables et de dépendance au sentier.

Schématiquement, un Rac 0 dentaire tourné vers les soins prothétiques, sans valorisation des soins préventifs et conservateurs, équivaudrait à traiter et à prendre en charge les complications diabétiques … mais pas le diabète.

Les arguments présentés par Terra Nova sont, pour autant, justifiés et à prendre en compte : la mesure ne doit pas accroître les inégalités d’accès aux soins, ni être punitive des comportements passés.

L’assurance maladie ne possède pas de données quantitatives sur l’état de santé bucco-dentaire de la population, de la demande pour ces prothèses, ou d’étude d’élasticité permettant d’anticiper l’évolution de la consommation. Actuellement, les clauses de sauvegarde mises en place par le règlement arbitral provoqueraient une pénalisation de la revalorisation des soins préventifs et conservateurs, si la consommation de soins et/ou de prothèses dépasse une enveloppe fixée.

L’Uncam est donc face à un double objectif : répondre à l’objectif de la prise en charge en Rac 0, pour laquelle elle dispose très peu de données d’anticipation, et mettre en place un système de prévention adéquat qui limiterait le recours à ces mêmes prothèses.

Deux phénomènes sont à analyser. Tout d’abord, l’aléa moral, qui peut laisser supposer une augmentation des comportements à risques, aussi nocives pour la santé des patients que les finances des assurances publiques et privées. Ensuite, le recours aux consultations. Ces dernières sont prises en charge à 100%, tout comme les soins conservateurs. De fait, le renoncement par manque de moyens financiers sur ces soins ne pourrait donc exister qu’en l’absence de droits sociaux ou d’assurances complémentaires.

L’idée proposée est donc d’introduire un reste à charge comportemental, afin d’encourager les patients qui consultent régulièrement leur chirurgien-dentiste par une augmentation de la prise en charge sur les prothèses. Il n’est pas question, comme le nom pourrait le laisser penser, de stigmatiser des comportements à risques, notamment alimentaires ou alcoolo-tabagiques. Des “forfaits préventifs” ou “consultations prévention” ont été évoquées lors des dernières séances de négociations conventionnelles réunissant l’Uncam, l’Unocam et les syndicats représentatifs de la profession. Inspirées par des expériences similaires dans d’autres pays, elles ont pour objectif d’introduire des nouveaux systèmes de rémunération pour les praticiens, basés sur de la capitation hybride.(10,11) Les praticiens auraient eux aussi, financièrement, à maintenir leurs patients en bonne santé. Si ces forfaits, combinant un double intérêt pour les patients et les chirurgiens-dentistes s’avéraient être efficients pour prévenir les diverses pathologies bucco-dentaires, leur généralisation serait nécessaire. Cette prise en charge préventive permettrait aux assurances de diminuer le risque, et de mieux financer un nombre (décroissant) d’actes prothétiques.

Les arguments présentés par Terra Nova sont, pour autant, justifiés et à prendre en compte : la mesure ne doit pas accroître les inégalités d’accès aux soins, ni être punitive des comportements passés. L’enjeu est bel et bien d’améliorer l’état de santé bucco-dentaire des Français. La traduction de théories économiques en situation réelle est cependant multifactorielle, la réponse de la population difficile à prédire. Il existe cependant tous les outils d’analyses pouvant étudier l’impact d’une nouvelle politique, et de connaître les catégories de patients ayant bénéficié de la réforme. Il est possible de créer une mesure incitative, non punitive, en incitant à une consultation régulière, avec des “pénalités” plutôt symboliques. Il est par ailleurs nécessaire de souligner que les patients bénéficiant de la CMU-C disposent d’ores et déjà d’un panier pris en charge en totalité, couvrant un nombre conséquent de prothèses dentaires. Cette mesure ne les concernerait donc pas.

L’idée proposée est donc d’introduire un reste à charge comportemental, afin d’encourager les patients qui consultent régulièrement leur chirurgien-dentiste par une augmentation de la prise en charge sur les prothèses.

Certains problèmes organisationnels restent cependant à résoudre par les négociateurs :

La mesure Rac 0 tout comme celle du forfait/consultation prévention périodique créeront un surcroît de consultations chez les omnipraticiens. Certaines zones démographiques sont déjà sous ou très sous dotées. Comment garantir que les patients pourraient effectivement consulter en temps et en heure pour garantir leurs droits au Rac zéro ?

Certains phénomènes risquent également de ne pouvoir s’analyser qu’en situation réelle, et dépendront des conditions financières négociées pour les chirurgiens-dentistes : il s’agira de veiller à éviter les phénomènes de « cream skimming » si les plafonds sont faibles, ou de surtraitements s’ils sont élevés.

Il faut se réjouir de l’évolution des mentalités autour de la table des négociations. Cependant, il paraît précipité à ce stade qu’un tel bouleversement du système de santé bucco-dentaire puisse être adopté de manière conventionnelle, nationale, sans essai préalable sur une catégorie de la population ou sur une zone géographique particulière. Une collaboration entre spécialistes de santé publique en odontologie, économistes de la santé, financeurs et syndicats est plus que nécessaire pour l’élaboration des protocoles, tant la négociation apparaît être sous pression, par les politiques d’une part et par les professionnels de santé de l’autre.

Le reste à charge comportemental semble correspondre à la politique du gouvernement, appliquée dans d’autres domaines, d’une extension des droits pour une extension des devoirs. Calibrée de manière adéquate, cette mesure pourrait répondre aux questions de la prise en charge des soins et de la réduction des inégalités, tout en garantissant une promotion de la santé effective, et le fameux patient empowerment. Son expérimentation et son évaluation permettrait d’en évaluer la pertinence et l’efficience, pour reprendre les termes chers à Agnès Buzyn, et d’être cohérent avec la stratégie nationale de santé.

Marco Mazevet

 

Références

  1. Cour des comptes. Sécurité sociale [Internet]. 2016 [cité 26 juin 2017].
  2. Stratégie de prévention de la carie dentaire, Haute Autorité de Santé.

 

Pitts NB, Zero DT, Marsh PD, Ekstrand K, Weintraub JA, Ramos-Gomez F, et al. Dental caries. Nat Rev Dis Primer. 25 mai 2017;3:17030.

Patel RN, Eaton KA, Pitts NB, Schulte A, Pieper K, White S. Variation in methods used to determine national mean DMFT scores for 12-year-old children in European countries. Community Dent Health. déc 2016;33(4):286‑91.

DREES – Ministère des Solidarités et de la Santé. Les dépenses de santé en 2016 – Résultats des comptes de la santé – édition 2017 – Panoramas de la [Internet]. [cité 17 janv 2018]. Disponible sur: http://drees.solidarites-sante.gouv.fr/etudes-et-statistiques/publications/panoramas-de-la-drees/article/les-depenses-de-sante-en-2016-resultats-des-comptes-de-la-sante-edition-2017

Marinho VCC, Worthington HV, Walsh T, Clarkson JE. Fluoride varnishes for preventing dental caries in children and adolescents. Cochrane Database Syst Rev. 11 juill 2013;(7):CD002279.

Pitts NB, Ismail AI, Martignon S, Ekstrand K, Douglas GVA, Longbottom C. ICCMSTM guide for practitioners and educators. Full Guide [Internet]. 2014 [cité 7 juin 2017]; Disponible sur: https://www.icdas.org/uploads/ICCMS-Guide_Full_Guide_With_Appendices_UK.pdf

Doméjean S, Banerjee A, Featherstone JDB. Caries risk/susceptibility assessment: its value in minimum intervention oral healthcare. Br Dent J. 11 août 2017;223(3):191‑7.

Chestnutt IG, Playle R, Hutchings S, Morgan-Trimmer S, Fitzsimmons D, Aawar N, et al. Fissure Seal or Fluoride Varnish? A Randomized Trial of Relative Effectiveness. J Dent Res. 2017;22034517702094.

Andås CA, Hakeberg M. Payment systems and oral health in Swedish dental care: Observations over six years. Community Dent Health. déc 2016;33(4):257‑61.

Brocklehurst P, Price J, Glenny A-M, Tickle M, Birch S, Mertz E, et al. The effect of different methods of remuneration on the behaviour of primary care dentists. Cochrane Database Syst Rev. 6 nov 2013;(11):CD009853.

 

 

 

Reste à charge (Rac) comportemental : la synthèse du Lab

Reste à charge comportemental : une idée déjà à l’œuvre

Au cœur du débat : l’idée de conditionner le niveau du remboursement des frais de santé en fonction du comportement des usagers. Il s’agirait, selon les défenseurs de telles mesures, d’appuyer la politique de prévention, levier important pour maîtriser les dépenses de santé, amoindrir les problématiques actuelles de santé publique et rétablir une certaine égalité des chances.

Certains s’y sont déjà aventurés

En Allemagne, la prise en charge de certains soins dentaires est conditionnée au suivi d’une consultation annuelle de prévention.

En France, le programme Vitality de l’assureur Generali récompense les assurés qui ont une bonne hygiène de vie, au moyen de bons de réductions dans des enseignes commerciales. Cela va encore plus loin en Afrique du Sud où l’assureur Discovery propose un large éventail de gratifications selon le nombre de « points vitalité » accumulés : baisse des cotisations, places de cinéma, rabais sur certains articles diététiques vendus chez des distributeurs agréés, billets d’avion à prix cassés, etc.

Mais jusqu’où est-on prêts à aller ? Que penser du contrôle, comme en Hongrie, du régime des diabétiques qui peuvent voir leurs médicaments déremboursés si leurs prélèvements sanguins trimestriels attestent d’entorses caloriques significatives ? Que penser du fait de conditionner une opération chirurgicale pour les patients fumeurs à l’arrêt du tabac, comme il en était question en Angleterre ? De proposer de moduler les primes d’assurance en fonction de l’hygiène de vie des clients ? De normer entièrement la vie d’un individu en fonction des risques de développer telle pathologie, que révèle son génome ?

Un débat qui peut se justifier MAIS …

 Pertinence du débat

a) La santé : un produit de consommation comme les autres ? A travers un tel débat, le reste à charge (Rac) serait repositionné dans sa fonction initiale, à savoir la lutte contre le consumérisme médical (comme c’est le cas du ticket modérateur créé dès 1945). Comme l’a rappelé un participant, « ce qui est important n’est pas le progrès (technologique) en lui-même, mais la façon de consommer ce progrès ».

b) Le Rac comportemental serait facteur d’une responsabilisation des patients dans le domaine de la santé, qui est « souvent perçue comme une masse économique non représentative que supporte la collectivité », comme le relève un participant. La recherche et la mise en œuvre d’un bon comportement de santé sont vues dans l’intérêt des usagers. Le Rac comportemental pourrait ainsi permettre de traiter le problème de la « non-observance », autrement dit le fait pour un malade de ne pas suivre sa prescription médicale — qui concernerait plus de la moitié des patients, en particulier ceux soumis à des traitements occasionnant des effets secondaires sévères.

c) De fait, dans un contexte économique en tension, le Rac comportemental contribuerait à une meilleure efficience des dépenses de santé, en favorisant des actes plus pertinents. Cette tension constitue un argument fort chez certains citoyens à la recherche de solutions pour assurer la soutenabilité du système et faire que les gains de productivité en santé puissent continuer de bénéficier à tous. De plus en plus seraient ainsi prêts à accepter une forme de « paternalisme libéral » pour y parvenir. En effet, comment l’Etat pourrait-il accepter de rembourser des traitements qui ne sont pas suivis, au-delà même de la dégradation probable de la santé du patient et des surcoûts qu’elle engendrera pour la société ? A titre illustratif, partant de ce constat, en France en 2013, un dispositif médical traitant l’apnée du sommeil a été déremboursé aux patients qui ne l’utilisaient pas (l’appareil contenait un module de télésurveillance). Cette décision a été contestée par les associations de patients, puis finalement annulée par le Conseil d’État.

d) Responsabilisation ou culpabilisation ? Au moment même où la démocratie sanitaire se renforce, avec une place plus importante accordée aux patients (« patient expert » ; suivi individuel des pathologies chroniques ; « datafication », etc.), l’idée d’un malade acteur de sa propre santé est, non seulement pertinente à étudier, mais pourrait constituer une tendance de plus en plus marquée et recherchée par un nombre grandissant d’individus.

… qui appelle à des réserves et mises en garde nécessaires

Mises en garde

a) Définir ce qu’est un « bon » comportement n’est pas aisé. La capacité à « prendre soin de soi » reste éminemment subjective et dépend de la capacité individuelle « à se gouverner soi-même ». Comme pour les toxicomanes ou les personnes atteintes d’un traumatisme, il faut s’appuyer sur l’individu pour le soigner, et non tenter de le guérir malgré lui. Quel ordre politique veut-on ? Est-ce un ordre total imposé d’en haut par une surveillance généralisée, comme l’avait dénoncée Michel Foucault dans « Surveiller et punir » ? Ou bien un ordre incertain, construit d’en bas avec les individus ?

b) Le Rac comportemental pourrait contribuer à aggraver le vécu de la maladie, en infantilisant davantage un malade déjà plus en pleine possession de ses moyens. Il est préférable de ne pas faire du Rac un élément punitif ou régressif.

c) Un Rac comportemental aggraverait les inégalités sociales de santé. Il pénaliserait les usagers qui, pour des raisons sociales ou économiques ne peuvent mettre en œuvre des comportements bénéfiques pour leur santé, et avantagerait, par de meilleurs remboursements, les usagers qui en ont le moins besoin. Certains participants ont évoqué un risque de sélection adverse, en ne restituant les économies réalisées qu’à ceux déjà enclins à y parvenir. Pire, le Rac comportemental pourrait devenir un moyen de discrimination dans la mesure où, pour soigner un corps souffrant, il serait nécessaire de punir ou de récompenser un malade toujours un peu coupable de sa maladie.

d) L’usager ne peut être le seul sur lequel faire peser une responsabilisation. Si elles existent, les exigences doivent aussi porter sur les autres acteurs qui concourent à la santé des populations, au premier rang desquels la question du rôle de l’Etat dans le comportemental, les offreurs de soins ou encore les industriels. L’ensemble des parties prenantes doivent être concernées. Reste à savoir si la régulation de l’offre doit être une condition à une plus grande responsabilisation des patients, ou si les différents leviers doivent être activés en même temps.

e) L’introduction d’un Rac comportemental pourrait intervenir en deux temps : avant la maladie et une fois la maladie survenue. En tout état de cause, son éventuelle mise en place ne devrait pas consister à évaluer l’individu sur la période précédant la mise en place de la mesure. Pour être pertinent, encore faudrait-il intervenir sur l’avenir et même l’avenir sur un temps long.

Le Lab

Le Lab est un espace de discussion expert et transpartisan où sont explorées des thématiques discutées en France ou à l’étranger, en matière de santé et de protection sociale. Il s’agit d’éclairer le choix collectif à travers une démarche transparente, chaque débat donnant lieu à une synthèse. Ni les diagnostics présentés, ni les options proposées n’engagent la Mutualité Française ou le secteur mutualiste.

 

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L’assurance maladie paye la plupart des dépenses de santé. La part des dépenses couvertes par l’assurance maladie a connu un pic à 80% en 1980 et s’établit autour des 75% depuis. De l’autre côté, la part financée par les organismes complémentaires d’assurance maladie (Ocam) et les ménages a diminué.

Sur les quinze dernières années, la prise en charge par les Ocam s’est accrue (14% environ de la dépense) alors que le reste à charge des ménages fluctue ces derniers temps autour de 10%. Les ménages continuent donc à payer directement pour leur santé.

Le reste à charge aujourd’hui

Le reste à charge hospitalier est évalué à 5% tandis que la couverture par l’assurance maladie des soins courants tourne autour de 35%. Parler de reste à charge (hors prise en charge des Ocam) invite donc à réfléchir à la prise en charge du coût des soins allant d’un curseur entre 0 et 65% du montant total. Cependant, depuis plusieurs années, la part de la Sécurité sociale du coût global des soins est stable aux alentours de 75%, celle des mutuelles est en progression (14%) et le reste à charge baisse de manière mesurée, dans une approche macroéconomique.

Deux éléments doivent cependant être gardés à l’esprit. D’une part, même si un individu adhérent à un Ocam dispose d’un reste à charge nul, il paye en toute hypothèse une cotisation adhérent qui constitue alors une dépense personnelle même si mutualisée. D’autre part, le reste à charge ne peut se comprendre que sur un périmètre défini et donc interroge, à terme, le panier de soins pris en charge.

S’interroger sur un reste à charge nul revient à questionner les prises en charge à 100% par la Sécurité sociale et donc ramène à la question du bouclier sanitaire, c’est-à-dire du montant à partir duquel tout est pris en charge sans « out of paiement » de la part de l’usager (dans ce cas fixé à 0 euro). Or, cette question du bouclier sanitaire et ses critiques sont déjà forts connues, et conduisent systématiquement à la question, d’une part, de la cible souhaitée et, d’autre part, à celle du montant à identifier.

Remboursement à 100% : l’exemple des affections de longue durée (ALD)

Etudions le seul exemple de remboursement actuel de pathologies à 100% : les affections de longue durée (ALD). Définies selon une liste établie par l’assurance maladie, la prise en charge des pathologies y est assurée à 100%. On pourrait donc penser logiquement que les patients traités pour des ALD n’ont aucun frais, en accord avec le principe même de la définition de cette liste.

Or, au contraire, il apparait que les personnes en ALD sont aussi celles qui ont le plus de reste à charge. En effet, toutes les affections qui touchent ces personnes ne sont pas liées à la maladie identifiée alors même qu’elles cumulent tragiquement les pathologies.

Par ailleurs, le classement et déclassement de certaines maladies dans ces prises en charge posent des effets de seuils particulièrement néfastes.

Surtout, le financement même de ces ALD pose actuellement la question de la pérennité dans le temps de ce mode de prise en charge : la grande partie de l’augmentation des dépenses de santé est due à ces ALD concentrant les prises en charge de l’assurance maladie sur des maladies lourdes et longues.

Il apparait que les personnes en ALD sont aussi celles qui ont le plus de reste à charge.

On atteint alors rapidement la question du financement d’un reste à charge nul, ce qui conduit systématiquement à s’interroger sur la définition d’un panier de soins. Le panier de soins désigne l’ensemble des prestations qui seraient pris en charge totalement par la Sécurité sociale de celles qui ne le seraient que partiellement ou pas du tout. Face à cette dégressivité de la part Sécurité sociale pourrait s’établir parallèlement et, en lien, une montée en puissance de la prise en charge des Ocam. Cette définition du panier de soins pose donc légitimement la question de l’identification des soins remboursés, de ceux moins remboursés ou non-remboursés.

Comment définir le panier de soins ?

Définir le panier de soins implique de choisir ce qui doit être remboursé… ou pas. Une des premières solutions serait de corréler ces prises en charge à des comportements vertueux en insistant ainsi sur l’importance de la prévention et sur la responsabilité des citoyens. Or, les actions de prévention profitent essentiellement aux personnes avec les revenus les plus aisés. Cela va à rebours d’une lutte contre les inégalités sociales de santé puisqu’il existe un gradient de l’état de santé selon les catégories sociales et les revenus. Il est donc illusoire de penser à une action efficace de ce type de dispositif qui, par ailleurs, serait socialement une ligne rouge à ne pas franchir, sauf à favoriser la discrimination.

Une seconde solution pourrait être de ne rembourser que les prises en charge à partir d’un certain montant qui serait corrélé au niveau de revenu des personnes. Outre l’aspect d’effet de seuil de la fixation de ce revenu, ce type de dispositif défavoriserait surtout la mise en œuvre de petites dépenses et notamment de celles de prévention qui ne seraient « pas rentables » car non remboursées par la Sécurité sociale. Nous pouvons notamment l »illustrer avec la prise en charge du dépistage du cancer du col de l »utérus qui selon ce dispositif ne serait pas remboursé tandis que la prise en charge de cette pathologie le serait.

Propositions pour un reste à charge zéro

Pour dépasser ces questionnements, plusieurs pistes peuvent être identifiées qui impliquent légitimement un positionnement des pouvoirs publics :

1)  Une prise en charge centrée sur des parcours définis

– La définition de parcours de soins de base définis pris en charge à 100% pour toute la population. Ces parcours pourraient inclure par exemple une consultation généraliste par an ainsi qu’un certain nombre de consultations spécialistes régulières (régulières auprès de spécialistes). Ces parcours permettraient un meilleur dépistage et une plus grande prévention avec des effets économiques conséquents à terme.

– La difficulté principale se concentre sur le financement de cet investissement et l’effet d’aubaine de ces parcours (pour les personnes réalisant déjà ces consultations).

– Le financement pourrait être envisagé par une participation des Ocam à la part des ALD, ce qui serait incitatif à la bonne mise en œuvre des actions de prévention et de dépistage également par ces organismes.

2)  Une prise en charge centrée sur les générations avec un investissement sur les plus jeunes

Ce sont les plus jeunes, en effet, qui concentrent le plus d’inégalités (les inégalités sociales se transforment en inégalités sociales de santé dès l’enfance) et sur lesquels l’investissement est le plus rentable. Ce dispositif pourrait consister sur/en la prise en charge totale des plus jeunes générations et donnerait un sens à la lutte contre les inégalités de santé.

– La difficulté principale est également le coût de ce dispositif qui serait très important et qui impliquerait un véritable choix de société générationnel. Des effets d’aubaine et de seuils sont également présents.

– Les évaluations économiques montrent qu’une diminution de 5% des dépenses d’ALD permettraient de financer ce type de dispositif ; prise en charge financière qui pourrait être déléguée aux Ocam sous réserve d’une cotisation dès l’enfance des populations (7% de la population n’ayant pas aujourd’hui d’Ocam) favorisant ainsi la bonne utilisation du dispositif pour les jeunes générations.

3) Une redéfinition de trois paniers de soins

– Un panier de soins de base pris en charge à 100% par l’assurance maladie, un panier de soins mixtes (assurance maladie + Ocam) et un panier de soins non-remboursés et libres. Choix politique et sociétal, la définition du panier de soins pourrait être validée par l’Assemblée nationale.

– La soutenabilité de ce dispositif réside dans la bonne définition médico-économique de ces paniers et sous réserve d’une adhésion totale de la population aux Ocam.

4) Une prise en charge par parcours orientés

– Sur le modèle du National Healthcare System anglais, dont les résultats en termes de santé publique et de maitrise des coûts sont particulièrement attirants. Il permettrait une prise en charge élargie de la population sous réserve d’une orientation des lieux et moyens de prise en charge. C’est actuellement pour partie ce qui est réalisé par les Ocam à travers les réseaux mutualistes ou assurantiels, et en œuvre plus précisément pour l’optique par exemple.

– Plusieurs limites majeures existent cependant autour de la question du libre choix d’installation des praticiens et de choix des patients. Pour être viable, ce dispositif implique un « gatekeeper » définissant les parcours qui irait à l’encontre de la Charte de 1928 concernant la libre installation des praticiens. Ce système implique aussi l’assurance d’une couverture totale de la population permettant de lutter contre la désertification médicale et donc une légitimité par un vote à l’Assemblée nationale.

Erwann Paul

Santé : le reste à charge comportemental est-il légitime ?

L’idée qui nous est soumise serait de soumettre le reste à charge (Rac) zéro à une condition de comportement de la part du patient/assuré : les frais de santé de celui-ci seraient intégralement couverts à la condition qu’il se conforme à un comportement déterminé. Ainsi, en Allemagne, on conditionne la prise en charge de certains soins dentaires au suivi d’une consultation annuelle de prévention. Dans le cas où celle-ci n’est pas suivie, le niveau des remboursements est susceptible de diminuer. Le mécanisme suit ici une sorte de « paternalisme libéral », comme disent les partisans des solutions Nudge.

Ne pas aggraver les inégalités de santé

Le principe du Rac conditionnel ou comportemental ne nous semble pas légitime dans le cas où la condition porte sur un comportement passé. Dans ce cas, en effet, il consisterait à discriminer entre les patients/assurés sur la base d’une capacité à prendre soin de soi qui est très inégalement répartie dans la population et dont le rendement en termes de santé peut varier sensiblement d’un individu à l’autre. Un tel dispositif ne ferait dès lors qu’aggraver des inégalités de santé existantes. Il risquerait en outre de dissuader un peu plus les populations les plus éloignées d’une saine hygiène de vie ou d’une culture de la prévention d’entrer dans une dynamique plus vertueuse. Au total, cela reviendrait à pratiquer une forme de sélection adverse en choisissant de rembourser mieux ceux qui coûtent le moins cher et qui en ont, en général, le moins besoin. Il ne nous semble pas que ce soit la vocation des acteurs mutualistes.

La légitimité d’un tel dispositif nous paraît plus ouverte dans le cadre d’un contrat portant sur l’avenir et, plus précisément encore, sur l’avenir proche. On peut en effet considérer qu’il s’agit de poursuivre deux buts légitimes :

– inciter le patient/assuré à adopter une attitude favorable à sa santé et qui optimise le rendement des soins couverts

– augmenter l’efficience des fonds alloués au remboursement. La fin poursuivie nous semble, dans ce cas, pouvoir justifier une telle contractualisation de court ou moyen terme.

Une démarche d’accompagnement social

Toutefois, il serait naïf de projeter cette relation contractuelle sur une trop longue période sauf à ce que l’assureur se projette lui-même dans une démarche d’accompagnement social (par exemple, en prenant soin de rappeler régulièrement et avec bienveillance ses engagements à la personne, de lui signaler les dates anniversaires, de lui communiquer des adresses utiles, etc.). La capacité à se projeter dans l’avenir et à « se gouverner soi-même » étant sociologiquement très inégale, et les personnes les plus vulnérables ayant souvent de plus grandes difficultés à rejoindre de façon autonome et spontanée une culture de prévention, toute démarche de trop longue portée qui ne procèderait pas d’un accompagnement et d’un suivi rigoureux nous semble devoir être écartée.

Discuter la voie de contrats à impact social

Il nous semble également qu’un tel dispositif ne doit pas pouvoir concerner des pathologies lourdes ou d’un niveau de gravité significatif. S’il devait être mis en place, il nous semblerait légitime qu’un tel mécanisme le soit sur des pathologies de faible gravité et d’abord dans le cadre d’expérimentations sur deux ans, par exemple, de manière à pouvoir en évaluer les bénéfices et les difficultés. Des projets de cette nature pourraient-ils faire l’objet de « contrats à impact social » (les fameux « social impact bonds ») entre l’Etat, une institution tierce (par hypothèse un acteur mutualiste) et une communauté de patients ? C’est une voie qui pourrait être discutée.

Au total, cela reviendrait à pratiquer une forme de sélection adverse en choisissant de rembourser mieux ceux qui coûtent le moins cher et qui en ont, en général, le moins besoin.

Nous attirons l’attention sur le fait que d’autres politiques sociales particulièrement sensibles s’appuient sur le même type de schéma et soulèvent des difficultés et questionnements voisins. Nous pensons en particulier au contrôle de la recherche d’emploi. Dans ce cas, il ne s’agit pas de santé, mais d’un sujet ayant également toute son importance : la modulation des revenus de remplacement des chercheurs d’emploi en fonction de la réalité de leurs efforts de recherche. Si certaines propositions avancées dans ce domaine nous semblent peu réalistes en l’état (par exemple, l’idée des « trois offres raisonnables »), l’idée d’une amélioration de ce contrôle dans l’intérêt des chômeurs ne nous choque pas. Si les propositions avancées dans ce domaine par le président de la République durant la campagne ne nous semblent pas réalistes en l’état (trois offres raisonnables), l’idée d’une amélioration de ce contrôle dans l’intérêt des chômeurs ne nous choque pas. A condition toutefois que :

– elle conduise rapidement à mettre l’institution (ici, Pôle emploi) dans une attitude d’accompagnement individualisé qui peut supposer d’importants efforts de sa part ;

– le contrôle soit pensé et conçu dans l’intérêt du chômeur, et non comme une mesure punitive propre à satisfaire une demande sociale de « lutte contre l’assistanat » ;

– elle entraîne une mise à plat de l’environnement réglementaire (en l’état, la réglementation n’est pas cohérente).

 

En savoir +

Selon Wikipédia, la théorie du Nudge (ou théorie du paternalisme libéral) est un concept des sciences du comportement, de la théorie politique et d’économie, qui fait valoir que des suggestions indirectes peuvent, sans forcer, influencer les motivations, les incitations et la prise de décision des groupes et des individus, au moins de manière aussi efficace sinon plus efficacement que l’instruction directe, la législation, ou l’exécution.

Santé : le reste à charge doit-il être conditionné au comportement individuel ?

La question du reste à charge comportemental sous-entend que le droit pour les usagers de bénéficier du reste à charge zéro serait intrinsèquement lié au respect par ces derniers d’un certain nombre de règles préétablies. En d’autres mots, les dépenses des consommateurs dans les domaines de l’optique, du dentaire et des soins auditifs seraient couvertes de manière dégressive en fonction de leur comportement.

La prévention pour responsabiliser les usagers tout au long de la vie 

La question du reste à charge comportemental doit être débattue. Le risque d’accroître les inégalités de santé et de dissuader les usagers les plus éloignés économiquement et socialement des soins existe, alors que le renoncement à une consultation médicale reste élevé chez les plus pauvres (30%) (1).

La Fondation pour l’innovation politique (Fondapol) encourage la responsabilisation des citoyens dans le domaine de la santé.

Pour l’optique, le dentaire et les soins auditifs, les Français ne doivent néanmoins pas penser qu’ils peuvent bénéficier, à volonté et sans aucune responsabilité, de l’ensemble de ces services. La Fondation pour l’innovation politique (Fondapol) encourage donc la responsabilisation des citoyens dans le domaine de la santé, souvent perçue comme une masse économique non représentative que supporte la collectivité. Cela pourrait, par exemple, se traduire par la présence à des consultations de prévention une fois par an. Ne rien savoir insensibilise les usagers sur les ressources et la transmission aux générations futures.

Le système français est actuellement trop centré sur les soins. Le pourcentage consacré à la prévention oscille entre 2 et 5% sur le total de la consommation médicale des biens (2). La prévention doit donc être repensée, avec plus de moyens financiers. Une prévention plus effective doit permettre une prise de conscience généralisée (par les assurés et les professionnels de santé) des enjeux de santé et des moyens élevés mis à disposition en France.

Des démarches telle que « Santé Active » (3), initiée à la Caisse primaire d’assurance maladie (Cpam) de la Sarthe à partir de 1998 et reprise ensuite à l’échelon national par la Caisse nationale d’assurance maladie (Cnam) en 2011, mériteraient d’être développées pour responsabiliser le patient. « Santé Active » encourage les assurés sociaux à devenir acteurs de leur santé en adoptant un changement de comportement. Des recommandations en matière de prévention sont faites, des règles hygiéno-diététiques et des recours aux soins sont conseillés. Cette démarche cible des thèmes de prévention à forts enjeux en termes de santé publique et d’économie, en lien avec les comportements individuels. Les solutions proposées sont multiples : développer des partenariats avec des associations sportives ou de malades, prescrire un entretien individuel de motivation avec un conseiller, suggérer des liens internet donnant des conseils pour éviter des maladies chroniques, etc.

« Santé Active » encourage les assurés sociaux à devenir acteurs de leur santé en adoptant un changement de comportement.

Enfin, la prévention doit commencer dès le plus jeune âge. Par exemple, une fois par an dans les écoles, des ateliers animés par des professionnels de la santé pourraient expliquer pédagogiquement les effets néfastes que peuvent avoir les écrans ou l’écoute de la musique à haut volume et les moyens de s’en protéger (filtre sur les écrans, comment bien se brosser les dents en s’inspirant de ce qui est fait en Suisse (4), etc.).

Lutter contre l’asymétrie d’information via communication digitale

Alors que les Français consacrent de plus en plus de leur temps aux médias sociaux et aux moyens de communication digitaux, la Fondapol considère que la communication digitale peut être un moyen d’encourager leur engagement dans le processus de soin (appels téléphoniques, SMS, internet, mails, etc.). Les bénéfices sont nombreux (meilleure autonomie et responsabilisation) (5).

De plus, une véritable transparence sur les prix semble indispensable pour favoriser la relation de confiance entre les citoyens, les usagers et les multiples acteurs du système de santé. La base de données publique Transparence – Santé (6), orchestrée par le ministère des Solidarités et de la Santé, rend accessible l’ensemble des informations déclarées par les entreprises sur les liens d’intérêt qu’elles entretiennent avec les acteurs du secteur de la santé et mériterait d’être plus connue. De plus, l’ophtalmologiste, lors de sa prescription des corrections des lunettes de l’usager, pourrait indiquer en plus à ce dernier le verre à choisir (avec ou sans option) en fonction de ses besoins et de son budget.

Favoriser la « médecine des 4P »

En raison des enjeux du Big Data en santé, la médecine des 4P (prédictive, préventive, personnalisée et participative) est une clé essentielle à l’avènement d’une nouvelle médecine. Le développement des équipements médicaux connectés, de l’informatisation des dossiers patients, ainsi que de l’utilisation des applications mobiles santé et des capteurs d’activité devrait conduire à multiplier par 50 les données de santé d’ici 2020 (7). Selon la Stratégie nationale de santé 2018-2022 du ministère des Solidarités et de la Santé (8), toutes ces innovations doivent favoriser une meilleure association des patients, des usagers et des professionnels qui sont les premiers concernés par ces évolutions.

A travers son blog Anthropotechnie, la Fondapol s’intéresse à la pénétration et à l’apport de ces technologies dans le domaine de la santé (télémédecine, big data, intelligence artificielle, robotique ou encore génomique).

Références

(1) La Fondation pour l’innovation politique a été la première à pointer la problématique du renoncement à une consultation médicale chez les plus pauvres en France dans ses notes sur les classes moyennes. Lire l’article du Parisien « Le grand malaise des classes moyennes« .

(2) Vidéo de Patrick Negaret sur la présentation de la note « De l’assurance maladie à l’assurance santé ».

(3) Patrick Négaret, « De l’assurance maladie à l’assurance santé« , Fondation pour l’innovation politique, février, 2017, p. 29 -33.

(4) Article « Les Suisses champions du monde du brossage de dents« , Tribune de Genève.

(5) Frances Griffiths, “Timely Digital Patient-Clinician Communication in Specialist Clinical Services for Young People : A Mixed-Methods Study”, Journal of Medical Internet Research, 2017.

(6) Voir le site La base de données publique Transparence – Santé, du ministère des Solidarités et de la Santé.

(7) Orange Healthcare, Big Data et santé : la révolution inéluctable, 2017.

(8) Ministère des Solidarités et de la Santé, Stratégie nationale de santé 2018-2022, 2017-12-07.

(9) Blog Anthropotechnie – Fondation pour l’innovation politique.