Sécurisation des parcours : des droits toujours plus fongibles – La synthèse du Lab

Problématique générale : conçu pour sécuriser les parcours, le rattachement des droits à la personne pourrait s’accompagner de la fongibilité des droits sociaux. Convertis en points, les droits acquis ou donnés pourraient alors être utilisés pour des prestations différentes. Au lieu d’un système social cloisonné, où chaque caisse gèrerait un ou plusieurs risques spécifiques, le rattachement des droits à la personne tendrait à dessiner une Sécurité sociale ouverte, permettant à chacun de choisir les droits dont il aurait le plus besoin au vu de ses risques propres.

Pour certains, cette fongibilité pourrait être maximale : chacun disposerait d’un stock d’avoirs disponibles, transférables et liquidables à tout moment en fonction des besoins et des préférences de la personne. Il relèverait du libre-arbitre et de la responsabilité de chacun de renoncer à des points de formation pour prendre des congés de longue durée au milieu de sa vie professionnelle, de préférer liquider des « points de prévention » pour financer un plan de formation plutôt que toucher à son capital retraite, etc. Mais est-ce même une solution utile, souhaitable ?

En matière de protection sociale, la fongibilité correspond à la possibilité que des droits soient utilisés pour autre chose que pour leur destination initiale, par exemple que des droits à congés soient utilisés pour financer une formation. Cette fongibilité passe généralement par une « monétisation » des droits, afin de les rendre comparables, échangeables, cumulables et convertibles à l’avenir (heures, euros, etc.).

Des arguments… et des doutes

Ceux qui promeuvent la fongibilité des droits y voient une réponse à des mécanismes de couverture cloisonnés, avec peu d’articulation entre droit du travail, formation professionnelle et protection sociale. Ils la considèrent aussi comme un bon outil de réduction des inégalités.

Selon les profils des individus, les barèmes d’utilisation des points pourraient être modulés : par exemple, les points épargne-temps convertis vers de la formation par un demandeur d’emploi ou un actif peu qualifié pourraient être mieux valorisés que ceux d’un salarié qualifié. De même, il serait possible de faire varier la valeur des droits pour valoriser certains plus que d’autres et ainsi orienter les choix de la personne (par exemple, pour l’inciter à envisager davantage le renforcement de ses qualifications professionnelles qu’une période de congés).

Enfin, la fongibilité est parfois assimilée à l’autonomie et à l’émancipation individuelle, en ce qu’elle permettrait à chacun de choisir les droits dont il aurait le plus besoin au vu de ses risques propres.

Trois exemples de fongibilité peuvent dès aujourd’hui être cités :

– le compte professionnel de prévention en est l’exemple le plus achevé, des points acquis au titre de la pénibilité pouvant être utilisés sous différentes formes : heures de formation professionnelle pour accéder à un emploi moins ou non exposé ; période de temps partiel avec compensation salariale ; ou trimestres de retraite, pouvant permettre un départ avant l’âge légal d’ouverture des droits ;

– la mobilisation d’une partie de l’indemnité chômage pour la création d’entreprise : c’est l’objet de l’aide à la reprise ou création d’entreprise (ARCE), qui permet aux demandeurs d’emploi souhaitant créer leur entreprise de profiter de leurs allocations chômage sous forme de capital plutôt que de versements mensualisés ;

– le déblocage des droits à CET peut intervenir à la demande du salarié bénéficiaire, par le transfert de tout ou partie des sommes consignées sur le plan d’épargne salariale (PEE, PEI ou Perco) mis en place par son nouvel employeur.

Entre liberté totale et paternalisme moderne ?

Les droits potentiellement concernés par la fongibilité sont nombreux : aujourd’hui limités à la formation, à la mobilité et à l’accompagnement en évolution professionnelle, elle pourrait tout à fait aller jusqu’à la prise en compte d’activités socialement utiles, hors marché du travail – care, bénévolat, engagement syndical, mutualiste et politique.

Pourquoi alors ne pas prévoir que les droits à congés ou l’épargne salariale puissent être utilisés pour « financer » un congé parental, un temps partiel ou un projet personnel, sur le modèle d’une « banque du temps », mobilisable tout au long de la vie ? Par exemple, au Canada, les salariés peuvent différer une partie de leur salaire pendant un nombre d’années et en bénéficier dans le cadre d’un congé sabbatique d’une période maximale d’un an.

Les droits fongibles peuvent avoir des horizons très distincts. Les droits à la retraite visent le long terme et les fins de carrière ; les droits liés à la reconversion professionnelle ou les congés doivent être appréhendés sur du moyen terme et peuvent fonder des projets ; des droits comme les indemnités chômage ou journalières maladie doivent pouvoir être mobilisés rapidement. Ce qui pose forcément la question de l’articulation entre intérêt individuel et intérêt collectif dans l’utilisation de ces droits, et de l’encadrement éventuel des choix individuels au nom de l’intérêt général.

Pour certains, considérant que l’individu est le meilleur expert de lui-même, la fongibilité des droits devrait être totale. D’autres jugent en revanche que les formes de la prévoyance ne peuvent être entièrement abandonnées aux préférences individuelles du moment présent, sauf à pousser les plus modestes ou les moins chanceux à des liquidations précoces, et à les exposer à de douloureuses déconvenues ultérieures. En effet, les agents sont souvent incapables de faire des choix intertemporels robustes et cohérents, c’est-à-dire des choix raisonnables et désirables pour la durée de leur vie. Concrètement, une personne jeune et en bonne santé n’est pas toujours le meilleur juge des besoins qui seront les siens trente ou quarante ans plus tard.

Dans la mobilisation des droits, la personne doit par conséquent être plus ou moins libre. S’il peut paraître légitime, avec des droits abondés par la collectivité ou mutualisés, que certains choix personnels soient encadrés, afin d’en accroître l’efficacité pour soi et pour la société, les limites à fixer au nom de l’intérêt collectif doivent en permanence être mises en regard de la nécessité d’avoir une certaine liberté pour mener à bien son projet de vie.

Au fil des débats, plusieurs principes sont apparus :

– Certains droits paraissent dans tous les cas devoir être exclus de ce principe de fongibilité, par l’introduction d’importants socles protecteurs : il s’agit de ceux qui assurent contre un risque qui doit continuer à être couvert en toute circonstance, comme la prise en charge des frais de santé.

– Tous les droits ne doivent pas être fongibles ou fongibles de la même manière : il devrait être possible de faire varier la valeur des droits pour valoriser certains plus que d’autres et ainsi orienter les choix de la personne (par exemple, pour l’inciter à envisager davantage le renforcement de ses qualifications professionnelles qu’une période de congés). Certains droits ne devraient pouvoir être transformés que dans un sens, le sens inverse étant interdit : des droits à congés transformés en heures de formation mais pas l’inverse, par exemple.

La mise en œuvre concrète de la fongibilité peut néanmoins se révéler mal aisée : d’une part, elle conduirait dans certains cas à mobiliser des droits qui ne le sont pas aujourd’hui, avec un impact financier potentiellement important. D’autre part, elle pourrait conduire à exposer les personnes à ne plus être couvertes pour ces risques au moment où ils surviennent, posant irrémédiablement la question d’un juste accompagnement.

C’est sans compter que la « monétisation » de certains droits sociaux devrait inévitablement conduire à des problématiques d’actualisation et à des effets de marché : un point obtenu en 2018 ouvrera-t-il droit à la même prestation plusieurs années plus tard, et si non des mécanismes d’actualisation de la valeur du point seront-ils prévus ?

L’utilisation d’un service plutôt qu’un autre ne conduira-t-elle pas à des phénomènes de renchérissement de certaines prestations ou, au contraire, à leur dévalorisation ? Plus largement, comment va s’adapter l’offre de services à une demande moins captive et plus volatile ?

Nécessaire accompagnement

L’autonomie, dans un environnement qui va en se complexifiant, n’est qu’une injonction si elle demeure sans moyens. Encore une fois, il ne suffit pas de doter les individus de droits et de leur accorder plus de liberté dans leur utilisation pour qu’ils s’en saisissent. D’ailleurs, il serait faux de croire que tout le monde dispose des mêmes capacités pour s’en saisir.

Au même titre que certains garde-fous méritent d’être institués, il faut parvenir à mettre les individus en égale capacité de mobiliser leurs droits, par des environnements qui les y incitent et par des services d’accompagnement personnalisés. Cet accompagnement doit permettre à la fois d’informer les personnes sur leurs droits, notamment celles qui sont les plus éloignées de cette information, ou les plus fragiles, et les conseiller dans la mobilisation de ces droits en fonction de leur projet personnel.

Le Lab

La portabilité des droits doit-elle être financée par l’impôt ? La synthèse du Lab

Problématique générale : en santé, différents mécanismes de portabilité des droits ont été institués ces dernières années. Ce type de dispositif, qui participe de la sécurisation des parcours, peut-il et, si oui, doit-il être élargi à d’autres types de droits (retraite, perte d’autonomie ?) ? Selon quelles modalités ?

Parallèlement, la question majeure du financement doit se poser sous deux principaux aspects. Le bouleversement des logiques gouvernant notre modèle social induit une réflexion sur les sources de financement qui y sont associées. Le second aspect concerne la continuité des droits sociaux et les logiques de compte personnel. Comment parvenir à financer des droits acquis dans le travail, mais activables hors travail ? Plus largement, comment financer des droits acquis hors travail (reconnaissance des parcours associatifs, mutualistes, par exemple) ?

Classiquement, on tend à opposer en matière de protection sociale les régimes dits bismarckiens de ceux dits beveridgiens. Les premiers, en référence au chancelier allemand Otto von Bismarck, sont financés par des cotisations assises sur le travail, les prestations servies sont fonction de la rémunération et la gouvernance est assurée par les partenaires sociaux. Tandis que les seconds, qui renvoient au lord anglais William Beveridge, reposent sur la règle des « trois U » : universalité de la couverture, uniformité des prestations, unité de gestion, centralisée auprès de l’État.

Les grandes tendances en matière de financement

Les réformes déjà engagées et celles en préparation portent en elles des enjeux importants en matière de financement de la protection sociale :

– l’harmonisation des régimes de retraite devrait entraîner des changements importants dans les modes de financement du risque retraite ;

– dans le champ de la politique familiale, des interrogations portent sur le maintien d’un financement partiel de la branche famille par la voie de cotisations ou, a contrario, sur un financement par impôts et taxes, qui pourrait aller jusqu’à une budgétisation de tout ou partie de ses dépenses, comme cela a été fait pour le financement des allocations logement ;

– enfin, la piste d’un transfert au budget de l’État des dépenses d’aide sociale des départements, comme le RSA, est régulièrement évoquée.

Dans le même temps, on assiste à un triple mouvement, chacun donnant l’image à son échelle d’une « substitution de Beveridge par Bismarck » dans notre système de protection sociale :

– les protections s’universalisent, c’est-à-dire que de plus en plus de droits sociaux sont accordés directement aux individus, sans égard à leur statut d’emploi : c’est le cas par exemple de la création de la couverture maladie universelle (CMU) en 1999, récemment complétée par la protection universelle maladie (PUMa) ;

– les protections s’uniformisent, à savoir les modalités d’accès aux droits s’alignent progressivement pour l’ensemble de la population : on peut ici citer en exemple la possibilité à venir pour les travailleurs indépendants de bénéficier de l’assurance-chômage ;

– les protections voient leur gestion progressivement centralisée auprès de l’État, directement, comme le montre la création des lois de financement de la sécurité sociale, ou indirectement, par de multiples mécanismes de tutelle étatique, tels les conventions d’objectifs et de gestion et les contrats pluriannuels de gestion.

Ce triple mouvement inspire chez certains une volonté de fiscalisation des recettes de la protection sociale, avec les arguments suivants : « À des droits sociaux qui ne se limitent plus aux travailleurs ne devrait-on pas répondre par des financements plus seulement assis sur le travail ? » Plus largement, « le coût de notre système de protection sociale ne doit pas peser trop lourdement sur notre compétitivité, d’où la nécessité d’élargir son assiette de financement ».

De toutes les manières, « il n’est pas certain que les différences entre les types de prélèvements affectés à la protection sociale soient bien perçus par les Français ». C’est sans compter que « l’Europe considère les dépenses publiques, déficits compris, de façon globale, sans distinguer entre les différents types d’administration ; pourquoi alors ne pas avoir une seule source de financement, voire un texte fusionnant loi de finances et loi de financement de la sécurité sociale ? ».

Pour rappel, les ressources qui servent à financer la protection sociale se répartissent en trois catégories principales : les cotisations sociales (61% du total des ressources en 2015), les impôts et taxes « affectés » (25%, dont la moitié – 13% – provient de la CSG), et les contributions publiques de l’État et des collectivités locales (10,2%). Avec la récente hausse de la CSG, les lignes évoluent rapidement. À l’origine, les cotisations sociales pouvaient représenter jusqu’à 95% des recettes de la Sécurité sociale.

Beveridge, héraut malgré lui de la sécurisation des parcours ?

Ces tendances pourraient d’ailleurs s’accélérer à l’heure où l’on parle de sécurisation des parcours et de personnalisation des droits sociaux. Les trajectoires de vie, les positions sociales se sont fragmentées, diversifiées et multipliées. L’époque est à « la déspécialisation des âges », les temps d’études, de travail et de vieillesse se faisant de plus en plus intégrés. Chômage de masse, allongement de la durée des études, changements d’employeur, éclatement des liens familiaux… exigent de repenser le socle sur lequel notre système de protection sociale a été bâti.

Face à de telles transformations et afin d’éviter les ruptures ou pertes de droits, de plus en plus militent pour l’universalité des droits à protection sociale, qui pourrait s’accompagner d’une transférabilité accrue des droits d’un emploi (ou statut) à un autre : on parle alors de portabilité des droits. Cette portabilité constitue en elle-même un levier de sécurisation. Par certains aspects, elle existe déjà :

– soit à travers l’idée de compte personnel : on pense alors au compte personnel de formation ou au compte professionnel de prévention, tous deux alimentés en situation d’emploi mais activables indépendamment de la situation d’emploi ;

— soit à travers le prolongement d’une couverture dont on bénéficiait précédemment : on peut prendre en exemple les droits rechargeables à l’assurance-chômage ou le maintien du régime collectif d’entreprise, en santé comme en prévoyance, en situation de chômage.

En plus des solidarités familiales, générationnelles, dans et hors emploi, entre outsiders et insiders, tend à s’installer une solidarité intertemporelle où chacun cotise non seulement pour financer ses droits actuels mais aussi la possibilité de bénéficier de droits futurs, dans le cas où une rupture surviendrait.

On le voit : plus le système de protection sociale cherchera, non plus seulement à couvrir contre les risques de l’existence, mais à sécuriser les transitions d’une étape à une autre, d’un emploi à un autre, d’une vie à une autre, plus la question du lien entre travail et protection sociale, donc des sources de financement de notre système, se posera.

Au point de faire disparaître toute référence à Bismarck ? Rien n’est moins sûr quand l’on sait que l’on dénombre encore dix voies d’accès à l’assurance santé privée, selon que l’on aura des revenus modestes, que l’on sera salarié, indépendant, fonctionnaire, exploitant agricole, travailleur précaire, retraité, chômeur… !

Le Lab

Fongibilité des droits sociaux : pour quelle utilisation ?

La logique d’une personnalisation progressive des droits, si elle devait être poussée à son terme, devrait donner à chacun une plus grande liberté dans l’usage et la mobilisation de ses droits acquis. Jusqu’où faut-il pousser cette logique et la plus grande « liquidité » qu’elle semble impliquer ? C’est la question de la fongibilité[1] des droits acquis, c’est-à-dire de la possibilité de mobiliser des droits acquis à un titre pour un autre usage : par exemple, utiliser son Compte épargne temps (CET) pour financer un projet de formation.

Fongibilité et choix intertemporel

Un point de vue libéral sur cette question pourrait conduire à favoriser une fongibilité maximale des droits acquis : dans l’idéal, l’ensemble des droits acquis (stocké sur un « compte personnel » ou dans un « sac-à-dos ») devrait être alors considéré comme un stock d’avoirs disponibles, transférables et liquidables à tout moment en fonction des besoins et des préférences de la personne.

Pour ce faire, les droits de différentes natures seraient convertis dans une même unité de compte (par hypothèse, un système de points) qui les rendrait comparables, mesurables et échangeables entre eux… Du point de vue libéral, il pourrait relever du strict libre-arbitre et de la responsabilité de chacun de renoncer à des points de formation pour prendre des congés au milieu de sa vie professionnelle afin de s’occuper de sa famille ; ou encore, dans un monde (fictif !) où la portabilité et la fongibilité auraient été généralisées, de préférer liquider des « points de couverture santé » pour financer un plan de formation plutôt que toucher à son capital retraite afin de rebondir dans son parcours professionnel ; etc.

D’inspiration patrimoniale et monétaire, cette conception des droits acquis et de leur usage risque de heurter bien sûr une lecture conservatrice qui souhaiterait préserver la gestion des risques en silos et catégories de risque plus ou moins étanches.

Mais elle risque aussi de heurter le point de vue de ceux qui pensent que les formes de la prévoyance ne peuvent être entièrement abandonnées aux préférences individuelles du moment présent, sauf à pousser les plus modestes, les moins chanceux ou les moins dotés de ressources privées à des liquidations précoces et à les exposer à de douloureuses déconvenues ultérieures.

En effet, contrairement à ce que prétend la théorie néo-classique, les agents sont souvent incapables de faire des choix intertemporels robustes et cohérents, c’est-à-dire des choix raisonnables et désirables pour toute la durée de leur vie. Or, certains droits sociaux se construisent sur le temps long et nécessitent un haut degré de prévoyance (droits à la retraite, par exemple) ; d’autres doivent pouvoir être mobilisés dans des circonstances qui échappent pour partie à toute prévisibilité (droits en santé, notamment). Bref, une personne jeune et en bonne santé n’est pas toujours le meilleur juge des besoins qui seront les siens 30 ou 40 ans plus tard…

Dans le même temps, chacun peut convenir du fait que l’organisation des droits en silos et catégories de risque étanches risque d’être inadaptée à la sécurisation de parcours individuels où les événements de vie (pertes d’emploi, divorces, etc.) sont plus nombreux et débouchent sur des besoins plus singuliers, de telle sorte qu’il est nécessaire de pouvoir mobiliser, à certains moments, une plus grande quantité de droits dans un domaine particulier.

Un nouveau compromis doit donc être défini entre la légitime demande d’autonomie des individus – d’autant plus légitime qu’ils sont confrontés de façon accrue à des accidents de parcours et des événements de vie singuliers – et la non moins légitime obligation de prévoyance collective qui doit protéger les individus d’éventuels conflits intertemporels potentiellement coûteux et préserver la cohérence des mécanismes de solidarité.

Fongibilité et effets de marché

En effet, le principe de fongibilité soulève également des difficultés quant à l’équilibre financier des systèmes de protection et à leur cohérence en longue période. Si les droits acquis sont portables et fongibles, comment s’assurer de la stabilité de la valeur d’un jour épargné sur son CET, par exemple, et de son « taux de change » dans une autre catégorie d’usage (formation, etc.) ? Autrement dit, quelle est la valeur actualisée d’une journée de travail sur vingt ans et sa valeur d’échange si elle doit être liquidée à d’autres fins que le repos, le loisir ou le soin de ses proches[2] ? Déployée à grande échelle, la combinaison de la portabilité et de la fongibilité des droits acquis risque de faire entrer la protection sociale, assez mécaniquement, dans des logiques de marché internes entraînant des effets de valorisation relative des droits acquis les uns par rapport aux autres. Ces mécanismes pourraient être d’autant plus difficiles à gérer qu’ils pourraient avoir un impact sur les niveaux de prix pratiqués par l’offre privée de certains biens et services (formation, etc.), générant des effets d’inflation ou au contraire de déflation.

Des problèmes analogues se poseraient également en matière de retraite : l’extension du principe de fongibilité achèverait de faire percevoir les droits acquis en la matière comme un capital mobilier personnel, ce qu’ils ne sont pas, et non comme une « propriété sociale » (Castel), ce qu’ils sont bien davantage. Le système de retraite par répartition permet aux individus d’accumuler des droits qui varient notamment selon le niveau et la durée des cotisations de chacun, mais les pensions qu’ils toucheront le moment venu seront financées pour l’essentiel par les cotisations de ceux qui seront actifs à ce moment-là. Si l’on acceptait que les individus puissent « consommer » leurs droits en la matière de manière précoce en les liquidant à d’autres fins que l’entretien de leurs vieux jours, cela pourrait avoir deux conséquences :
1) on l’a vu, exposer les individus à des déconvenues ultérieures, puisqu’il leur faudrait travailler plus longtemps (question du choix intertemporel),
2) créer un déséquilibre dans la répartition démographique, puisque les sommes libérées précocement du fait de la fongibilité seraient de facto soustraites au financement des retraites actuelles, c’est-à-dire soustraites à la solidarité intergénérationnelle qui est au fondement du système.

Des « socles protecteurs »

Ces débats peuvent sans doute se résoudre par la sanctuarisation d’une part non fongible des droits acquis, c’est-à-dire par l’imposition d’importants « socles protecteurs » dans différentes matières, par exemple dans les domaines de la santé et de la retraite. Une manière de reconnaître l’hétérogénéité des droits dont la logique se déploie sur des horizons de temps et de prévisibilité différents. Le niveau de ces socles protecteurs pourrait d’ailleurs varier en fonction de différents critères selon les objets : pourquoi interdire à une personne fortement employable du fait de son haut niveau de qualification de liquider davantage de droits à la formation ou de droits à l’assurance chômage ?

Moyennant ces limites, il pourrait être possible de convertir les « droits excédentaires » (la part fongible) d’un registre dans un autre, sur la base d’une unité de compte commune, définie en points. L’unité de compte en question représenterait une sorte de monnaie sociale, qui faciliterait les conversions internes au compte individuel mais également, le cas échéant, les conversions externes.

Cette « monnaie sociale » pourrait en effet être admise dans le cadre de certains échanges hors commerce. Ce type de fongibilité des droits sociaux est déjà partiellement pratiquée dans certains domaines. La loi permet par exemple aux salariés de transmettre des jours de congés ou de RTT à un collègue dont l’enfant est gravement malade, alors même que la valeur salariale de ces jours varie d’un individu à l’autre. De même, les demandeurs d’emploi peuvent utiliser une partie de leur indemnité chômage pour financer la création ou la reprise de leur entreprise. Dans sa première version (2015), le Compte personnel de prévention de la pénibilité (C3P) prévoyait également la possibilité de consacrer des points accumulés pour financer une formation afin de se reconvertir vers un emploi moins pénible.

L’existence de cette monnaie sociale et le périmètre de son usage pourrait aussi être un instrument de politique publique intéressant. A un moment où l’on pense capital d’investir massivement dans la formation professionnelle, par exemple, les conversions en faveur de projets de formation pourraient être favorisées.

Un exemple de fongibilité : le CET

Le compte épargne-temps permet au salarié d’accumuler des droits à congé rémunéré ou de bénéficier d’une rémunération en contrepartie des périodes de congé non prises ou des sommes qu’il y a affectées. Mis en place par accord d’entreprise, il est librement utilisé à l’initiative du salarié qui peut le liquider sous forme monétaire ou de congés. Les droits affectés au CET peuvent également être utilisés pour alimenter un PEE, un PEI ou un Perco.

Dans les entreprises relevant de l’ANI du 5/12/2003, les droits acquis dans le cadre d’un CET peuvent être utilisés par un salarié, à son initiative, pour payer partiellement ou totalement un congé individuel de formation non rémunéré (sur la base du salaire perçu au moment du départ). Le CET peut aussi d’ailleurs être mobilisé pour indemniser (en partie ou totalement) les pertes de rémunération subies lors des congés sans solde d’une durée minimale de 2 mois, notamment ceux pris dans le cadre d’un congé parental d’éducation (Art. L3153-1 du Code du travail), cette durée minimale étant susceptible d’être modifiée par accord d’entreprise.

Dans certaines entreprises, le CET monétisé a pu aussi être utilisé pour des investissements personnels (achat d’un véhicule par exemple). La loi du 4 août 2014 pour l’égalité réelle entre les hommes et les femmes a ouvert aux salariés ayant un CET la possibilité, par une expérimentation qui courait jusqu’au 1er octobre 2016, d’utiliser en accord avec l’employeur jusqu’à 50% de leur CET pour régler des prestations de services à la personne via les CESU.

Terra Nova

[1] La définition de « fongible » selon Littré : « Se dit, en matière de prêt et d’usufruit, de toutes les choses qui peuvent se compter, se peser ou se mesurer, et qui, se consommant par l’usage, peuvent être remplacées par des quantités égales, en opposition aux choses non fongibles qui, demeurant entières après l’usage, se restituent en nature. »

[2] Imaginons qu’une personne gagne 70 euros par jour en année 1 et 100 euros par jour en année 15. Imaginons qu’en année 15, cette personne souhaite convertir 10 jours épargnés sur son CET. Quelle sera leur valeur : 700 euros ? 1000 euros ? Dans une entreprise, la convention la plus générale est de valoriser les jours crédités au CET à la valeur de la journée de travail au moment de la liquidation. Cette convention ne présente pas de risque majeur tant que les droits ne sont pas portables et dans un contexte où l’ancienneté dans l’emploi de la majeure partie des salariés n’est pas trop élevée. Mais, dans un contexte de portabilité des droits, elle peut devenir beaucoup plus problématique et entraîner d’importantes variations du passif social.

Des droits sociaux rattachés à la personne, au statut, à la famille : la synthèse du Lab

Dans un monde où les transitions se multiplient et se diversifient (école/emploi, chômage/emploi, non-emploi/emploi, emploi/emploi, emploi/famille, emploi/retraite, etc.), les récents choix publics tendent à une transformation de notre modèle social. Bien sûr, toutes les transitions ne sont pas risquées, et toutes les personnes ne sont pas égales face à ces risques : chômage, obsolescence des compétences, déqualification, éloignement du marché du travail, etc. Certaines populations y sont plus exposées et cumulent les facteurs de risque : personnes issues de l’immigration, peu diplômées, en situation de handicap, femmes, jeunes, seniors.

Face à ces évolutions, l’idée de sécuriser les parcours professionnels et de vie tend à s’imposer. Cela passe notamment par la personnalisation de l’accès aux droits sociaux, à savoir la tendance qui consiste à attacher les droits davantage à la personne qu’au statut professionnel. Son bénéficiaire en disposerait à sa guise, tout au long de sa vie professionnelle et quelles que soient les fluctuations de sa carrière ou de ses projets professionnels.

Ce changement de paradigme de notre modèle social trouve son origine au sein d’une double évolution structurelle : une évolution de l’emploi et une évolution sociale.

Evolution de l’emploi. La première porte sur l’évolution du marché de travail et la structure de l’emploi. Force est de constater que les mutations économiques bouleversent le marché du travail. Dans l’emploi salarié, le CDI reste encore majoritaire ; mais comme le montre un rapport du Conseil d’orientation pour l’emploi de 2014, les CDD sont en progression. En outre, comme le soulignait un rapport de France Stratégie de 2015 sur le Compte personnel d’activité (CPA), la durée moyenne des contrats s’est considérablement raccourcie. « Le nombre de CDD de moins d’un mois a plus que doublé de 2003 à 2013 et, sur les 20 millions de contrats proposés chaque année, deux-tiers relèvent aujourd’hui de cette catégorie. » Dans le domaine non salarié, des nouvelles formes d’emploi se sont développées, comme l’auto-entrepreneuriat.

« L’instabilité dans l’emploi, le passage par le chômage, les contrats courts, voire très courts, sont devenus la norme pour près d’un actif sur cinq », indique France Stratégie. Comment, dans ce contexte, sécuriser les parcours professionnels ? La réflexion n’est d’ailleurs pas récente. En 1995, l’économiste Jean Boissonnat avait avancé l’idée d’un « contrat d’activité » tout au long de sa carrière, permettant au travailleur de bénéficier d’un statut unique garantissant les mêmes droits sociaux qu’un contrat de travail traditionnel. Quatre ans plus tard, Alain Supiot, éminent spécialiste de droit du travail et professeur au Collège de France, avait préconisé la création d’un « état professionnel des personnes » fondé sur un ensemble de droits attachés à l’individu et non plus à son emploi.

En 2008, le rapport de la commission Attali « Pour la libération de la croissance économique » proposait d’attacher à la personne le droit individuel à la formation (Dif), autrement dit de permettre à un salarié quittant l’entreprise de pouvoir utiliser les droits à la formation accumulés lors de son activité.

Evolution sociale. Cette deuxième tendance de fond est liée au processus d’individualisation à l’œuvre dans la société. L’individualisme doit être compris ici, non comme le repli sur soi ou le « chacun pour soi », mais plutôt comme la manifestation d’un désir d’autonomie. L’émergence de cet individu contemporain, théorisée dès le XIXe siècle par le sociologue Emile Durkheim, invite la puissance publique à trouver un point d’équilibre entre le collectif et l’individuel. Il s’agit, dans le cadre de la personnalisation de droits, de forger les conditions permettant à chacun de réaliser ses préférences individuelles, afin d’être « entrepreneur de soi-même ». Dès lors, cette personnalisation constitue un vecteur d’évolution pour les insiders, comme un vecteur de retour à l’activité pour les outsiders.

Universalisation et individualisation

La personnalisation des droits sociaux emprunte deux voies principales :

– l’universalisation des droits (tout le monde est couvert, indépendamment de son statut professionnel),

– et l’individualisation des droits (les droits sont moins uniformes et mieux adaptés aux besoins individuels ; l’accès à ces droits est lui aussi plus personnalisé).

Universalisation. En matière d’assurance maladie, la création, en 2016, de la protection universelle maladie (PUMa) permet d’assurer la continuité des droits tout au long de sa vie, indépendamment de son statut professionnel. Ces droits ne se fondent pas sur un critère professionnel, mais sur le critère de résidence « stable et régulière », à l’instar de la Couverture maladie universelle (CMU), créée en 1999.

Individualisation des droits. En matière de formation professionnelle, le compte professionnel de formation (CPF) permettait aux salariés de ne plus perdre leurs droits à la formation lors d’un changement d’emploi, ou à la survenance d’une période de chômage. Dans le domaine de la protection sociale complémentaire, la portabilité des droits prévoyance et santé est effective depuis le 1er juin 2015. Pour sa part, le compte personnel d’activité (CPA), adossant les droits à la personne et non plus au statut professionnel, constitue un « sac à dos » des droits acquis mobilisables selon les besoins de son bénéficiaire.

Dans un autre registre, l’épargne-retraite permet également une individualisation des droits. A ce sujet, l’actuel projet de loi Pacte (Plan d’action pour la croissance et la transformation des entreprises) comporte des dispositions qui visent à assurer la portabilité des quatre dispositifs actuels [1], permettant à l’épargnant de conserver son compte épargne retraite en cas de changement d’entreprise ou de métier.

En d’autres termes, on peut constater une personnalisation à double détente : entre une personnalisation qui revient à s’adapter toujours plus aux besoins réels des plus précaires (contenu des prestations et accompagnement dans l’accès) et une personnalisation pour celles et ceux en quête de plus d’autonomie, dans un modèle social pouvant être jugé trop rigide.

Les enjeux de cette évolution

– La nécessité de l’accompagnement. L’octroi de droits ne suffit pas. L’exemple de l’ancien droit individuel à la formation (Dif) en est l’illustration, puisque les salariés les moins qualifiés n’ont pas, ou peu, bénéficié de ce dispositif. Dès lors, une réflexion semble nécessaire sur la question des modalités d’accompagnement de ces droits. C’est l’ambition du conseil en évolution professionnelle (CEP), qui est une des mesures du projet de loi sur la formation professionnelle : il vise à accompagner les salariés dans la construction et la mise en œuvre de leurs parcours professionnel, en soutenant les projets d’évolution et de transition professionnelle, en facilitant l’accès à la formation et en permettant le recours, par la personne le cas échéant, au compte personnel de formation (CPF). Ce rôle d’accompagnement pourrait également être assuré par les organisations syndicales, à l’instar de ce qui existe en Grande-Bretagne.

– La détermination de la fongibilité des droits. La fongibilité des droits soulève la question de l’équilibre entre la liberté individuelle de disposer de ses droits sociaux et la nécessité de préserver l’individu contre une maximisation de sa couverture à un moment donné, au risque de tout perdre ensuite. Ce sera donc à la puissance publique de définir le cadre et les limites de la fongibilité (par exemple, permettre la transformation des droits à congés en heures de formation, mais pas l’inverse), afin de garantir l’efficacité, pour le plus grand nombre, des dispositifs mis en place.

– Une réforme du financement. La logique de personnalisation des droits interroge plus largement le financement de notre modèle social. Au financement assuré par les cotisations sociales, donc assis sur le travail, pourrait se substituer un financement plus universaliste, celui de l’impôt. La suppression des cotisations salariales maladie et chômage, décidée en 2017 par le gouvernement et compensée par une hausse de la CSG, participe de cette évolution. Mais le passage d’un modèle bismarckien à un modèle beveridgien pose plus largement la question, dans un contexte de tension fiscale, de son acceptabilité sociale.

– Une sortie de l’égalitarisme ? Donner plus à ceux qui en ont le plus besoin et non pas accorder la même chose à toute le monde. Faut-il sortir de l’égalitarisme pour promouvoir l’égalité des chances, ou l’équité ? Le compte personnel de formation ciblait en priorité les demandeurs d’emploi et les salariés les moins qualifiés. Le projet de loi actuellement débattu « pour la liberté de choisir son avenir professionnel » se situe dans la même veine, puisqu’il devrait permettre aux demandeurs d’emploi d’avoir davantage accès à la formation et de créditer plus généreusement le compte personnel de formation des salariés non qualifiés.

Le « principe de différence » est-il amené à se substituer au principe d’égalité ? En tout cas, tout porte à croire que la personnalisation tend à devenir la norme à tous les niveaux : les droits universels sont accordés à la personne, non plus en fonction d’un statut ; les droits professionnels, acquis dans l’emploi, tendent à devenir portables et à pouvoir être utilisés plus librement par les individus.

Le Lab

[1] Le contrat « Madelin » pour les travailleurs indépendants, le Plan d’épargne retraire populaire (Perp), le Plan d’épargne pour le retraite collectif (Perco) et l’« article 83 » (contrat de retraite supplémentaire proposé par l’entreprise).

Les assureurs complémentaires face au défi du reste à charge

L’accès aux soins courants et plus particulièrement aux prothèses auditives, aux équipements d’optique et aux prothèses dentaires s’est peu à peu invité dans le débat politique. En février 2017, tous les candidats ou leurs représentants s’exprimaient sur ce sujet, à l’invitation de la Mutualité française. Emmanuel Macron déclarait alors :

« Je souhaite réduire le reste à charge des ménages. Pour l’optique, le dentaire et l’audio, je souhaite que ce reste à charge soit réduit à zéro par une politique de responsabilisation de l’ensemble des acteurs de santé, de manière concertée avec les professionnels de santé. »

Il s’agit là d’un changement majeur. Nous nous sommes trop longtemps réfugiés derrière des taux de remboursement apparemment élevés, mais tirés vers le bas par la déconnection entre les bases sur lesquelles s’appliquent ces taux et les prix réellement pratiqués. Pour lutter contre le renoncement aux soins, il est temps de regarder la réalité en face en s’attaquant aux restes à charge qui limitent l’accès aux soins. Il faut donc se féliciter de l’orientation nouvelle qui se dessine. Mais avons-nous tiré toutes les conséquences du passage d’une solvabilisation, qui ne s’intéresse qu’au taux de remboursement sans s’interroger sur la pertinence des soins, les parcours, les prix, la qualité…, à une maîtrise du reste à charge qui prenne en considération tous ces aspects ? Un rapide survol des évolutions de notre système de protection sociale permet de mieux mesurer l’importance de ce changement de paradigme et les avantages et limites des différentes solutions.

Une construction aux étapes oubliées

En 1945, la majorité des dépenses de l’Assurance maladie était constituée de revenus de remplacement, alors qu’aujourd’hui les indemnités journalières ne représentent plus que 7 % des dépenses. La quasi-totalité de celles-ci est désormais consacrée au remboursement de soins. Cette lente évolution explique probablement pourquoi nous nous soucions si peu d’organisation, de régulation. Garder le regard fixé sur les taux de remboursement revient à défendre des droits devenus en partie fictifs. En effet les taux de remboursement n’ont de sens que s’ils s’appliquent à des prix connus à l’avance, opposables, que cette opposabilité résulte de prix administrés ou d’accords, quel que soit leur forme, entre professionnels de santé et financeurs. Pourtant, entre 1945 et 2018, sur 73 années, seulement 9 ont connu des prix opposables pour les honoraires médicaux. Les premiers tarifs opposables nationaux datent de 1971… et sont remis en question en 1980, lorsque Raymond Barre a autorisé les dépassements d’honoraires, régulièrement critiqués depuis mais jamais remis en cause. C’est cet écart entre les bases sur lesquelles s’appliquent les taux de remboursement et les prix réellement pratiqués qui explique l’augmentation continue des restes à charge pour les patients.

Les dépassements d’honoraires médicaux ne sont pourtant pas le seul problème, l’accès aux dispositifs médicaux, qui incluent les lunettes et les prothèses auditives, et aux prothèses dentaires est plus préoccupant encore. Il n’existe aucune forme d’opposabilité dans ces domaines et les prix ont toujours fait la course en tête dans leur compétition avec les remboursements !

Un haut niveau de remboursement, comme nous le connaissons en France lorsqu’il cohabite avec une liberté des prix pour une part de plus en plus importante des dépenses, concoure-t-il à une meilleure prise en charge ou entretient-il une logique inflationniste ? L’exemple de l’optique apporte une réponse. La considérable augmentation de la prise en charge par les complémentaires n’a pas permis une diminution corrélative du reste à charge. Elle a par contre entretenu une augmentation inutile de l’offre et donc des coûts de distribution. Les complémentaires ont davantage financé de nouveaux magasins d’optique que remboursé des lunettes. Il ne suffit pas d’augmenter les remboursements pour diminuer les restes à charge.

Des complémentaires en accusation

Chacun a intégré que le niveau des déficits – certes en baisse mais avec des secteurs négligés, comme le handicap ou le vieillissement, qui devront mobiliser des moyens importants – et l’endettement cumulé depuis de longues années rendent difficile une reconquête du terrain perdu par la Sécurité sociale. Aussi, lorsque l’on veut réduire le reste à charge, on se tourne naturellement vers les complémentaires… tout en s’interrogeant sur leur utilité ! Certains préconisent même leur suppression, soulignant qu’un régime obligatoire est par construction plus solidaire.

Une telle hypothèse est-elle crédible alors que depuis des décennies tous les gouvernements ont pris une direction opposée, transférant constamment de nouvelles dépenses vers les complémentaires ? Une telle hypothèse est-elle raisonnable au moment où l’enjeu n’est plus seulement la solvabilisation mais aussi l’organisation de l’offre et des parcours, domaines dans lesquels la politique conventionnelle des régimes obligatoire a montré ses limites ?

Ceux qui préconisent la suppression des complémentaires ont le sentiment que leurs dépenses non remboursées par l’Assurance maladie se réduisent au ticket modérateur. Or c’est loin d’être le cas. Le ticket modérateur des dépenses de ville représente moins de la moitié des dépenses des complémentaires. Les dépenses les plus dynamiques sont des dépenses qui ne sont pas du tout remboursées par la Sécurité sociale, comme les implants dentaires ou le forfait hospitalier, ou des frais dont les prix sont totalement déconnectés des bases de remboursement, comme l’optique ou les prothèses dentaires. Les complémentaires ne sont d’ailleurs pas moins présentes dans les départements alsaciens ou en Moselle, où le régime local rembourse presque à 100 %… des tarifs de la Sécurité sociale, mais pas des prix pratiqués.

En réalité, la maîtrise du reste à charge, quel que soit le financeur, passe d’abord par la recherche d’une nouvelle forme d’opposabilité des prix afin de stopper la course délétère entre les prix et les remboursements. Or, plus personne ne croit à un illusoire retour à des tarifs administrés pour l’ensemble des dépenses de soins. Il ne faut donc pas voir le copaiement comme une anomalie, mais au contraire comme une opportunité pour mieux réguler le système et imaginer des mécanismes de fixation des prix plus respectueux des différents partenaires.

Des solutions qui ne se résument pas à une augmentation des remboursements des complémentaires

Les sommes nécessaires pour réduire le reste à charge, dans les trois domaines pour lesquels le gouvernement s’est engagé, sont estimées à 4,5 milliards d’euros. Si certains ont rêvé, faisant preuve d’une immaturité économique étonnante, que les complémentaires pour- raient prendre en charge une telle dépense sans augmenter leurs tarifs, les hypothèses évoquées sont aujourd’hui plus raisonnables puisque la ministre de la Santé a récemment déclaré « qu’il n’est pas question de supprimer le reste à charge pour toutes les lunettes, audioprothèses et prothèses dentaires ». Seuls les patients optant pour un panier standard n’auraient aucun reste à charge. Est-ce la bonne solution ?

Les pouvoirs publics ont toujours fait preuve de schizophrénie en imposant des normes prudentielles destinées à mieux garantir les souscripteurs de contrats et en invoquant l’existence de ces réserves obligatoires pour demander aux complémentaires des inter- ventions supplémentaires sans modifier leurs tarifs. Si quelques marges peuvent exister ici ou là, le résultat technique moyen des complémentaires santé, proche de zéro, démontre que toute augmentation des interventions sera répercutée tôt ou tard dans la tarification. La tentation de vouloir normer, encadrer les interventions des complémentaires n’est pas nouvelle. C’est la réponse qui avait été imaginée pour favoriser l’accès des retraités aux couvertures complémentaires, c’est ce qui est à l’œuvre dans les contrats responsables. Cet encadrement excessif a pour conséquence une accélération de la sélection des risques en déplaçant la concurrence entre offreurs de soins vers les financeurs sur le seul critère de prix. Une telle concurrence favorise en effet les acteurs qui choisissent de limiter leurs interventions aux niches les plus solvables plutôt que de chercher à couvrir des populations plus larges en mettant en œuvre des mécanismes de mutualisation.

Le choix est simple. Soit on considère que les régimes obligatoires peuvent garantir une prise en charge de l’ensemble des dépenses de santé, mais il faut expliquer comment résoudre l’équation économique et répondre à l’enjeu d’organisation, soit on organise mieux l’intervention des complémentaires pour qu’elle contribue à la régulation du système de protection sociale.

« L’entre-deux » actuel nourrit les difficultés d’accès aux complémentaires pour les plus fragiles, complémentaires pourtant devenues indispensables pour se soigner, et contribue au développement des dispositifs des filets de sécurité comme la CMU. Alors que l’enjeu essentiel est l’organisation du parcours de soins des patients, n’est-il pas possible d’imaginer des solutions qui privilégient l’engagement des acteurs et leur responsabilisation pour une véritable diminution du reste à charge ? La contractualisation entre financeurs et professionnels de santé est l’objet de débats passionnés mais souvent caricaturaux et simplificateurs, alors qu’il faudrait faire preuve de pragmatisme et mieux prendre en compte les caractéristiques des différents secteurs.

Peut-on comparer l’optique, dans laquelle les régimes obligatoires ne couvrent plus que 3,6 % de la dépense, et le secteur dentaire, où le décrochage du prix des prothèses dentaires des bases de remboursement est le fruit d’une politique d’économies à courte vue qui a conduit à une dévalorisation des soins conservateurs ? Dans le premier cas, la solution passe à l’évidence par un renforcement des relations contractuelles entre opticiens et financeurs pour développer des accords qui mettent fin à la course délétère entre prix et remboursements. Comment diminuer les restes à charge si on ne met pas fin aux pratiques souvent dénoncées de ce qui est pudiquement appelé « l’ajustement », qui consiste à adapter l’offre au niveau de remboursement? Est-ce par une offre imposée aux acteurs, financeurs comme opticiens, qui existera sur le papier mais pas dans la réalité parce que contrainte et irréaliste économiquement ?

La question de la filière dentaire est très différente. Les mêmes professionnels pratiquent des soins conservateurs, qui globalement représentent les deux tiers de leur activité et le tiers de leurs revenus, et des soins prothétiques, qui leur procurent les deux tiers de leurs revenus pour un tiers de leur activité. Comment imaginer qu’un accord sur le prix des prothèses, qui ne sont plus financées qu’à hauteur de 18 % par les régimes obligatoires, ne soit pas articulé avec une revalorisation des soins conservateurs, sur lesquels les complémentaires n’interviennent globalement que pour couvrir le ticket modérateur. Ne faudrait-il pas commencer par rééquilibrer les interventions des deux financeurs pour éviter d’aller au bout de la logique actuelle, qui conduit à l’émergence d’une offre dite « low cost » exclusivement consacrée à l’activité prothétique, évidemment d’autant plus « rentable » qu’elle n’est pas pénalisée par la pratique de soins conservateurs ? Le secteur dentaire exige à l’évidence une négociation globale qui prenne en compte l’ensemble des enjeux de santé publique, y compris les domaines délaissés avec de lourdes conséquences sanitaires comme la santé bucco- dentaire des personnes âgées.

L’audioprothèse répond encore à un autre modèle. Certes, comme pour l’optique, l’offre a considérablement augmenté (entre 2000 et 2017, le nombre d’audioprothésistes a plus que doublé) mais si le nombre d’appareils vendus a connu la même progression, il y a néanmoins un sous-équipement encore important. On estime à plus de 6 millions les personnes présentant une déficience auditive, moins de 2 millions sont équipées. Le débat porte sur le prix, qui ne représente pas que le coût de l’appareil mais le service associé, l’adaptation et le suivi. La plupart des observateurs, rejoints par les professionnels du secteur, estiment qu’une approche trop centrée sur le prix de l’appareillage, qui peut aller jusqu’au découplage entre appareil et prestations de suivi, présente des risques notamment en termes d’observance (la France est bien placée dans ce domaine puisque l’on estime à seulement 10 % le taux d’appareils vendus et non portés). Mais le paiement forfaitaire doit s’accompagner d’une grande vigilance sur le suivi et offrir des solutions réellement applicables, en cas de déménagement des patients par exemple. À l’évidence, le rôle de l’audioprothésiste n’est pas comparable à celui d’un opticien, mais on ne peut imaginer que l’effectivité du suivi ne soit pas mieux mesurée et évaluée.

Ces trois exemples montrent bien qu’il faut sortir des postures et engager un dialogue entre les acteurs, qui, sinon, se verront imposer des solutions inadaptées ou difficilement applicables. Le débat sur le reste à charge est l’occasion de dépasser les clivages trop longtemps entretenus entre les acteurs. Le rôle des pouvoirs publics est davantage de faciliter ce rapprochement que d’imposer sa solution. De véritables usines à gaz ont été inventées dans un passé récent, pour les retraités par exemple, sans que cela n’apporte de réponse aux difficultés des intéressés.

La référence à des taux de remboursement ayant perdu tout sens est une illustration de notre attachement à une égalité de droits, même si elle n’est qu’illusion pour une partie de la population. L’approche par le reste à charge permet de progresser vers une égalité de fait et de sortir de l’hypocrisie qui entoure bien des discours sur la Sécurité sociale. Il serait dommage que cette occasion de réformer notre système pour améliorer l’accès aux soins soit gâchée faute de confiance faite aux acteurs. L’État doit être plus exigeant en fixant des objectifs ambitieux pour diminuer le renoncement aux soins, mais laisser plus de marges de manœuvre aux acteurs pour ne pas brimer leur capacité d’innovation.

Étienne Caniard

Avec l’aimable autorisation de reproduction de la revue du Haut Conseil de la santé publique – adsp n° 102 de mars 2018 –

Droits rattachés à la personne, à l’emploi, à la famille…

Notre système de protection sociale s’est construit sur le travail : financement assis sur la rémunération, indemnités journalières compensant la perte de revenu, pilotage par les partenaires sociaux. D’aucuns constatent néanmoins une tendance ces dernières années : le rattachement des droits sociaux à la personne en lieu et place du statut. La protection universelle maladie (Puma) en constitue une excellente illustration.

Pour rappel, depuis 2016, toute personne qui travaille ou réside en France de manière stable et régulière a droit à la prise en charge de ses frais de santé à titre personnel et de manière continue tout au long de sa vie. Ainsi, indépendamment du parcours personnel ou professionnel, la continuité des droits à l’assurance maladie est en permanence assurée. Cette tendance est pourtant loin d’être absolue : les régimes de retraite restent spécifiques au secteur d’activité ; l’assurance-chômage a le plus grand mal à être étendue à d’autres catégories que les salariés ; les prestations familiales sont en fonction des enfants, mais celles-ci sont versées aux parents du fait de la charge qu’ils supportent.

Existe-t-il une logique idéale, à laquelle entièrement se vouer ? Le rattachement des droits à la personne doit-il être absolu ou limité à certains types de droits sociaux ? Doit-on acter le passage définitif d’un système bismarckien à un système beveridgien ?

La question posée du rattachement des droits remet à l’ordre du jour le débat entre système bismarckien et système beveridgien. Mais le débat n’est pas nécessairement à ce stade. Un individu en tant qu’assuré social peut disposer de droits qui lui sont propres du fait de ses cotisations sans que ces droits soient transposables à son conjoint(e). Le système beveridgien dans son acception première induit une fin de cotisations sociales pour ne laisser place qu’à l’impôt. Certains systèmes de protection sociale restent intellectuellement plus rattachés au travail passé, même s’il conviendrait de discuter dans le détail chacun des points, comme la retraite ou le chômage. Il revient, par contre, à la solidarité nationale financée par l’impôt de mettre en œuvre des mécanismes de minimums afin de maintenir chacun en sa dignité et d’éviter autant que faire se peut l’exclusion sociale (dans les exemples cités, le RSA et la PSV).

La situation est différente en ce qui concerne la santé. La couverture maladie tend vers un schéma en trois strates : les personnes qui ne disposent que de la CMU et qui bénéficient à ce titre d’une prestation de solidarité, les personnes cotisant à la Sécurité sociale et qui pour cela ont droit à un certain nombre de remboursements et les personnes disposant de la Sécurité sociale et d’une couverture complémentaire. La troisième catégorie de personnes est en voie d’extension.

En effet, la généralisation de la complémentaire santé pour les salariés est intervenue suite à l’accord national interprofessionnel (Ani) de janvier 2013 et renvoie à portion congrue le nombre de personnes non couverts par un Ocam. Derrière l’intention louable d’étendre la couverture complémentaire, cette mesure favorise en réalité les contrats collectifs d’entreprise par rapport aux contrats individuels. En se focalisant sur les salariés, elle est par ailleurs en contradiction avec la volonté de détacher les droits sociaux du statut de travailleur. Ainsi, l’Ani reproduit paradoxalement les traits dont on voulait se débarrasser depuis quarante ans : la différenciation entre salariés et non-salariés et le poids des cotisations sociales pour les entreprises. Surtout, il existe des risques pour les différentes personnes non inclues dans l’Ani. De cette manière, en raison d’une mutualisation plus faible du risque, le coût de la couverture complémentaire va mécaniquement augmenter pour les chômeurs et les retraités s’ils souhaitent que leur protection reste d’un niveau équivalent après leur sortie du marché du travail.

Pour tous les progressistes, la généralisation de la complémentaire pour les salariés ne peut être qu’une première étape avant la généralisation à tous.

Quelle serait le schéma final possible dans ce cadre ? De manière synthétique, il pourrait se comprendre comme la suppression de la deuxième catégorie ci-dessus et avec la définition d’un socle commun qui financerait un panier de soins définis par la collectivité nationale chaque année. Les soins remboursés et le niveau de remboursement devra, dans ce cadre, retenir toute l’attention. Afin que la mesure porte tous ces effets en termes de réduction des inégalités sociales de santé, il ne peut s’agir que de l’extension de la prise en charge aujourd’hui effectuée par l’assurance maladie à tous (en prenant en considération les aménagements préconisés, par ailleurs, sur les soins dentaires, ophtalmologiques et auditifs). Seul un niveau conséquent de prise en charge socialisée permettra la soutenabilité financière du système ainsi que son efficacité en termes de santé publique. Les dépenses non couvertes par ce système de socle pourront l’être par des organismes complémentaires soit au titre de la CMU-C, soit au titre d’une complémentaire individuelle (dont celles acquises au titre de l’ACS) ou enfin d’une complémentaire collective (dans le cadre des dispositions prévues par l’Ani).

Comme nous l’avions par ailleurs écrit, il nous semble utopique de vouloir accroître l’autonomie du patient dans le système sans lui octroyer des moyens économiques pour se faire. Il faut rendre concret l’égalité d’accès aux soins. C’est le sens de ce que nous proposons ici. Les complémentaires peuvent avoir une place centrale dans ce double mouvement d’autonomisation et de responsabilisation (mis en avant par les participations demandées aux patients). Elles permettent, notamment, aux patients de concrétiser ses choix sanitaires par des options financières (même dans le cadre de l’Ani si plusieurs types de contrat sont proposés). L’accroissement de l’autonomisation et de la responsabilisation financière de l’usager appelle à un renouvellement souhaité de la place des complémentaires dans notre système de santé.

La question de l’obligation d’adhésion à une complémentaire santé (à l’instar de ce qui existe dans d’autres pays) peut se poser. Une telle contrainte peut entrainer des effets de bord avec notamment la création d’un troisième étage à la fusée avec des remboursements de soins qui ne seraient alors pris par aucune complémentaire et avec la création d’une offre de surcomplémentaire. Pour ces raisons qui reviennent in fine à réduire le champ de couverture des complémentaires, il est possible de préconiser une non obligation à la souscription d’une complémentaire individuelle.

Une fois ces différents éléments cités, il convient d’en tirer les conséquences en termes de méthodologie de financement. En bref, la question posée est celle de la fin des cotisations sociales afin de transférer ce financement sur des outils fiscaux plus larges et n’entrant pas en ligne de compte dans la définition du coût du travail (et, ainsi, ne jouant pas sur la compétitivité coût du travail). Une remarque préalable est nécessaire sur le sujet.

Il nous apparaît fondamental que les cotisations d’AT-MP demeurent pour les employés et les entreprises avec l’accentuation des mesures incitatives (des bonus/malus) pour ces dernières.

Le lien direct entre la situation professionnelle et la cause de la pathologie nécessite le maintien de ce couplage. Sans entrer dans des débats de fiscaliste, plusieurs principes nous paraissent nécessaires dans l’évolution des financements afin de succéder aux cotisations sociales :

– que le financement repose toujours sur les entreprises (dont les décisions, les organisations du travail, et les plans de prévention – des risques psycho-sociaux, des troubles musculo-squelettiques, mais pas uniquement – ont des conséquences sur la santé de salariés) plutôt que sur les individus ;

– que le mode de financement, dans un but d’accompagnement des inégalités sociales, soit corrélé au revenu. Il convient dans cette évolution de dépasser le caractère antiredistributif des cotisations sociales qui, du fait de leur plafonnement, avaient des taux de contribution dont la proportionnalité diminuait avec les revenus des individus.

Une fois ces éléments mis en exergue, il convient de faire le lien avec une mesure préalablement préconisée sur la gratuité des soins. Cette dernière, comme nous l’avions indiqué, entrainerait une rupture philosophique pleinement assumée. Dès sa naissance, le jeune ne serait plus considéré comme ayant droit mais comme assuré social à part entière. Pour le matérialiser, chaque enfant pourrait se voir attribuer à la naissance un numéro de sécurité sociale, comme il l’est déjà aujourd’hui à partir de 16 ans, et être doté d’une carte vitale. Les parents choisiraient le médecin traitant de l’enfant jusqu’à un âge que l’on pourrait appeler la « majorité sanitaire ». Cela renforcerait son indépendance dans la prise en charge de sa santé. Afin de renforcer l’autonomie des patients cette « majorité sanitaire » pourrait être abaissée de 16 ans à 15 ans afin que les jeunes puissent se saisir réellement du contrôle de leur santé (notamment, en matière sexuelle). Ce type de mesure concentre trois avantages majeurs : elle répond à un objectif de santé publique clair, elle favorise la mise en place de nombreuses actions de prévention qui sont les marques de sa réussite, et elle permet l’anonymat de la prise en charge pour les adolescents.

Quentin Demanet, expert associé à la Fondation Jean-Jaurès

Reste à charge zéro : agir sur l’offre de soins

Si l’on veut que le reste à charge (Rac) zéro ne se résume pas à une simple répartition de la charge entre Sécurité sociale, complémentaires santé et assuré (via l’augmentation indirecte des cotisations), il faut qu’il soit aussi l’occasion d’agir sur l’offre de soins. C’est l’axe que nous avions retenu lors de nos premiers échanges et c’est aussi l’objet des différentes concertations qui se sont ou seront mises en place.

Le risque est cependant que, ce faisant, les acteurs de l’offre réagissent en dégradant la qualité de leurs produits et services pour pouvoir proposer de meilleurs prix sans pour autant réduire leurs marges et la profitabilité de leur activité. Comment juguler ce qui serait alors un effet hautement indésirable ?

Un effort de prévention accru

En préambule, rappelons que l’effort de prévention et les progrès de la médecine environnementale restent le meilleur moyen de faire baisser les besoins de santé et donc les coûts pour tous les acteurs du secteur. C’est un point récurrent de nos échanges et l’objet d’un large consensus entre les différentes sensibilités politiques telles qu’elles se sont exprimées durant la récente campagne présidentielle. Dans le domaine dentaire, en particulier, l’effort de prévention doit être maintenu et accru. Un accompagnement actif des publics les plus vulnérables dans ce domaine pourrait être exploré, ainsi qu’une plus grande implication de la médecine scolaire. Ces points mériteraient une discussion plus approfondie.

En ce qui concerne les équipements et prothèses les plus directement impliqués dans les Rac aujourd’hui les plus élevés, on peut explorer les méthodes les plus classiques de politique économique devant ce genre de problèmes. Elles consistent d’abord à accroître la concurrence sur le marché en réduisant au maximum les asymétries d’information, en introduisant davantage de transparence sur les prix et le contenu de l’offre, en augmentant la comparabilité des produits aux yeux du consommateur. Les outils numériques d’information et de notation peuvent y aider.

Quant aux nomenclatures utilisées dans l’audioprothèse, elles sont anachroniques.

Inciter à des prises en charge de meilleure qualité passerait aussi par la détermination de référentiels auxquels les professionnels pourraient se fier, en fonction des pathologies diagnostiquées. De tels référentiels n’existent pas dans le domaine dentaire, ni dans le secteur optique. Quant aux nomenclatures utilisées dans l’audioprothèse, elles sont anachroniques au point que 95% des équipements achetés en France figurent dans une seule et même classe, la plus sophistiquée, sans que le lien de nécessité avec les besoins de la personne équipée soit toujours clairement établi.

Un système de recertification des professionnels

Des pratiques médicales de référence pourraient par conséquent être plus systématiquement élaborées, mises à jour et diffusées pour guider cet effort. La réorientation des tarifications vers la qualité et l’efficience, à travers notamment une évolution des modes de rémunération des professionnels concernés, pourrait également être un moyen de dégager, dans la durée, des gains d’efficience et de lutter contre les coûts de la non-qualité.

L’expérimentation d’un contrat à impact social en santé pourrait à ce titre se révéler une piste intéressante.

Sans directement y adjoindre un mécanisme de bonus/malus, le développement d’indicateurs de résultats sur la qualité des soins délivrés par les professionnels de santé et le fait de soumettre ces derniers, suivant l’exemple des Pays-Bas ou du Royaume-Uni, à un système de recertification périodique, seraient des hypothèses à examiner.

L’atteinte des objectifs de prévention et la lutte contre les inégalités sociales de santé pourraient aussi devenir une composante beaucoup plus importante de la rémunération des professionnels de santé, au-delà de l’amorce introduite dans le système de « rémunération sur objectifs de santé publique » mis en place depuis quelques années. L’expérimentation d’un contrat à impact social en santé, comme déjà proposé lors de nos échanges, pourrait à ce titre se révéler une piste intéressante.

Des marges de manœuvre complémentaires pour les réseaux de soins

Puisque depuis 2008, la Haute Autorité de santé (HAS) émet, dans le cadre de ses missions, des recommandations et avis médico-économiques sur les stratégies de soins, de prescriptions ou de prises en charge les plus efficientes, ne pourrait-on pas lui accorder un droit de regard lors de toutes négociations conventionnelles afin de privilégier les parcours de soins les plus efficients à la fois en termes médicaux et pour une meilleure utilisation des dépenses de l’assurance maladie ?

Le cadre d’expérimentations pour l’innovation dans le système de santé proposé dans le projet de loi de financement de la Sécurité sociale pour 2018 va également dans le bon sens (1).

Pour finir, les réseaux de soins pourraient bénéficier de marges de manœuvre complémentaires pour agir dans le sens d’une plus grande efficience du système de santé, en particulier dans les domaines où les assureurs privés sont les financeurs majoritaires. Pour ce faire, et surtout lever la profonde défiance des professionnels et d’une partie des pouvoirs publics à leur égard, sans doute faudrait-il imaginer de nouveaux modes de régulation de ces réseaux.

Deux pistes pourraient à cet égard apparaître pertinentes :

– le développement d’indicateurs de qualité au sein des réseaux, qui feraient l’objet d’une évaluation régulière, en vie réelle, par des experts indépendants et pluridisciplinaires (professionnels de santé, patients, chercheurs, équipe HAS dédiée) ;

– la création d’un mécanisme d’intéressement financier des professionnels présents dans les réseaux, fonction des résultats atteints (économies réalisées, en proportion des dépenses non-engagées/indicateurs de qualité/résultats techniques des réseaux).

De plus, des évolutions des modes de gouvernance des réseaux pourraient être imaginées, afin d’y intégrer plus largement les parties prenantes du système de santé.

Terra Nova

Notes

(1) Concrètement, la mesure proposée introduit un cadre juridique général permettant le déploiement de deux types d’expérimentations qui peuvent être portées par des acteurs locaux ou nationaux. Elles sont mises en œuvre pour une durée qui ne peut excéder cinq ans.

Ces expérimentations visent :
– d’une part, à déployer des innovations organisationnelles visant, dans les secteurs sanitaires, sociaux et médico-sociaux, à améliorer la prise en charge et le parcours des patients, l’efficience du système de santé et l’accès aux soins ;
– d’autre part, à promouvoir la qualité et la pertinence de la prise en charge, et de la prescription des médicaments et autres produits de santé.

Pour mettre en œuvre ces expérimentations, la mesure prévoit la possibilité de déroger, sous certaines conditions, aux règles de financement de droit commun ainsi qu’à certaines règles d’organisation de l’offre de soins.

Reste à charge zéro et soins efficients : compatible ou pas ?

Si instaurer un reste à charge zéro sur le dentaire, l’optique et les prothèses auditives, peut paraitre un investissement intéressant afin de faire bénéficier plus de citoyens à des soins courants, cela va à l’encontre d’un mode de fonctionnement établi. Plus le co-paiement d’un service ou d’un bien est faible, plus l’acceptation pour ce bien ou service de faible qualité est élevée. La présence d’un co-paiement est ainsi considérée comme une condition indispensable pour rendre l’assuré sensible à la valeur du bien ou du service en question.

Instaurer un reste à charge zéro sur ces prises en charge implique donc un risque pour le patient (considéré comme consommateur dans une acception économique) quant à la qualité des soins courants prodigués puisque ce dernier aurait tendance à accepter plus aisément une baisse qualitative de la prestation. Or, la spécificité du système français, bien que coûteux et inégalitaire pour partie, réside bien dans la qualité des prestations fournies. Il existe donc ici un risque inhérent à la baisse du reste à charge.

Il appartient aux pouvoirs publics de circonscrire ce dernier de veiller à un maintien, et mieux, une amélioration continue de la qualité des soins. La question se pose ainsi de savoir si le Rac zéro peut aller de pair avec l’efficience ? De quelle efficience nous parlons ? Et sous quelles conditions la réaliser ?

L’efficience rattachée au reste à charge zéro

Dans le système de santé, l’efficience désigne avant tout un rapport d’optimalité de la production de soins, aussi bien au sens de l’obtention maximale de résultats pour un montant donné de ressources qu’au sens d’une minimisation des moyens engagés pour un niveau donné de soins. Obtenir de fait une prise en charge de qualité médiocre pour un coût zéro serait, sous ce sens, tout autant efficient qu’une prise en charge de très bonne qualité pour un coût très important. L’efficience ne décrit ainsi rien, ni sur le niveau optimal des soins délivrés, ni sur le niveau optimal de la dépense. Qu’entend-on alors derrière le sens d’efficience rattaché au terme de Rac ?

Pour s’approcher d’une réponse, il faut revenir au sens même d’efficience tout autant qu’à la philosophie originelle de mise en place d’un Rac zéro. Le terme efficience est la contraction des termes efficacité et qualité. Dans notre exemple, il s’agit donc d’assurer une qualité de prise en charge importante, jugée comme socialement acceptable par l’ensemble (représentation nationale), au coût le plus approprié possible, c’est-à-dire celui qui permettra de fournir l’optimum de qualité pour le minimum de coût.

La mise en place d’un Rac zéro vise de son côté à fournir à plus d’individus une prise en charge sur ces trois secteurs avec l’idée que cette dépense aura un impact positif sur leur niveau de santé. En ce sens, le Rac le plus efficient vise alors un investissement optimisé et donc un impact de la dépense la plus forte sur le niveau de santé des individus qui seraient amenés à en profiter. Un exemple peut être pris à travers la notion de prévention.

A travers un Rac zéro, il peut être attendu une plus grande prévention de la part des individus à leur santé sur ces trois secteurs, prévention dont les résultats économiques dépassent très largement la dépense engagée (ratio de 1€ pour 10€ économisé dans le domaine de la santé). Ouvrir ces trois secteurs à un reste à charge zéro est ainsi efficient si l’impact sur le niveau de la santé est important, ce qui est démontré aujourd’hui par l’impact négatif de la sous-consommation de soins.

Les lunettes et le dentaire dont le Rac zéro pourraient être mis en œuvre pour le public jeune tandis que les prothèses auditives pourraient n’être prises en charge sans coût que pour un public plus âgé

Un second élément de réponse repose sur la spécificité du domaine de la santé. Individuellement, les soins non effectués au moment adéquat entrainent des soins plus lourds et plus chers pour l’ensemble de la collectivité. Pour améliorer l’efficience du système, il convient donc d’éviter les retards de prise en charge. Pour cela, il faut réduire la sous-consommation de soins, schématiquement déterminée par deux leviers : les facteurs économiques d’une part et socio-culturels d’autre part. Si la seconde thématique ramène à la question de la prévention et de la réception socialement déterminée de cette dernière, la première s’inscrit pour sa part dans le cadre d’une réduction du reste à charge.

Favoriser un reste à charge minimisé ou nul pour certaines catégories de population, en ce sens, améliorerait l’efficience du système si et seulement si, la qualité des prestations assurées est également au rendez-vous. Parler d’efficience du reste à charge ramène alors à la question des garde-fous installés pour contrebalancer/préserver de la tendance naturelle à la diminution de la qualité (soit pour en diminuer le coût du côté de l’offreur et donc le profit, soit l’acceptation plus aisément réalisable du côté du consommateur).

Afin de disposer de garde-fous et ne pas ouvrir de guichet ouvert, ce reste à charge minimisé ou annulé doit alors s’intégrer à notre sens dans la notion de parcours de soins prédéterminé. Cette prédétermination ne peut s’inscrire que pour les publics les plus démunis face aux coûts de santé et en même temps ceux sur lesquels l’impact de la disparition du coût est la plus forte. Une différenciation doit alors être établie entre les lunettes et le dentaire dont le Rac zéro pourraient être mis en œuvre pour le public jeune tandis que les prothèses auditives pourraient n’être prises en charge sans coût que pour un public plus âgé.

Inévitablement se pose également la question du financement de cet investissement tout en maintenant une qualité importante. Une des solutions pourrait être imaginée à travers les réseaux de santé mais il s’agirait, à notre sens, en l’absence de barrières préalablement fixées d’une  erreur.

En effet, au-delà d’entrainer une médecine à plusieurs vitesses et de ne pas résoudre la question des inégalités sociales de santé, le réseau par définition emporte au moins deux conséquences négatives. En déstructurant la relation médecin-patient fondée sur la liberté (choix, prescriptions, installation) et la responsabilité professionnelle, il pénalise le patient qui exercerait sa liberté de choix. Tandis que de l’autre côté, il déresponsabilise de la qualité de son acte le professionnel de santé conventionné qui doit d’abord répondre au cahier des charges du réseau dont un des critères peut être le prix avant de répondre à l’intérêt qualitatif pour son patient.

Pour autant l’absence de toute forme de coordination ne permet pas de réduire les coûts et il est nécessaire de disposer d’organisations stabilisées et récurrentes. Il apparait alors pour nous qu’une manière de contourner cette apparente contradiction repose sur la possibilité de choisir entre différentes organisation ou in fine de permettre aux patients de faire leur choix entre différents réseaux ouverts, certifiés et validés par l’assurance maladie obligatoire et non par les complémentaires.

Quentin Demanet et Erwann Paul

 

Des équipements « low cost » : une solution pour un reste à charge zéro efficient

Nous comprenons la notion de « reste à charge efficient » comme une nouvelle condition intégrée à l’objectif : le reste à charge zéro définissait, au départ, l’objectif à atteindre ; il est devenu ensuite le reste à charge zéro pour tous ; il devient maintenant le reste à charge zéro efficient pour tous, introduisant conséquemment une troisième contrainte, soit une bonne qualité des soins et des équipements pris en charge.

La question se pose de savoir si la superposition des objectifs n’implique pas une hiérarchisation. Passer du « reste à charge zéro » au « reste à charge zéro pour tous », déjà présent dans le projet initial, ce qui nous avait échappé, change déjà sensiblement l’économie de l’opération et contraint donc davantage les conditions de sa réalisation. Mais exclure a priori l’idée d’accomplir cette réforme en recourant à des soins et à des équipements d’une qualité inférieure a pour conséquence d’augmenter encore les difficultés pour atteindre l’objectif initial.

On le comprend, tout dépendra de la définition que l’on pourra avoir de la « bonne qualité » des soins et des équipements. Nous proposons cependant de hiérarchiser les éléments composant l’objectif du « reste à charge zéro » :
– un niveau de remboursement correspondant à 100% ;
– pour tous les assurés ;
– pour des équipements et des soins de « bonne qualité ».

La hiérarchisation permet de proposer la réalisation du « reste à charge zéro » en trois étapes, chacune devant être réalisée avant d’engager la suivante, ceci afin de ne pas risquer de se détourner de l’objectif considéré comme essentiel, eu égard à la philosophie du projet :
– 1re étape : elle permettrait aux personnes ne disposant pas de ressources suffisantes d’accéder au reste-à-charge zéro. Ce point serait prioritaire et constituerait en réalité la première étape à réaliser avant de passer à la seconde ;
– 2e étape : le reste à charge zéro maîtrisé, et constaté en un bilan d’étape, le passage au reste-à-charge zéro pour tous pourrait être engagé ;
– enfin, 3e étape, la maîtrise du « reste à charge zéro pour tous » pourrait autoriser le passage à l’étape finale des soins et des équipements de « bonne qualité ».

Deux idées motivent notre proposition de décomposition des objectifs, de leur hiérarchisation et de séquençage de l’action :
a) il paraît pertinent de déterminer un objectif prioritaire, précisément pour ne pas le mettre en péril en augmentant la difficulté de la tâche (le mieux est l’ennemi du bien) ;
b) l’idée de réaliser un reste à charge zéro pour tous dans le cadre de soins et d’équipements de « bonne qualité » mérite d’être contestée.

État des lieux par filière

La Fondation pour l’innovation politique considère que le prix du matériel peut être maîtrisé.

Le Rac efficient doit couvrir les verres ; un plafond est à prévoir pour les montures. La France compte un nombre d’opticiens égal à celui des États-Unis. Il existe déjà des offres sans reste à charge en optique, notamment chez Santéclair, mais les informations sur ces formules ne sont pas encore assez connues et il y a peu de choix de montures. Ces offres sont peu proposées par les professionnels car elles leur laissent de faibles marges.

Nous sommes favorables à l’évolution récente de certains réseaux de distribution, qui parviennent à maintenir la qualité des produits.

Happyview fait des prescriptions médicales pour des lunettes de vues en ligne. L’entreprise a installé un système de commande en 17 secondes avec moins de 1% de d’erreur, alors que les opticiens prennent entre 3 et 4 minutes. De plus, Happyview a mis en place un système d’allers-retours pour assurer des essayages gratuits, cette solution ayant l’intérêt de compenser des manques dans les déserts médicaux.

Le même système doit se développer pour les prothèses auditives et dentaires.

En matière de soins dentaires, des patients se déplacent à l’étranger pour bénéficier de soins et d’équipements moins onéreux. Selon le Centre national des soins à l’étranger (CNSE), les pays où les Européens vont le plus se faire soigner sont la Hongrie (dépense moyenne de l’assuré : 1428€ ; taux de prise en charge 23%), l’Espagne (614€ ; 18,7%) ; le Portugal (214€ ; 33,6%), l’Italie (917€ ; 15,7%), l’Allemagne (353€ ; 20,6%).

En France, les tarifs peuvent varier jusqu’à 30% selon les villes (par exemple, la pose d’une couronne céramo-métallique coûte environ 200 euros de plus à Paris qu’à Nîmes ).

Il s’agirait de mettre en place des plafonds annuels pour les prothèses dentaires, qui varieraient selon les soins requis et qui seraient alternatifs.

Le rôle de chacun dans le financement de ce RAC efficient

L’assurance maladie ne peut pas porter entièrement le coût du zéro reste à charge. Nous raisonnons ici sous la contrainte qui a été posée, à savoir que le montant des complémentaires santé ne doit pas augmenter.

La ministre de la Santé, Agnès Buzyn, refuse l’augmentation des cotisations des assurés comme corollaire du Rac zéro. Or en 2017, les tarifs des mutuelles ont connu une hausse de 3 à 5% concernant les contrats groupes et de 2 à 4% pour les contrats individuels.

– Afin d’éviter ces augmentations, la prise en charge devrait concerner non pas l’ensemble des soins de chaque filière, mais un lot de soins déterminés dans chacune d’elles, soins qui correspondent aux besoins réels du patient. Ainsi, il faudrait :
– réduire la prise en charge de certaines prestations de confort (cures thermales, conseils diététiques) ;
– baisser les taxes sur les assurances complémentaires ;
– faire jouer la concurrence pour contenir les tarifs ;
– baisser les taxes sur certains produits : verres de lunettes (qui sont taxés à 20%, contre 5.5% pour les autres matériels médicaux) ;
– baisser les charges sur les cabinets dentaires ;
– rendre indispensable la prévention dans chaque secteur.

Le rôle de l’intelligence artificielle

L’intelligence artificielle (IA) a un rôle certain à jouer dans la création d’un RAC efficience.

Le progrès technique diminue le coût des soins et des équipements. La télémédecine améliore l’accès aux soins et la prise en charge des patients dans certaines zones de France.

Concernant l’intelligence artificielle, l’université de Columbia a, quant à elle, élaboré un projet de prothèse auditive fonctionnant grâce à l’IA. Les signaux cérébraux sont analysés afin d’identifier quelle personne l’utilisateur essaie d’écouter, via des électrodes dans ou autour de ses oreilles.

Pour une politique offensive en faveur du low cost

Le low cost permet à tous d’accéder à une gamme plus large de consommation.

Il s’agit d’une simplification de l’offre, dont le fondement n’est pas à rechercher du côté des coûts et de l’offre, mais du côté de la demande et des consommateurs. Il repose d’abord sur une démarche consistant à simplifier à l’extrême des produits et des services existants.

Le consommateur a besoin de faire un choix entre deux biens ; il compare les écarts de prix avec les écarts de qualité et fait le choix qui lui convient. Ce modèle donne le pouvoir au consommateur de choisir le produit de base pour ses besoins (par exemple des lunettes de vues) et donc de ne pas payer cher ou de payer cher en profitant des avantages accessoires – par exemple les montures de luxe). Le low cost pourrait être développé dans les secteurs de l’optique, de l’audio, et du dentaire.

Le low cost n’est pas synonyme de mauvaise qualité.

La qualité comporte différentes caractéristiques auxquelles les clients n’attachent pas tous la même importance. Les consommateurs sont disposés à avoir une offre de soins relevant de l’essentiel, laissant de côté les prestations accessoires en échange d’un prix plus faible.

Dans le domaine des compagnies aériennes low cost, certaines prestations restent indispensables pour tous les consommateurs, comme la sécurité et la ponctualité des vols – ce que sont parvenues à respecter ces compagnies.

Le low cost fait gagner du pouvoir d’achat au consommateur.

Dans la note de la Fondation pour l’innovation politique, les vertus cachées du low cost aérien, son auteur Emmanuel Combe, professeur à l’Université Paris I, donne l’exemple de l’aéroport de Lyon-Saint-Exupéry, premier hub régional d’Air France, dans lequel EasyJet a ajouté une base en 2008 et qui a également vu l’ouverture d’une aérogare low cost en 2010. Entre 2007-2009, l’arrivée de compagnies low cost sur l’aéroport de Lyon-Saint-Exupéry a produit un gain total de pouvoir d’achat de 154 millions d’euros, bénéficiant pour plus de la moitié aux clients des compagnies historiques. Les clients qui sont restés fidèles ont effectivement économisé 86 millions d’euros au total, contre 67 millions d’euros pour ceux qui se sont orientés vers une compagnie low cost. En moyenne, 37 % des clients du low cost viennent de la compagnie installée, et 59 % de ces clients n’auraient pas voyagé si l’option du low cost n’était pas disponible. Un gain est aussi réalisé par les clients qui sont restés fidèles à la compagnie historique et qui ont vu le prix de leur billet baisser grâce à la mise en concurrence.

Ainsi le low cost permettrait également d’intéresser de nouveaux patients.

Nous savons que de nombreuses personnes en France renoncent à certains soins car elles n’ont pas les moyens de les financer. Il s’agirait d’enclencher une démocratisation des trois catégories de soins.

Il faudrait créer un label, du type « effort-prix » : le Rac serait activé pour les équipements labellisés. Pour les autres matériels, les usagers devraient rester libres de les acquérir et contribueraient en fonction du prix de l’équipement.

Il reste à s’interroger sur les mécanismes qui permettraient à des acteurs de ces trois secteurs d’investir dans le low cost si par ailleurs le RAC zéro était garanti à tous. Dans l’hypothèse d’un RAC zéro désincitatif à l’égard des acteurs concernés, il faudrait s’interroger sur la manière de rendre cette réforme réalisable.

Katherine Hamilton, chargée de mission à la Fondapol
Dominique Reynié, directeur général de la Fondapol
Eva Schmite, chargée de mission à la Fondapol.

Notes

[1] Pour en savoir plus, voir : www.happyview.fr

[2] Pour en savoir plus, voir : https://humanite.fr/soins-dentaires-en-france-et-letranger-les-remboursements-607501

[3] Pour en savoir plus, voir : http://www.huffingtonpost.fr/2018/01/25/le-cout-des-soins-dentaires-fait-le-grand-ecart-denonce-60-millions-de-consommateurs_a_23343077/

[4] Emmanuel Combe, Le low cost, une révolution économique et démocratique, Fondation pour l’innovation politique, novembre 2013, page 11 (http://www.fondapol.org/etude/emmanuel-combe-le-low-cost-une-revolution-economique-et-democratique/).

[5] Emmanuel Combe, Le low cost, une révolution économique et démocratique, Fondation pour l’innovation politique, novembre 2013, page 24 (http://www.fondapol.org/etude/emmanuel-combe-le-low-cost-une-revolution-economique-et-democratique/).

[6] Emmanuel Combe, Les vertus cachées du low cost aérien, novembre 2010, Fondation pour l’innovation politique, page 17. http://www.fondapol.org/etude/combe-les-vertus-cachees-du-low-cost-aerien/

Reste à charge zéro universel ou sélectif : la synthèse du Lab

Universalité versus sélectivité : quel reste à charge pour quelle catégorie de la population ? Bien que le gouvernement s’oriente vers la possibilité pour tous les Français d’accéder à une offre sans reste à charge dans les domaines de l’optique, de l’audioprothèse et de la prothèse dentaire, l’opportunité d’une prise en charge améliorée pour certains publics mérite d’être posée.

D’abord, parce qu’une telle prise en charge existe déjà. C’est le cas par exemple de la CMU-C, la protection complémentaire santé gratuite attribuée sous condition de résidence et de ressources et dont le bénéfice ouvre droit à des tarifs plafonnés pour certains types d’équipement. L’aide à l’acquisition d’une complémentaire santé (ACS) donne elle aussi droit à un reste à charge nul sur les dépassements d’honoraires et l’accès à des tarifs sociaux en dentaire. C’est aussi le cas des affections de longue durée, pour lesquelles une prise en charge supplémentaire par la Sécurité sociale est organisée, mais dont l’efficacité doit être nuancée : les bénéficiaires de ce dispositif supportent un reste à charge plus important que ceux qui n’en bénéficient pas (750 € vs 400 €).

Ensuite, parce qu’une telle prise en charge fait régulièrement débat autour de la notion de bouclier sanitaire, mécanisme qui vise à instituer un plafond des restes à charge (Rac) supportés par les patients sur la dépense remboursable. En dessous du seuil, les tickets modérateurs et participations forfaitaires resteraient à la charge de l’assuré ; au-delà, l’assurance maladie obligatoire lui garantirait une couverture intégrale. La Cour des comptes et le ministère de l’Économie et des Finances, à travers la Direction Générale du Trésor, proposent régulièrement sa création.

Universalité et sélectivité : deux visions de la justice sociale

L’option universaliste a le mérite de la simplicité (clarté et lisibilité) et, par l’égalité, semble plus à même d’être acceptée par la population. Il s’agit alors de reconnaître un égal accès de tous à des soins, tout le monde se trouvant égal face à un éventuel besoin de prise en charge. Une telle option pose néanmoins la question de son coût et de sa soutenabilité. Faute de régulation des tarifs pratiqués, la solvabilisation de toutes les sommes à la charge des ménages risque d’avoir un caractère inflationniste. Or, la dérive des coûts devra être compensée par de nouvelles sources de financement, qui pèseront plus fortement encore sur les plus fragiles.

La sélectivité est une autre façon d’introduire de la justice sociale dans le système. C’est cette fois l’équité qui gouverne le système, avec au cœur une prise en charge améliorée pour ceux qui en ont le plus besoin. Cette logique peut se traduire de diverses manières. Trois critères de différenciation ont été plus particulièrement débattus  :

– L’âge, selon une logique d’investissement social  : en maximisant les prises en charge sur les mineurs pour ce qui concerne l’optique et le dentaire, et sur les personnes âgées en matière d’audioprothèse, les avantages seraient nombreux, en raison des économies réalisées et de la meilleure santé globale de la population. Par exemple, des prises en charge améliorées existent déjà pour les mineurs en matière d’optique.

– Les revenus, en élargissant le périmètre de la CMU-C ou de l’ACS : il suffirait d’augmenter les plafonds de ressources en-dessous desquels le bénéfice de ces dispositifs est envisageable pour que l’offre à reste à charge nul soit étendue à une population plus nombreuses.

– Le taux d’effort, selon la logique susmentionnée du bouclier sanitaire.

Quel que soit le critère, on peut regretter que la sélectivité induise des effets de seuil importants qui nuisent à l’acceptabilité du système tout entier. De même, généraliser l’obtention d’une prise en charge améliorée à un certain niveau de revenus pose la question des groupes intermédiaires qui pourraient ne bénéficier ni de politiques redistributives, ni d’un pouvoir d’achat suffisant pour en supporter les coûts afférents.

La sélectivité est une autre façon d’introduire de la justice sociale dans le système. C’est cette fois l’équité qui gouverne le système, avec au cœur une prise en charge améliorée pour ceux qui en ont le plus besoin.

Là encore, une action sur l’offre, à travers une plus grande concurrence et transparence de l’ensemble de la chaîne de valeur du soin, apparaît comme la plus équitable, toute baisse de prix bénéficiant en définitive aux patients. Ce qui ne pourrait sans doute se faire sans régime de responsabilité partagée : c’est bien à toutes les parties prenantes de se mobiliser pour que notre système de santé demeure solidaire, soutenable et au bénéfice de tous (offre disciplinée, actions de prévention pour les patients, efficacité et performance du financement).

Pour le reste, le critère de l’âge peut rapidement apparaître contestable. Serait-ce à dire que les personnes âgées n’ont pas de problèmes dentaires suffisamment importants pour se voir mieux pris en charge ? Idem en matière d’optique ?

Bouclier sanitaire : pourquoi s’y opposer ?

Pour le critère du taux d’effort, d’autres critiques s’ajoutent aux précédentes.

En premier lieu, le bénéfice d’une prise en charge intégrale, toutes choses égales par ailleurs, peut nuire à la plus simple logique de prévention. Pire, en concentrant les efforts financiers selon le taux d’effort des ménages, le risque est grand que les plus gros consommateurs soient les moins à même de s’engager dans une démarche de prévention, à défaut d’incitation à la modération. Le bénéfice d’une prise en charge améliorée sous réserve d’avoir peu ou pas consommé une année mériterait-il alors d’être débattu ?

En second lieu, avec le bouclier sanitaire, on abolirait tout principe de solidarité, en réinterrogeant complètement l’intérêt à recourir à une complémentaire santé. Dans ce modèle, chacun se voyant imposer une franchise en-dessous de laquelle les soins sont supportés par les ménages, il suffirait pour ces derniers de prévoir leur épisode de soins, donc les coûts à supporter, pour décider ou non de s’assurer. Autrement dit, la solidarité serait mise à mal du fait même du système.

Notes

[1] D’autres critères auraient pu être envisagés (en fonction des refus de soins par exemple), mais comment l’apprécier, l’évaluer ?

[2] L’investissement social est une approche qui vise à donner une nouvelle orientation à la protection sociale, destinée à mieux équiper les individus dans leurs parcours de vie face à l’évolution des besoins sociaux et à promouvoir une économie fondée sur la formation et la qualification. Cette approche souligne la nécessité d’intervenir le plus en amont des situations, dès la petite enfance notamment, afin d’anticiper et de prévenir les risques sociaux.

 

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