Reste à charge (Rac) comportemental : la synthèse du Lab

Reste à charge comportemental : une idée déjà à l’œuvre

Au cœur du débat : l’idée de conditionner le niveau du remboursement des frais de santé en fonction du comportement des usagers. Il s’agirait, selon les défenseurs de telles mesures, d’appuyer la politique de prévention, levier important pour maîtriser les dépenses de santé, amoindrir les problématiques actuelles de santé publique et rétablir une certaine égalité des chances.

Certains s’y sont déjà aventurés

En Allemagne, la prise en charge de certains soins dentaires est conditionnée au suivi d’une consultation annuelle de prévention.

En France, le programme Vitality de l’assureur Generali récompense les assurés qui ont une bonne hygiène de vie, au moyen de bons de réductions dans des enseignes commerciales. Cela va encore plus loin en Afrique du Sud où l’assureur Discovery propose un large éventail de gratifications selon le nombre de « points vitalité » accumulés : baisse des cotisations, places de cinéma, rabais sur certains articles diététiques vendus chez des distributeurs agréés, billets d’avion à prix cassés, etc.

Mais jusqu’où est-on prêts à aller ? Que penser du contrôle, comme en Hongrie, du régime des diabétiques qui peuvent voir leurs médicaments déremboursés si leurs prélèvements sanguins trimestriels attestent d’entorses caloriques significatives ? Que penser du fait de conditionner une opération chirurgicale pour les patients fumeurs à l’arrêt du tabac, comme il en était question en Angleterre ? De proposer de moduler les primes d’assurance en fonction de l’hygiène de vie des clients ? De normer entièrement la vie d’un individu en fonction des risques de développer telle pathologie, que révèle son génome ?

Un débat qui peut se justifier MAIS …

 Pertinence du débat

a) La santé : un produit de consommation comme les autres ? A travers un tel débat, le reste à charge (Rac) serait repositionné dans sa fonction initiale, à savoir la lutte contre le consumérisme médical (comme c’est le cas du ticket modérateur créé dès 1945). Comme l’a rappelé un participant, « ce qui est important n’est pas le progrès (technologique) en lui-même, mais la façon de consommer ce progrès ».

b) Le Rac comportemental serait facteur d’une responsabilisation des patients dans le domaine de la santé, qui est « souvent perçue comme une masse économique non représentative que supporte la collectivité », comme le relève un participant. La recherche et la mise en œuvre d’un bon comportement de santé sont vues dans l’intérêt des usagers. Le Rac comportemental pourrait ainsi permettre de traiter le problème de la « non-observance », autrement dit le fait pour un malade de ne pas suivre sa prescription médicale — qui concernerait plus de la moitié des patients, en particulier ceux soumis à des traitements occasionnant des effets secondaires sévères.

c) De fait, dans un contexte économique en tension, le Rac comportemental contribuerait à une meilleure efficience des dépenses de santé, en favorisant des actes plus pertinents. Cette tension constitue un argument fort chez certains citoyens à la recherche de solutions pour assurer la soutenabilité du système et faire que les gains de productivité en santé puissent continuer de bénéficier à tous. De plus en plus seraient ainsi prêts à accepter une forme de « paternalisme libéral » pour y parvenir. En effet, comment l’Etat pourrait-il accepter de rembourser des traitements qui ne sont pas suivis, au-delà même de la dégradation probable de la santé du patient et des surcoûts qu’elle engendrera pour la société ? A titre illustratif, partant de ce constat, en France en 2013, un dispositif médical traitant l’apnée du sommeil a été déremboursé aux patients qui ne l’utilisaient pas (l’appareil contenait un module de télésurveillance). Cette décision a été contestée par les associations de patients, puis finalement annulée par le Conseil d’État.

d) Responsabilisation ou culpabilisation ? Au moment même où la démocratie sanitaire se renforce, avec une place plus importante accordée aux patients (« patient expert » ; suivi individuel des pathologies chroniques ; « datafication », etc.), l’idée d’un malade acteur de sa propre santé est, non seulement pertinente à étudier, mais pourrait constituer une tendance de plus en plus marquée et recherchée par un nombre grandissant d’individus.

… qui appelle à des réserves et mises en garde nécessaires

Mises en garde

a) Définir ce qu’est un « bon » comportement n’est pas aisé. La capacité à « prendre soin de soi » reste éminemment subjective et dépend de la capacité individuelle « à se gouverner soi-même ». Comme pour les toxicomanes ou les personnes atteintes d’un traumatisme, il faut s’appuyer sur l’individu pour le soigner, et non tenter de le guérir malgré lui. Quel ordre politique veut-on ? Est-ce un ordre total imposé d’en haut par une surveillance généralisée, comme l’avait dénoncée Michel Foucault dans « Surveiller et punir » ? Ou bien un ordre incertain, construit d’en bas avec les individus ?

b) Le Rac comportemental pourrait contribuer à aggraver le vécu de la maladie, en infantilisant davantage un malade déjà plus en pleine possession de ses moyens. Il est préférable de ne pas faire du Rac un élément punitif ou régressif.

c) Un Rac comportemental aggraverait les inégalités sociales de santé. Il pénaliserait les usagers qui, pour des raisons sociales ou économiques ne peuvent mettre en œuvre des comportements bénéfiques pour leur santé, et avantagerait, par de meilleurs remboursements, les usagers qui en ont le moins besoin. Certains participants ont évoqué un risque de sélection adverse, en ne restituant les économies réalisées qu’à ceux déjà enclins à y parvenir. Pire, le Rac comportemental pourrait devenir un moyen de discrimination dans la mesure où, pour soigner un corps souffrant, il serait nécessaire de punir ou de récompenser un malade toujours un peu coupable de sa maladie.

d) L’usager ne peut être le seul sur lequel faire peser une responsabilisation. Si elles existent, les exigences doivent aussi porter sur les autres acteurs qui concourent à la santé des populations, au premier rang desquels la question du rôle de l’Etat dans le comportemental, les offreurs de soins ou encore les industriels. L’ensemble des parties prenantes doivent être concernées. Reste à savoir si la régulation de l’offre doit être une condition à une plus grande responsabilisation des patients, ou si les différents leviers doivent être activés en même temps.

e) L’introduction d’un Rac comportemental pourrait intervenir en deux temps : avant la maladie et une fois la maladie survenue. En tout état de cause, son éventuelle mise en place ne devrait pas consister à évaluer l’individu sur la période précédant la mise en place de la mesure. Pour être pertinent, encore faudrait-il intervenir sur l’avenir et même l’avenir sur un temps long.

Le Lab

Le Lab est un espace de discussion expert et transpartisan où sont explorées des thématiques discutées en France ou à l’étranger, en matière de santé et de protection sociale. Il s’agit d’éclairer le choix collectif à travers une démarche transparente, chaque débat donnant lieu à une synthèse. Ni les diagnostics présentés, ni les options proposées n’engagent la Mutualité Française ou le secteur mutualiste.

 

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Santé : les leviers d’actions d’un reste à charge zéro

Santé : le reste à charge comportemental est-il légitime ?

Santé : le reste à charge doit-il être conditionné au comportement individuel ?

Santé : les leviers d’actions d’un reste à charge zéro

L’assurance maladie paye la plupart des dépenses de santé. La part des dépenses couvertes par l’assurance maladie a connu un pic à 80% en 1980 et s’établit autour des 75% depuis. De l’autre côté, la part financée par les organismes complémentaires d’assurance maladie (Ocam) et les ménages a diminué.

Sur les quinze dernières années, la prise en charge par les Ocam s’est accrue (14% environ de la dépense) alors que le reste à charge des ménages fluctue ces derniers temps autour de 10%. Les ménages continuent donc à payer directement pour leur santé.

Le reste à charge aujourd’hui

Le reste à charge hospitalier est évalué à 5% tandis que la couverture par l’assurance maladie des soins courants tourne autour de 35%. Parler de reste à charge (hors prise en charge des Ocam) invite donc à réfléchir à la prise en charge du coût des soins allant d’un curseur entre 0 et 65% du montant total. Cependant, depuis plusieurs années, la part de la Sécurité sociale du coût global des soins est stable aux alentours de 75%, celle des mutuelles est en progression (14%) et le reste à charge baisse de manière mesurée, dans une approche macroéconomique.

Deux éléments doivent cependant être gardés à l’esprit. D’une part, même si un individu adhérent à un Ocam dispose d’un reste à charge nul, il paye en toute hypothèse une cotisation adhérent qui constitue alors une dépense personnelle même si mutualisée. D’autre part, le reste à charge ne peut se comprendre que sur un périmètre défini et donc interroge, à terme, le panier de soins pris en charge.

S’interroger sur un reste à charge nul revient à questionner les prises en charge à 100% par la Sécurité sociale et donc ramène à la question du bouclier sanitaire, c’est-à-dire du montant à partir duquel tout est pris en charge sans « out of paiement » de la part de l’usager (dans ce cas fixé à 0 euro). Or, cette question du bouclier sanitaire et ses critiques sont déjà forts connues, et conduisent systématiquement à la question, d’une part, de la cible souhaitée et, d’autre part, à celle du montant à identifier.

Remboursement à 100% : l’exemple des affections de longue durée (ALD)

Etudions le seul exemple de remboursement actuel de pathologies à 100% : les affections de longue durée (ALD). Définies selon une liste établie par l’assurance maladie, la prise en charge des pathologies y est assurée à 100%. On pourrait donc penser logiquement que les patients traités pour des ALD n’ont aucun frais, en accord avec le principe même de la définition de cette liste.

Or, au contraire, il apparait que les personnes en ALD sont aussi celles qui ont le plus de reste à charge. En effet, toutes les affections qui touchent ces personnes ne sont pas liées à la maladie identifiée alors même qu’elles cumulent tragiquement les pathologies.

Par ailleurs, le classement et déclassement de certaines maladies dans ces prises en charge posent des effets de seuils particulièrement néfastes.

Surtout, le financement même de ces ALD pose actuellement la question de la pérennité dans le temps de ce mode de prise en charge : la grande partie de l’augmentation des dépenses de santé est due à ces ALD concentrant les prises en charge de l’assurance maladie sur des maladies lourdes et longues.

Il apparait que les personnes en ALD sont aussi celles qui ont le plus de reste à charge.

On atteint alors rapidement la question du financement d’un reste à charge nul, ce qui conduit systématiquement à s’interroger sur la définition d’un panier de soins. Le panier de soins désigne l’ensemble des prestations qui seraient pris en charge totalement par la Sécurité sociale de celles qui ne le seraient que partiellement ou pas du tout. Face à cette dégressivité de la part Sécurité sociale pourrait s’établir parallèlement et, en lien, une montée en puissance de la prise en charge des Ocam. Cette définition du panier de soins pose donc légitimement la question de l’identification des soins remboursés, de ceux moins remboursés ou non-remboursés.

Comment définir le panier de soins ?

Définir le panier de soins implique de choisir ce qui doit être remboursé… ou pas. Une des premières solutions serait de corréler ces prises en charge à des comportements vertueux en insistant ainsi sur l’importance de la prévention et sur la responsabilité des citoyens. Or, les actions de prévention profitent essentiellement aux personnes avec les revenus les plus aisés. Cela va à rebours d’une lutte contre les inégalités sociales de santé puisqu’il existe un gradient de l’état de santé selon les catégories sociales et les revenus. Il est donc illusoire de penser à une action efficace de ce type de dispositif qui, par ailleurs, serait socialement une ligne rouge à ne pas franchir, sauf à favoriser la discrimination.

Une seconde solution pourrait être de ne rembourser que les prises en charge à partir d’un certain montant qui serait corrélé au niveau de revenu des personnes. Outre l’aspect d’effet de seuil de la fixation de ce revenu, ce type de dispositif défavoriserait surtout la mise en œuvre de petites dépenses et notamment de celles de prévention qui ne seraient « pas rentables » car non remboursées par la Sécurité sociale. Nous pouvons notamment l »illustrer avec la prise en charge du dépistage du cancer du col de l »utérus qui selon ce dispositif ne serait pas remboursé tandis que la prise en charge de cette pathologie le serait.

Propositions pour un reste à charge zéro

Pour dépasser ces questionnements, plusieurs pistes peuvent être identifiées qui impliquent légitimement un positionnement des pouvoirs publics :

1)  Une prise en charge centrée sur des parcours définis

– La définition de parcours de soins de base définis pris en charge à 100% pour toute la population. Ces parcours pourraient inclure par exemple une consultation généraliste par an ainsi qu’un certain nombre de consultations spécialistes régulières (régulières auprès de spécialistes). Ces parcours permettraient un meilleur dépistage et une plus grande prévention avec des effets économiques conséquents à terme.

– La difficulté principale se concentre sur le financement de cet investissement et l’effet d’aubaine de ces parcours (pour les personnes réalisant déjà ces consultations).

– Le financement pourrait être envisagé par une participation des Ocam à la part des ALD, ce qui serait incitatif à la bonne mise en œuvre des actions de prévention et de dépistage également par ces organismes.

2)  Une prise en charge centrée sur les générations avec un investissement sur les plus jeunes

Ce sont les plus jeunes, en effet, qui concentrent le plus d’inégalités (les inégalités sociales se transforment en inégalités sociales de santé dès l’enfance) et sur lesquels l’investissement est le plus rentable. Ce dispositif pourrait consister sur/en la prise en charge totale des plus jeunes générations et donnerait un sens à la lutte contre les inégalités de santé.

– La difficulté principale est également le coût de ce dispositif qui serait très important et qui impliquerait un véritable choix de société générationnel. Des effets d’aubaine et de seuils sont également présents.

– Les évaluations économiques montrent qu’une diminution de 5% des dépenses d’ALD permettraient de financer ce type de dispositif ; prise en charge financière qui pourrait être déléguée aux Ocam sous réserve d’une cotisation dès l’enfance des populations (7% de la population n’ayant pas aujourd’hui d’Ocam) favorisant ainsi la bonne utilisation du dispositif pour les jeunes générations.

3) Une redéfinition de trois paniers de soins

– Un panier de soins de base pris en charge à 100% par l’assurance maladie, un panier de soins mixtes (assurance maladie + Ocam) et un panier de soins non-remboursés et libres. Choix politique et sociétal, la définition du panier de soins pourrait être validée par l’Assemblée nationale.

– La soutenabilité de ce dispositif réside dans la bonne définition médico-économique de ces paniers et sous réserve d’une adhésion totale de la population aux Ocam.

4) Une prise en charge par parcours orientés

– Sur le modèle du National Healthcare System anglais, dont les résultats en termes de santé publique et de maitrise des coûts sont particulièrement attirants. Il permettrait une prise en charge élargie de la population sous réserve d’une orientation des lieux et moyens de prise en charge. C’est actuellement pour partie ce qui est réalisé par les Ocam à travers les réseaux mutualistes ou assurantiels, et en œuvre plus précisément pour l’optique par exemple.

– Plusieurs limites majeures existent cependant autour de la question du libre choix d’installation des praticiens et de choix des patients. Pour être viable, ce dispositif implique un « gatekeeper » définissant les parcours qui irait à l’encontre de la Charte de 1928 concernant la libre installation des praticiens. Ce système implique aussi l’assurance d’une couverture totale de la population permettant de lutter contre la désertification médicale et donc une légitimité par un vote à l’Assemblée nationale.

Erwann Paul

Santé : le reste à charge comportemental est-il légitime ?

L’idée qui nous est soumise serait de soumettre le reste à charge (Rac) zéro à une condition de comportement de la part du patient/assuré : les frais de santé de celui-ci seraient intégralement couverts à la condition qu’il se conforme à un comportement déterminé. Ainsi, en Allemagne, on conditionne la prise en charge de certains soins dentaires au suivi d’une consultation annuelle de prévention. Dans le cas où celle-ci n’est pas suivie, le niveau des remboursements est susceptible de diminuer. Le mécanisme suit ici une sorte de « paternalisme libéral », comme disent les partisans des solutions Nudge.

Ne pas aggraver les inégalités de santé

Le principe du Rac conditionnel ou comportemental ne nous semble pas légitime dans le cas où la condition porte sur un comportement passé. Dans ce cas, en effet, il consisterait à discriminer entre les patients/assurés sur la base d’une capacité à prendre soin de soi qui est très inégalement répartie dans la population et dont le rendement en termes de santé peut varier sensiblement d’un individu à l’autre. Un tel dispositif ne ferait dès lors qu’aggraver des inégalités de santé existantes. Il risquerait en outre de dissuader un peu plus les populations les plus éloignées d’une saine hygiène de vie ou d’une culture de la prévention d’entrer dans une dynamique plus vertueuse. Au total, cela reviendrait à pratiquer une forme de sélection adverse en choisissant de rembourser mieux ceux qui coûtent le moins cher et qui en ont, en général, le moins besoin. Il ne nous semble pas que ce soit la vocation des acteurs mutualistes.

La légitimité d’un tel dispositif nous paraît plus ouverte dans le cadre d’un contrat portant sur l’avenir et, plus précisément encore, sur l’avenir proche. On peut en effet considérer qu’il s’agit de poursuivre deux buts légitimes :

– inciter le patient/assuré à adopter une attitude favorable à sa santé et qui optimise le rendement des soins couverts

– augmenter l’efficience des fonds alloués au remboursement. La fin poursuivie nous semble, dans ce cas, pouvoir justifier une telle contractualisation de court ou moyen terme.

Une démarche d’accompagnement social

Toutefois, il serait naïf de projeter cette relation contractuelle sur une trop longue période sauf à ce que l’assureur se projette lui-même dans une démarche d’accompagnement social (par exemple, en prenant soin de rappeler régulièrement et avec bienveillance ses engagements à la personne, de lui signaler les dates anniversaires, de lui communiquer des adresses utiles, etc.). La capacité à se projeter dans l’avenir et à « se gouverner soi-même » étant sociologiquement très inégale, et les personnes les plus vulnérables ayant souvent de plus grandes difficultés à rejoindre de façon autonome et spontanée une culture de prévention, toute démarche de trop longue portée qui ne procèderait pas d’un accompagnement et d’un suivi rigoureux nous semble devoir être écartée.

Discuter la voie de contrats à impact social

Il nous semble également qu’un tel dispositif ne doit pas pouvoir concerner des pathologies lourdes ou d’un niveau de gravité significatif. S’il devait être mis en place, il nous semblerait légitime qu’un tel mécanisme le soit sur des pathologies de faible gravité et d’abord dans le cadre d’expérimentations sur deux ans, par exemple, de manière à pouvoir en évaluer les bénéfices et les difficultés. Des projets de cette nature pourraient-ils faire l’objet de « contrats à impact social » (les fameux « social impact bonds ») entre l’Etat, une institution tierce (par hypothèse un acteur mutualiste) et une communauté de patients ? C’est une voie qui pourrait être discutée.

Au total, cela reviendrait à pratiquer une forme de sélection adverse en choisissant de rembourser mieux ceux qui coûtent le moins cher et qui en ont, en général, le moins besoin.

Nous attirons l’attention sur le fait que d’autres politiques sociales particulièrement sensibles s’appuient sur le même type de schéma et soulèvent des difficultés et questionnements voisins. Nous pensons en particulier au contrôle de la recherche d’emploi. Dans ce cas, il ne s’agit pas de santé, mais d’un sujet ayant également toute son importance : la modulation des revenus de remplacement des chercheurs d’emploi en fonction de la réalité de leurs efforts de recherche. Si certaines propositions avancées dans ce domaine nous semblent peu réalistes en l’état (par exemple, l’idée des « trois offres raisonnables »), l’idée d’une amélioration de ce contrôle dans l’intérêt des chômeurs ne nous choque pas. Si les propositions avancées dans ce domaine par le président de la République durant la campagne ne nous semblent pas réalistes en l’état (trois offres raisonnables), l’idée d’une amélioration de ce contrôle dans l’intérêt des chômeurs ne nous choque pas. A condition toutefois que :

– elle conduise rapidement à mettre l’institution (ici, Pôle emploi) dans une attitude d’accompagnement individualisé qui peut supposer d’importants efforts de sa part ;

– le contrôle soit pensé et conçu dans l’intérêt du chômeur, et non comme une mesure punitive propre à satisfaire une demande sociale de « lutte contre l’assistanat » ;

– elle entraîne une mise à plat de l’environnement réglementaire (en l’état, la réglementation n’est pas cohérente).

 

En savoir +

Selon Wikipédia, la théorie du Nudge (ou théorie du paternalisme libéral) est un concept des sciences du comportement, de la théorie politique et d’économie, qui fait valoir que des suggestions indirectes peuvent, sans forcer, influencer les motivations, les incitations et la prise de décision des groupes et des individus, au moins de manière aussi efficace sinon plus efficacement que l’instruction directe, la législation, ou l’exécution.

Santé : le reste à charge doit-il être conditionné au comportement individuel ?

La question du reste à charge comportemental sous-entend que le droit pour les usagers de bénéficier du reste à charge zéro serait intrinsèquement lié au respect par ces derniers d’un certain nombre de règles préétablies. En d’autres mots, les dépenses des consommateurs dans les domaines de l’optique, du dentaire et des soins auditifs seraient couvertes de manière dégressive en fonction de leur comportement.

La prévention pour responsabiliser les usagers tout au long de la vie 

La question du reste à charge comportemental doit être débattue. Le risque d’accroître les inégalités de santé et de dissuader les usagers les plus éloignés économiquement et socialement des soins existe, alors que le renoncement à une consultation médicale reste élevé chez les plus pauvres (30%) (1).

La Fondation pour l’innovation politique (Fondapol) encourage la responsabilisation des citoyens dans le domaine de la santé.

Pour l’optique, le dentaire et les soins auditifs, les Français ne doivent néanmoins pas penser qu’ils peuvent bénéficier, à volonté et sans aucune responsabilité, de l’ensemble de ces services. La Fondation pour l’innovation politique (Fondapol) encourage donc la responsabilisation des citoyens dans le domaine de la santé, souvent perçue comme une masse économique non représentative que supporte la collectivité. Cela pourrait, par exemple, se traduire par la présence à des consultations de prévention une fois par an. Ne rien savoir insensibilise les usagers sur les ressources et la transmission aux générations futures.

Le système français est actuellement trop centré sur les soins. Le pourcentage consacré à la prévention oscille entre 2 et 5% sur le total de la consommation médicale des biens (2). La prévention doit donc être repensée, avec plus de moyens financiers. Une prévention plus effective doit permettre une prise de conscience généralisée (par les assurés et les professionnels de santé) des enjeux de santé et des moyens élevés mis à disposition en France.

Des démarches telle que « Santé Active » (3), initiée à la Caisse primaire d’assurance maladie (Cpam) de la Sarthe à partir de 1998 et reprise ensuite à l’échelon national par la Caisse nationale d’assurance maladie (Cnam) en 2011, mériteraient d’être développées pour responsabiliser le patient. « Santé Active » encourage les assurés sociaux à devenir acteurs de leur santé en adoptant un changement de comportement. Des recommandations en matière de prévention sont faites, des règles hygiéno-diététiques et des recours aux soins sont conseillés. Cette démarche cible des thèmes de prévention à forts enjeux en termes de santé publique et d’économie, en lien avec les comportements individuels. Les solutions proposées sont multiples : développer des partenariats avec des associations sportives ou de malades, prescrire un entretien individuel de motivation avec un conseiller, suggérer des liens internet donnant des conseils pour éviter des maladies chroniques, etc.

« Santé Active » encourage les assurés sociaux à devenir acteurs de leur santé en adoptant un changement de comportement.

Enfin, la prévention doit commencer dès le plus jeune âge. Par exemple, une fois par an dans les écoles, des ateliers animés par des professionnels de la santé pourraient expliquer pédagogiquement les effets néfastes que peuvent avoir les écrans ou l’écoute de la musique à haut volume et les moyens de s’en protéger (filtre sur les écrans, comment bien se brosser les dents en s’inspirant de ce qui est fait en Suisse (4), etc.).

Lutter contre l’asymétrie d’information via communication digitale

Alors que les Français consacrent de plus en plus de leur temps aux médias sociaux et aux moyens de communication digitaux, la Fondapol considère que la communication digitale peut être un moyen d’encourager leur engagement dans le processus de soin (appels téléphoniques, SMS, internet, mails, etc.). Les bénéfices sont nombreux (meilleure autonomie et responsabilisation) (5).

De plus, une véritable transparence sur les prix semble indispensable pour favoriser la relation de confiance entre les citoyens, les usagers et les multiples acteurs du système de santé. La base de données publique Transparence – Santé (6), orchestrée par le ministère des Solidarités et de la Santé, rend accessible l’ensemble des informations déclarées par les entreprises sur les liens d’intérêt qu’elles entretiennent avec les acteurs du secteur de la santé et mériterait d’être plus connue. De plus, l’ophtalmologiste, lors de sa prescription des corrections des lunettes de l’usager, pourrait indiquer en plus à ce dernier le verre à choisir (avec ou sans option) en fonction de ses besoins et de son budget.

Favoriser la « médecine des 4P »

En raison des enjeux du Big Data en santé, la médecine des 4P (prédictive, préventive, personnalisée et participative) est une clé essentielle à l’avènement d’une nouvelle médecine. Le développement des équipements médicaux connectés, de l’informatisation des dossiers patients, ainsi que de l’utilisation des applications mobiles santé et des capteurs d’activité devrait conduire à multiplier par 50 les données de santé d’ici 2020 (7). Selon la Stratégie nationale de santé 2018-2022 du ministère des Solidarités et de la Santé (8), toutes ces innovations doivent favoriser une meilleure association des patients, des usagers et des professionnels qui sont les premiers concernés par ces évolutions.

A travers son blog Anthropotechnie, la Fondapol s’intéresse à la pénétration et à l’apport de ces technologies dans le domaine de la santé (télémédecine, big data, intelligence artificielle, robotique ou encore génomique).

Références

(1) La Fondation pour l’innovation politique a été la première à pointer la problématique du renoncement à une consultation médicale chez les plus pauvres en France dans ses notes sur les classes moyennes. Lire l’article du Parisien « Le grand malaise des classes moyennes« .

(2) Vidéo de Patrick Negaret sur la présentation de la note « De l’assurance maladie à l’assurance santé ».

(3) Patrick Négaret, « De l’assurance maladie à l’assurance santé« , Fondation pour l’innovation politique, février, 2017, p. 29 -33.

(4) Article « Les Suisses champions du monde du brossage de dents« , Tribune de Genève.

(5) Frances Griffiths, “Timely Digital Patient-Clinician Communication in Specialist Clinical Services for Young People : A Mixed-Methods Study”, Journal of Medical Internet Research, 2017.

(6) Voir le site La base de données publique Transparence – Santé, du ministère des Solidarités et de la Santé.

(7) Orange Healthcare, Big Data et santé : la révolution inéluctable, 2017.

(8) Ministère des Solidarités et de la Santé, Stratégie nationale de santé 2018-2022, 2017-12-07.

(9) Blog Anthropotechnie – Fondation pour l’innovation politique.

Conquérir le marché de la prévoyance sur le crédit immobilier

Lorsque vous souhaitez emprunter pour accéder à la propriété ou pour faire de gros travaux de modernisation, les banques exigent la souscription d’une assurance emprunteur. Cette assurance n’est pas obligatoire. Ce n’est pas la loi, mais les banques imposent cette assurance pour garantir le remboursement des prêts qu’elles accordent. Cette assurance garantit à la banque le remboursement du prêt en cas de décès ou d’invalidité et peut contenir d’autres garanties (arrêt de travail pour accident et maladie, perte d’emploi..). La durée de ce contrat est identique à la durée du crédit immobilier et il prend fin après la dernière échéance de remboursement du prêt.

Les banques proposent la souscription d’un contrat d’assurance groupe qu’elles distribuent en même temps que le crédit qu’elles accordent.

Il était très difficile pour nos adhérents d’obtenir un prêt sans être couvert et sans souscrire le contrat du banquier.

Celles-ci « imposent de fait » leurs conditions et leurs contrats alors que les consommateurs doivent pouvoir choisir librement le contrat d’assurance suite aux actions menées par les associations de consommateurs depuis presque cinquante ans pour faire baisser le coût des crédits immobiliers, en baissant le prix de cette assurance par une information claire et en rendant effective la liberté de choisir son opérateur. Depuis 1978, les lois se sont succédé dans ce but :

– intégrées au Code de la Consommation, les deux lois Scrivener de 1978 et 1979 donnent un cadre à l’obtention d’un prêt immobilier, et imposent aux banques et autres organismes prêteurs de fournir à l’emprunteur un ensemble d’informations sur lesquelles il pourra appuyer sa réflexion avant de s’engager contractuellement. La banque doit joindre à l’offre de prêt une plaquette informative concernant le contrat d’assurance du prêt immobilier exigé. Elle doit aussi expliciter les différentes garanties appliquées et les dispositions de couverture. Ces informations doivent être transmises en même temps que le tableau d’amortissement du prêt ;
– la loi Murcef (mesures urgentes de réformes à caractère économique et financier) du 11 décembre 2001 a conforté l’interdiction au banquier d’imposer son contrat en stipulant dans l’article L 312-1-2 du Code monétaire et financier : « Est interdite la vente ou offre de vente de produits ou de prestations de services groupés, sauf lorsque les produits ou prestations de services inclus dans l’offre groupée ne peuvent être achetés individuellement, ou lorsqu’ils sont indissociables. » ;
la loi Chatel du 28 janvier 2005 oblige les assureurs à informer les consommateurs sur la date de résiliation des contrats d’assurance renouvelables tacitement mais les banques refusent de l’appliquer pour les assurances de prêts en prétextant que c’est un contrat pluriannuel.

L’assurance du prêt immobilier, c’est avant tout un contrat de prévoyance sur la vie et la santé.

Devant l’obstination des banques à ne pas appliquer la législation, il faut trois nouvelles lois pour clarifier la situation :

la loi Lagarde du 1er juillet 2010 précise que l’emprunteur est libre de choisir son assurance de prêt, dès lors que les garanties du contrat choisi sont équivalentes au contrat de la banque ;
la loi Hamon de 2014 permet de résilier à tout moment dans les douze premiers mois qui suivent la signature du contrat ;
l’article 10 de la loi du 21 février 2017, qui s’applique à partir du 1er janvier 2018 à tous les contrats en cours de remboursement, permet de résilier le contrat d’assurance du prêt chaque année lors de la date anniversaire.

L’assurance du prêt immobilier, c’est avant tout un contrat de prévoyance sur la vie et la santé. Elle a une particularité : si le contrat assure les emprunteurs, ceux-ci ne sont pas les bénéficiaires directs car c’est le prêt de la banque qui est protégé. En cas de sinistre (décès, invalidité, arrêt de travail, perte d’emploi, …), c’est bien la banque qui bénéficiera directement du remboursement du prêt, les mensualités seront directement reversées à la banque et donc celle-ci « fait partie du contrat d’assurance de prêt immobilier ». La banque a le droit de choisir les garanties qui font partie de « l’assurance-emprunteur ».

L’action des associations de consommateurs pour faire cesser le quasi-monopole des banques sur l’assurance des prêts immobiliers, très coûteux pour les consommateurs, permet aujourd’hui de faire jouer la concurrence par le droit annuel de résiliation de l’assurance emprunteur.

Ce nouveau droit s’appliquera à partir du 1er janvier 2018 à tous les contrats en cours de remboursement. Il sera enfin possible de résilier annuellement le contrat d’assurance du prêt pour le remplacer par un nouveau contrat moins cher.

Il faudra simplement faire les démarches avant la date anniversaire avec un préavis de deux mois. La loi est claire : « Le prêteur ne peut pas refuser en garantie un autre contrat d’assurance dès lors que ce contrat présente un niveau de garantie équivalent. »

Avec ce nouveau dispositif, les banques voient donc s’éloigner de juteuses recettes et elles mènent une résistance farouche.

Mais l’assurance des prêts est un produit à forte rentabilité pour les banques et les bancassureurs. Le montant annuel des cotisations pour les crédits immobiliers est de plus de 6 milliards d’euros avec une marge bénéficiaire de 40% et même de 70% pour les accédants à la propriété pour les plus jeunes.

Environ 6 millions de personnes ont souscrit, pour leur crédit immobilier, un contrat groupe proposé par leur banque (88% des emprunteurs). Elles peuvent espérer un gain de 500 à 700 euros par année (soit plus de 10.000 euros sur la durée du prêt) en souscrivant un contrat mutualiste et les banques risquent de perdre 2,8 milliards d’euros de profits.

Avec ce nouveau dispositif, les banques voient donc s’éloigner de juteuses recettes et elles mènent une résistance farouche. Le principal reproche qu’elles formulent, c’est la remise en cause de la « mutualisation et de solidarité au sein des contrats » et le risque « d’augmenter le coût du crédit pour les emprunteurs présentant les moins bons profils de risques, c’est-à-dire les plus âgés, les moins aisés ou ceux dont la santé est fragile ». Ce nouveau droit pour les consommateurs favoriserait une certaine catégorie d’emprunteurs et porterait ainsi atteinte au principe d’égalité devant la loi prévu par la Constitution. En invoquant la mutualisation, la solidarité entre les emprunteurs, les banques n’ont pas peur du ridicule.

La Fédération bancaire française et les assureurs des banques demandent l’abrogation de la dernière loi. Ils contestent la rétroactivité de celle-ci qui permet de résilier les contrats en cours. Ils ont saisi le Conseil d’Etat le 27 juillet 2017 qui s’est tourné vers le Conseil constitutionnel le 6 octobre en transmettant une « question prioritaire de constitutionnalité ». Le Conseil constitutionnel doit y répondre dans les trois mois et décider si les nouvelles dispositions sont ou non contraires aux principes énoncés par la Constitution.

Au nom d’une soi-disant mutualisation des risques, les banques gardent encore l’espoir de limiter la concurrence, pour défendre leurs bénéfices, leur magot et continuer à vendre leurs juteux contrats groupe.

Au nom de la liberté, nos adhérents attendent la confirmation de leur droit de choisir librement l’opérateur le moins cher et de réduire ainsi leurs mensualités.

François Rosso

Améliorer la pertinence des soins

Une dispersion des pratiques

La désorganisation de notre système de santé s’exprime aussi par une hétérogénéité des pratiques de soins : pour la même situation chez un même malade les réponses apportées par les soignants sont diverses et parfois inappropriées. Cela aboutit à des conséquences plus que malheureuses :
– malades qui ne reçoivent pas les soins dont ils ont besoin ;
– malades que se retrouvent exposés à des traitements ou des actes inutiles et potentiellement dangereux ;
– malades qui reçoivent des soins différents et présentés comme équivalents par défaut de recommandations publiques ;
– malades qui reçoivent des soins qui diffèrent des recommandations publiques tant celles-ci demeurent non-suivies, etc.

La dispersion des pratiques des médecins interroge à tout le moins quant à la qualité et la sécurité des soins auxquels les malades ont droit et questionne la pertinence des soins : les malades doivent recevoir les soins dictés par leur état de santé, soit « la bonne intervention de santé, au bon moment, au bon endroit, pour le bon patient » [1] .

Ces soins nécessaires doivent aboutir à un bénéfice attendu supérieur aux éventuelles conséquences négatives.[2] En théorie donc, toutes les décisions diagnostiques et thérapeutiques devraient être commandées par le principe de la gradation des soins.

Comment s’expliquent de tels résultats ?

Plusieurs éléments de réponse sont à prendre en compte pour comprendre les 30 à 40% d’actes inutiles – bilans systématiques et systématiquement renouvelés, prescriptions redondantes voire inutiles, etc.

– La facilité des soignants qui peuvent engager des actes et prescriptions sans contraintes ou garde-fous, en réponse d’une part aux nombreuses demandes des patients et d’autre part au discours dominant quant aux poursuites judiciaires possibles (ces poursuites sont pourtant peu nombreuses dans notre pays au regard des standards internationaux sauf pour certaines spécialités : obstétrique, anesthésie …) ;

– Le défaut de recommandations pratiques pour aider les médecins, ou de mises à jour de ces recommandations tant les évolutions des pratiques sont rapides. Cette absence de cadres est amplifiée par le manque d’impact de la formation continue sur les pratiques quotidiennes.

– La désorganisation de notre système de santé qui conduit chacun des acteurs à prendre en charge pour une part importante ou très importante de son activité, des malades qui ne relèvent pas de son champ d’intervention. Bon nombre de consultations de médecins généralistes, de spécialistes et d’hospitalisations ne respectent pas le principe de la gradation des soins. Dans de nombreux cas, l’état de santé du malade ne nécessite pas une consultation médicale ou une hospitalisation pourtant il est pris en charge dans cette configuration.

Il est logique en ce cas pour le soignant de répondre avec ses pratiques habituelles à ces demandes de soins qui se présentent hors de la gradation des soins, ce qui aboutit à des bilans systématiques, des traitements, des reconvocations, etc.

On aboutit inéluctablement à des consultations ou hospitalisations qui auraient pu être évitées.

Quels leviers ?

Infléchir cette spirale néfaste aux malades comme au système est non seulement nécessaire mais possible. Les marges d’efficience sont considérables pour garantir aux malades les soins dont ils ont besoin, soulager les professionnels débordés et redonner des marges de manœuvre au système de santé pour s’adapter :

– Organiser l’accès aux soins en premier lieu vers les soins primaires,

– Appliquer le principe de la gradation des soins pour l’accès aux soins de second et troisième recours,

– Généraliser l’utilisation de recommandations de pratiques plus nombreuses et régulièrement réévaluées,

– Mesurer la pratique réelle en mettant en place des critères d’évaluation

– Mieux utiliser le développement professionnel continu pour adapter les pratiques

– Mettre en place la recertification des médecins.

Une telle politique est possible, elle nécessite non pas des moyens supplémentaires mais des dialogues avec les acteurs prêts à évoluer et une volonté politique continue des pouvoirs publics.

Les effets immédiats de cette politique viendront soulager les divers soignants actuellement surchargés et redonner une disponibilité des offres de soins pour les malades qui accèdent difficilement aux soins dont ils ont besoin.

Dr Martial Olivier-Koehret

Références

[1]HAS, L’analyse et l’amélioration de la pertinence des interventions de santé, mai 2014

[2]idem

Comprendre les inégalités sociales de santé

Souvent décrit comme l’un des plus performants en termes de dispensation et d’organisation des soins (1), le système français connaît pourtant des fragilités. Les inégalités sociales de santé ont même tendance à s’aggraver depuis vingt ans, comme le montrait dès 2002 le troisième rapport triennal du Haut Conseil de la santé publique.

Les pouvoirs publics, conscients de ses défaillances, se sont saisis de ce sujet en 2009 par la loi dite « Hôpital, patients, santé et territoires » et en 2012 par le pacte territoire santé à travers la problématique des déserts médicaux. Il n’en demeure pas moins que des inégalités alarmantes subsistent.

Inégalités géographiques lorsque, par exemple, la mortalité infantile dans les départements et régions d’outre-mer est plus de deux fois supérieure à celle de la métropole. Inégalités sociologiques lorsque, selon l’Observatoire des inégalités, les deux tiers des ouvriers déclarent respirer des fumées ou des poussières sur leur lieu de travail, contre un cadre supérieur sur dix, ou lorsqu’il y a deux fois plus d’adultes obèses chez les artisans, commerçants, agriculteurs, ouvriers et employés que chez les cadres supérieurs.

Face à ces échecs, il faut s’intéresser aux composantes complexes de ces inégalités sociales. La santé, qui peut être perçue comme une préoccupation individuelle, est le résultat de déterminismes sociaux à l’œuvre dans la société. Loin d’être des problèmes isolés, ils forment une chaîne causale qui appelle à une vision globale. Les pouvoirs publics doivent regarder la santé non comme le secteur d’un seul ministère, mais comme un enjeu traversant les différents maux de la société et qui interroge notre conception de la justice.

L’alimentation est l’un des meilleurs exemples pour illustrer cette chaîne causale. Selon Claire Hédon, présidente d’ATD Quart Monde, des études démontrent que la malnutrition affecte le développement cognitif intellectuel des enfants (2). Cette première inégalité (alimentaire) se traduira au niveau scolaire, entraînant des inégalités futures (professionnelles, économiques et d’accès au logement) (3).

Ce constat peut s’aggraver si on le met en relation avec les conclusions du rapport de l’Inserm « Inégalités sociales de santé en lien avec l’alimentation et l’activité physique » datant de 2014. En effet, les facteurs liés à la contrainte budgétaire s’additionnent aux facteurs psychosociaux (une personne modeste a plus de difficultés à se projeter dans l’avenir et donc à investir dans son « capital santé ») et socioculturels (les plus démunis ont des habitudes alimentaires moins bénéfiques pour la santé).

Le mécanisme des déterminismes sociaux appelle donc à une stratégie audacieuse, globale et en amont pour répondre aux inégalités sociales de santé

La revue Plos One confirme le risque de l’accumulation des inégalités dans une étude des habitants de Paris face aux pics de pollution (4). Les chercheurs de l’étude, partant du paradoxe que les populations défavorisées ne vivent pas dans les quartiers les plus exposés à la pollution mais en sont le plus victimes, expliquent qu’elles « sont plus vulnérables pour des raisons directement liées à leurs conditions de vie et cumulent des facteurs de risque de contracter des maladies chroniques ». Cette chaîne est donc constituée d’une multitude d’inégalités qui s’enchevêtrent et qui demandent une action volontariste pour être brisée.

Cette action ne peut être seulement verticale mais acceptée et comprise par tous. Par exemple, les personnes les moins bien informées assimilent davantage la pollution aux fumées qu’aux polluants invisibles, et sont donc moins sensibles aux efforts des politiques publiques que les populations plus cultivées, habituées à intégrer des informations abstraites. L’inégalité d’information peut donc réduire l’adhésion aux réformes mais aussi leur impact. C’est le cas pour l’étiquetage des valeurs nutritionnelles qui requiert un minimum d’expertise et améliore davantage la situation des catégories favorisées que celle des autres.

Le mécanisme des déterminismes sociaux appelle donc à une stratégie audacieuse, globale et en amont pour répondre aux inégalités sociales de santé. Ces politiques volontaristes ont déjà prouvé leur efficacité aux Etats-Unis. En effet, la diminution des concentrations en particules fines (indice PM2.5) dans ce pays entre le début des années 1980 et celui des années 2000 s’est accompagnée d’un allongement de la vie, avec un gain d’espérance de vie de plus de sept mois (5). Cette prise de conscience américaine a émergé sous la pression des mouvements pour les droits civiques qui définissent une justice environnementale comme « le traitement équitable des gens de toutes races, cultures et revenus dans le développement des règlements, lois et politiques environnementales » (6).

A l’échelle européenne, le Royaume-Uni a initié un plan d’action transversal qui saisit chaque aspect des inégalités en mobilisant l’ensemble des ministères, mais aussi local pour s’adapter aux problématiques spécifiques des zones concernées. Dans cette optique, la maire de Paris Anne Hidalgo et Patrick Ollier, le président de la Métropole du Grand Paris, ont souhaité la création de l’Observatoire mondial de la pollution de l’air qui rassemble un réseau international de métropoles afin de partager des connaissances sur la pollution de l’air et les « bonnes pratiques ».

A travers les exemples de la qualité de l’air et de la nutrition, on mesure à quel point l’accès à l’information se révèle être une clé pour comprendre ces inégalités. La prévention et la proximité entre le médecin et son patient permettraient d’anticiper et de détecter ces inégalités dès l’enfance. Cette démocratisation permettrait de lutter durablement contre l’émergence et surtout la reproduction des inégalités, et de garantir ainsi l’égalité des soins.

(1) En 2000, l’Organisation mondiale de la santé (OMS) décrivait le système de santé français comme « l’’un des plus performants en termes de dispensation et d’organisation des soins de santé ».

(2) Colloque « Cinq leviers pour nourrir toute la terre » organisé par la Fondation Jean Jaurès, le 13 décembre 2016.

(3) Selon le 21e rapport de la Fondation Abbé Pierre sur le mal-logement, 44% des personnes concernées (soit 5,9 millions) déclarent s’imposer des restrictions en matière de soins médicaux.

(4) Dans l’étude parue en août 2015 dans la revue Plos One, des chercheurs de l’EHESP et de l’Inserm ont analysé les causes de 79;107 décès survenus à Paris chez les habitants de plus de 35 ans entre 2004 et 2009.

(5)  »Air extérieur et santé », Direction générale de la santé, septembre 2016.

(6) Selon l’agence américaine de protection de l’environnement (EPA).

Un troisième paradigme de santé

Dans nos représentations collectives, l’objet principal des politiques de santé publique, c’est le soin. Pour beaucoup, une bonne politique de santé publique consiste principalement à promouvoir les avancées thérapeutiques de la médecine et à étendre la prise en charge des patients. Et, de fait, en progressant dans ces deux directions, notre système a permis au cours du siècle écoulé une amélioration générale de la santé sans précédent dans notre histoire.

Les progrès de la médecine ont fait reculer la maladie, la souffrance et même la mort comme jamais. Par ailleurs, nos dispositifs de solidarité ont permis de solvabiliser la demande de santé et d’ouvrir largement l’accès aux soins. Certes, le paysage s’est quelque peu assombri avec le ralentissement des découvertes médicales après les grands succès de la lutte contre les maladies infectieuses, le développement des maladies chroniques, des affections de longue durée, des difficultés spécifiques liées au grand âge… mais, dans l’ensemble, les résultats restent spectaculaires.

Parallèlement à ce mouvement, l’amélioration de l’état de santé général de la population a toujours également reposé sur des efforts de prévention. Ceux-ci ont pu passer par des campagnes de vaccination ou encore par des interdictions réglementaires (par exemple l’interdiction de la consommation de certains biens par les mineurs). Mais ils ont aussi sollicité la responsabilité individuelle. Depuis les tout débuts de la tradition hygiéniste, l’accent a ainsi toujours été mis sur l’éducation aux gestes de santé et aux comportements responsables, au prix parfois d’une grande normativité.

Plus récemment, l’éducation aux bonnes pratiques s’est développée en matière alimentaire pour freiner la progression des maladies cardiovasculaires, du diabète ou de l’obésité. Ces politiques reposent largement sur l’idéal – souvent théorique – d’un consommateur rationnel et autodéterminé mais elles créent aussi de nouvelles attentes vis-à-vis des acteurs de santé : mieux informés, plus actifs, les patients revendiquent des droits et demandent des comptes.

La santé environnementale, c’est-à-dire ce vaste champ d’études qui explore les effets du contexte de vie des individus sur leur santé, qu’il s’agisse de leur environnement écologique et domestique, de leur alimentation ou encore de leurs conditions de travail, fait émerger un troisième paradigme de santé publique caractérisé notamment par des risques qui ne peuvent plus être simplement jugulés par de « bons comportements » individuels, ni entièrement conjurés par la puissance thérapeutique de la médecine.

Naturellement, ce troisième champ n’écrase pas les deux précédents : il s’y ajoute. Il est évident qu’il faut continuer à soigner et à investir à la fois dans le progrès thérapeutique et dans l’accès aux soins. Et il n’est pas moins évident qu’il faut encore et toujours éduquer les populations aux bons comportements, même si la culpabilisation s’est souvent révélée une stratégie de courte vue. Mais il faut aussi désormais tenir le plus grand compte des risques sanitaires face auxquels l’action thérapeutique et l’exigence individuelle sont d’un faible secours, et dont la présence dans la conscience collective grandit à mesure que nos connaissances progressent.

Le bon comportement n’est plus seulement celui qui protège du mal, mais celui qui évite de mal faire et de faire mal, par exemple en utilisant sa voiture lorsqu’on n’en a pas besoin

Ce nouveau monde de la santé appelle surtout de nouveaux modes d’action. La prophylaxie en matière de santé environnementale doit en effet s’appuyer sur des arbitrages qui dépassent largement le colloque singulier du médecin et du patient et qui excèdent également le tête-à-tête de l’Etat éducateur avec un individu supposé rationnel et responsable. On ne se protègera efficacement contre la pollution de l’air aux particules fines ni en avalant des médicaments, ni même en enfilant un masque antipollution comme le font quotidiennement les résidents de Pékin. On ne pourra régler ce problème qu’en ouvrant la discussion avec les collectivités territoriales, les industriels (du transport, notamment) et les épidémiologistes. Idem pour les perturbateurs endocriniens et bien d’autres risques sanitaires émergents.

L’individu n’est pas tenu en lisière de ces nouvelles controverses de santé publique. Il y est au contraire invité à plusieurs titres : non seulement comme patient potentiel, mais aussi comme citoyen pour donner son avis ou pour alerter, et, le cas échéant, comme agent actif des difficultés qu’il s’agit de résoudre. Le bon comportement n’est plus seulement celui qui protège du mal, mais celui qui évite de mal faire et de faire mal, par exemple en utilisant sa voiture lorsqu’on n’en a pas besoin.

En somme, la santé environnementale redistribue assez largement les rôles et les places du débat démocratique sur la santé en exigeant que les enjeux en soient inscrits dans un cadre délibératif plus large et souvent plus systémique. Qu’on en juge un instant à la lumière des enjeux de la transition alimentaire en cours de discussion dans le cadre des Etats généraux de l’alimentation. La plupart des autorités sanitaires, des épidémiologistes, des nutritionnistes et des spécialistes du climat et de l’environnement sont d’accord pour le dire : il faut faire évoluer nos habitudes de consommation vers un régime alimentaire moins carné. Une telle évolution serait en effet le gage d’une amélioration de la santé collective et de moindres dégâts environnementaux (notamment en matière d’émissions de gaz à effet de serre).

Mais cette ambition prend à revers des décennies de productivisme agricole et de développement de l’élevage intensif. Il est inutile d’imaginer progresser dans cette direction si l’on ne trouve pas un chemin de viabilité pour les éleveurs de notre pays, lesquels sont déjà soumis à très rude épreuve. La préoccupation pour la santé environnementale débouche ici sur une réflexion à long terme sur l’avenir de notre modèle agricole…

D’autres exemples, dans les domaines du logement ou de la mobilité, conduiraient à la même conclusion : la santé environnementale fait peu à peu entrer les politiques de santé publique dans un champ d’inter­actions extrêmement vaste et convoque sur le forum démocratique une très grande diversité d’acteurs.

Les risques du progrès moins redoutables que les progrès de l’obscurantisme

Il faut saluer notre sensibilité croissante à l’égard de la qualité de l’univers domestique et des effets induits aussi bien sur notre santé que sur l’environnement par les nombreux produits qui trament notre quotidien. Les substances présentes dans notre alimentation, nos produits ménagers, peintures et revêtements, etc., font l’objet d’études de plus en plus poussées. Signe d’une prise de conscience collective vigilante, ce mouvement de préoccupation procède aussi d’une connaissance en constante augmentation, appuyée sur une chimie analytique toujours plus performante. De nouveaux risques sont identifiés. Nous devons être capables de les réduire.

Pour autant, ne prenons pas le risque du catastrophisme, de la désinformation et de l’obscurantisme. L’idée d’une vie sans risques est insensée. L’humanité doit la condition qui la distingue comme espèce à ses prodigieuses capacités de connaissance. Par elles, notre espèce est devenue de plus en plus dépendante d’un arsenal technologique toujours plus abondant et plus sophistiqué. Les myriades d’artifices qui nous entourent et nous traversent constituent l’une des causes principales de l’amélioration constante de notre condition.

Électrisé par une communication instantanée, brutale, versatile, désormais incessante et planétaire, un débat public éclairé, créateur de solutions et de compromis, semble en passe de devenir structurellement impossible : controverses caricaturales, couvertures médiatiques enflammées, données mal comprises ou instrumentalisées, voire manipulées, sondages précipités, etc., ces mêmes logiques d’affolement collectif qui contribuent à nourrir le populisme alimentent ici les progrès de l’obscurantisme dans l’opinion.

Ainsi, à titre d’exemple, s’il apparaît que, dans certaines conditions, les pesticides peuvent avoir des effets négatifs sur notre santé et notre environnement, c’est alors le thème de la « chasse aux pesticides » qui surgit. On semble envisager sérieusement un monde « sans pesticides », idée d’autant plus étonnante qu’elle se double souvent du refus de tout OGM. Le fait que nous courrions alors le risque d’un effondrement de la production alimentaire mondiale, induisant de nouvelles famines, et celui du retour de redoutables maladies, deux fléaux dont l’éradication a précisément déterminé l’invention de ces mêmes pesticides, est, lui, minoré, voire absent du débat.

Autant il serait blâmable de ne pas examiner les sources des dangers domestiques, autant il deviendrait irresponsable de sombrer dans les outrances, les excès et les incohérences qui signent un retour de l’irrationalité, voire d’un anti-scientisme, dans nos sociétés inquiètes. L’œuvre immense et admirable de l’esprit nous a conduit au point d’aujourd’hui où l’on voit une humanité qui n’a jamais été composé d’autant de membres, qui n’ont pourtant jamais vécu aussi longtemps et n’ont jamais été aussi nombreux à être bien nourris, même si la malnutrition n’a pas disparu et si les inégalités demeurent, voire se creusent, dans ce cycle sans précédent d’accroissement des richesses.

Électrisé par une communication instantanée, brutale, versatile, désormais incessante et planétaire, un débat public éclairé, créateur de solutions et de compromis, semble en passe de devenir structurellement impossible

L’existence d’un progrès universel matériel n’est pas contestable. Les régions régulièrement victimes de sous-alimentation ont vu la proportion de leur population touchée par ce mal, à la fois fléau et scandale, tomber à 13 %, contre 25 % il y a un quart de siècle(1).

Dans un pamphlet vigoureux mais savant, Jean de Kervasdoué se remémore les conditions de son enfance, à la fin des années 1950, ironisant sur ce monde qu’il croit reconnaître dans certaines utopies actuelles, qui défendent une vie moins technologique mais sans prendre la peine de dire à quel degré de difficulté, de souffrance et d’inégalité il faudrait consentir si l’on opérait un tel retournement. Kervasdoué se souvient qu’il fallait alors laver les couches des bébés, gravir les étages par les escaliers (qui songeait alors aux handicapés ?), utiliser des garde-manger (et non des réfrigérateurs, encore inaccessibles au grand nombre), laver le linge à la main, se contenter de quelques jours de congés(2)…

Il fallait aussi et surtout se résoudre à mourir beaucoup plus vite. En effet, en même temps que se développait l’envahissement de nos existences par des machines et des produits, l’espérance de vie à la naissance est passée de 69 années pour les femmes et 63,5 années pour les hommes en 1950, à respectivement 85 et 79 années en 2016. Nous avons donc gagné en moyenne quinze ans de vie supplémentaire !

Parmi les innombrables problèmes auxquels l’humanité est confrontée, certains ont été enfantés par le progrès lui-même. Ils risquent d’être de plus en plus nombreux dès lors que la qualité et la durée de nos vies résultent de nos incessantes avancées scientifiques et technologiques. Ce que l’on peut dire de ce progrès, de l’esprit qui l’anime et des forces qui le portent, ne saurait atteindre son cœur et briser sa course. Il n’y a pas d’humanité sans progrès. Il est sa condition de possibilité. Ne nous y trompons pas, le progrès résulte lui-même d’un exercice incessant de la critique, épistémologique, scientifique, politique et morale. Le progrès et la critique ont partie liée. C’est pourquoi, contre les assauts désinvoltes, manipulateurs, démagogiques ou obscurantistes qui le menacent, nous devons veiller à faire vivre une critique progressiste du progrès.

(1) Selon les données fournies conjointement par l’Organisation des Nations unies pour l’alimentation et l’agriculture (FAO), le Fonds international de développement agricole (Fida) et le Programme alimentaire mondial (PAM).

(2) Jean de Kervasdoué, Ils ont perdu la raison. Diesel, nucléaire, pesticides, santé, OGM, énergie, science. Pourquoi les gouvernants prennent les mauvaises décisions, Robert Laffont, 2014, p. 31.

Faut-il étatiser ou privatiser l’assurance maladie ?

Comme toujours pour un sujet complexe, on trouve des solutions simples. Comme par exemple changer de structure ou d’organisation. L’assurance maladie n’y échappe pas : entre étatisation, privatisation ou encore… régionalisation. Cette dernière n’étant d’ailleurs en réalité qu’une simple déconcentration donc une forme d’étatisation. Les exemples tirés de notre pratique ou encore des expériences étrangères ne sont guère concluants.

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