Les assureurs complémentaires face au défi du reste à charge

L’accès aux soins courants et plus particulièrement aux prothèses auditives, aux équipements d’optique et aux prothèses dentaires s’est peu à peu invité dans le débat politique. En février 2017, tous les candidats ou leurs représentants s’exprimaient sur ce sujet, à l’invitation de la Mutualité française. Emmanuel Macron déclarait alors :

« Je souhaite réduire le reste à charge des ménages. Pour l’optique, le dentaire et l’audio, je souhaite que ce reste à charge soit réduit à zéro par une politique de responsabilisation de l’ensemble des acteurs de santé, de manière concertée avec les professionnels de santé. »

Il s’agit là d’un changement majeur. Nous nous sommes trop longtemps réfugiés derrière des taux de remboursement apparemment élevés, mais tirés vers le bas par la déconnection entre les bases sur lesquelles s’appliquent ces taux et les prix réellement pratiqués. Pour lutter contre le renoncement aux soins, il est temps de regarder la réalité en face en s’attaquant aux restes à charge qui limitent l’accès aux soins. Il faut donc se féliciter de l’orientation nouvelle qui se dessine. Mais avons-nous tiré toutes les conséquences du passage d’une solvabilisation, qui ne s’intéresse qu’au taux de remboursement sans s’interroger sur la pertinence des soins, les parcours, les prix, la qualité…, à une maîtrise du reste à charge qui prenne en considération tous ces aspects ? Un rapide survol des évolutions de notre système de protection sociale permet de mieux mesurer l’importance de ce changement de paradigme et les avantages et limites des différentes solutions.

Une construction aux étapes oubliées

En 1945, la majorité des dépenses de l’Assurance maladie était constituée de revenus de remplacement, alors qu’aujourd’hui les indemnités journalières ne représentent plus que 7 % des dépenses. La quasi-totalité de celles-ci est désormais consacrée au remboursement de soins. Cette lente évolution explique probablement pourquoi nous nous soucions si peu d’organisation, de régulation. Garder le regard fixé sur les taux de remboursement revient à défendre des droits devenus en partie fictifs. En effet les taux de remboursement n’ont de sens que s’ils s’appliquent à des prix connus à l’avance, opposables, que cette opposabilité résulte de prix administrés ou d’accords, quel que soit leur forme, entre professionnels de santé et financeurs. Pourtant, entre 1945 et 2018, sur 73 années, seulement 9 ont connu des prix opposables pour les honoraires médicaux. Les premiers tarifs opposables nationaux datent de 1971… et sont remis en question en 1980, lorsque Raymond Barre a autorisé les dépassements d’honoraires, régulièrement critiqués depuis mais jamais remis en cause. C’est cet écart entre les bases sur lesquelles s’appliquent les taux de remboursement et les prix réellement pratiqués qui explique l’augmentation continue des restes à charge pour les patients.

Les dépassements d’honoraires médicaux ne sont pourtant pas le seul problème, l’accès aux dispositifs médicaux, qui incluent les lunettes et les prothèses auditives, et aux prothèses dentaires est plus préoccupant encore. Il n’existe aucune forme d’opposabilité dans ces domaines et les prix ont toujours fait la course en tête dans leur compétition avec les remboursements !

Un haut niveau de remboursement, comme nous le connaissons en France lorsqu’il cohabite avec une liberté des prix pour une part de plus en plus importante des dépenses, concoure-t-il à une meilleure prise en charge ou entretient-il une logique inflationniste ? L’exemple de l’optique apporte une réponse. La considérable augmentation de la prise en charge par les complémentaires n’a pas permis une diminution corrélative du reste à charge. Elle a par contre entretenu une augmentation inutile de l’offre et donc des coûts de distribution. Les complémentaires ont davantage financé de nouveaux magasins d’optique que remboursé des lunettes. Il ne suffit pas d’augmenter les remboursements pour diminuer les restes à charge.

Des complémentaires en accusation

Chacun a intégré que le niveau des déficits – certes en baisse mais avec des secteurs négligés, comme le handicap ou le vieillissement, qui devront mobiliser des moyens importants – et l’endettement cumulé depuis de longues années rendent difficile une reconquête du terrain perdu par la Sécurité sociale. Aussi, lorsque l’on veut réduire le reste à charge, on se tourne naturellement vers les complémentaires… tout en s’interrogeant sur leur utilité ! Certains préconisent même leur suppression, soulignant qu’un régime obligatoire est par construction plus solidaire.

Une telle hypothèse est-elle crédible alors que depuis des décennies tous les gouvernements ont pris une direction opposée, transférant constamment de nouvelles dépenses vers les complémentaires ? Une telle hypothèse est-elle raisonnable au moment où l’enjeu n’est plus seulement la solvabilisation mais aussi l’organisation de l’offre et des parcours, domaines dans lesquels la politique conventionnelle des régimes obligatoire a montré ses limites ?

Ceux qui préconisent la suppression des complémentaires ont le sentiment que leurs dépenses non remboursées par l’Assurance maladie se réduisent au ticket modérateur. Or c’est loin d’être le cas. Le ticket modérateur des dépenses de ville représente moins de la moitié des dépenses des complémentaires. Les dépenses les plus dynamiques sont des dépenses qui ne sont pas du tout remboursées par la Sécurité sociale, comme les implants dentaires ou le forfait hospitalier, ou des frais dont les prix sont totalement déconnectés des bases de remboursement, comme l’optique ou les prothèses dentaires. Les complémentaires ne sont d’ailleurs pas moins présentes dans les départements alsaciens ou en Moselle, où le régime local rembourse presque à 100 %… des tarifs de la Sécurité sociale, mais pas des prix pratiqués.

En réalité, la maîtrise du reste à charge, quel que soit le financeur, passe d’abord par la recherche d’une nouvelle forme d’opposabilité des prix afin de stopper la course délétère entre les prix et les remboursements. Or, plus personne ne croit à un illusoire retour à des tarifs administrés pour l’ensemble des dépenses de soins. Il ne faut donc pas voir le copaiement comme une anomalie, mais au contraire comme une opportunité pour mieux réguler le système et imaginer des mécanismes de fixation des prix plus respectueux des différents partenaires.

Des solutions qui ne se résument pas à une augmentation des remboursements des complémentaires

Les sommes nécessaires pour réduire le reste à charge, dans les trois domaines pour lesquels le gouvernement s’est engagé, sont estimées à 4,5 milliards d’euros. Si certains ont rêvé, faisant preuve d’une immaturité économique étonnante, que les complémentaires pour- raient prendre en charge une telle dépense sans augmenter leurs tarifs, les hypothèses évoquées sont aujourd’hui plus raisonnables puisque la ministre de la Santé a récemment déclaré « qu’il n’est pas question de supprimer le reste à charge pour toutes les lunettes, audioprothèses et prothèses dentaires ». Seuls les patients optant pour un panier standard n’auraient aucun reste à charge. Est-ce la bonne solution ?

Les pouvoirs publics ont toujours fait preuve de schizophrénie en imposant des normes prudentielles destinées à mieux garantir les souscripteurs de contrats et en invoquant l’existence de ces réserves obligatoires pour demander aux complémentaires des inter- ventions supplémentaires sans modifier leurs tarifs. Si quelques marges peuvent exister ici ou là, le résultat technique moyen des complémentaires santé, proche de zéro, démontre que toute augmentation des interventions sera répercutée tôt ou tard dans la tarification. La tentation de vouloir normer, encadrer les interventions des complémentaires n’est pas nouvelle. C’est la réponse qui avait été imaginée pour favoriser l’accès des retraités aux couvertures complémentaires, c’est ce qui est à l’œuvre dans les contrats responsables. Cet encadrement excessif a pour conséquence une accélération de la sélection des risques en déplaçant la concurrence entre offreurs de soins vers les financeurs sur le seul critère de prix. Une telle concurrence favorise en effet les acteurs qui choisissent de limiter leurs interventions aux niches les plus solvables plutôt que de chercher à couvrir des populations plus larges en mettant en œuvre des mécanismes de mutualisation.

Le choix est simple. Soit on considère que les régimes obligatoires peuvent garantir une prise en charge de l’ensemble des dépenses de santé, mais il faut expliquer comment résoudre l’équation économique et répondre à l’enjeu d’organisation, soit on organise mieux l’intervention des complémentaires pour qu’elle contribue à la régulation du système de protection sociale.

« L’entre-deux » actuel nourrit les difficultés d’accès aux complémentaires pour les plus fragiles, complémentaires pourtant devenues indispensables pour se soigner, et contribue au développement des dispositifs des filets de sécurité comme la CMU. Alors que l’enjeu essentiel est l’organisation du parcours de soins des patients, n’est-il pas possible d’imaginer des solutions qui privilégient l’engagement des acteurs et leur responsabilisation pour une véritable diminution du reste à charge ? La contractualisation entre financeurs et professionnels de santé est l’objet de débats passionnés mais souvent caricaturaux et simplificateurs, alors qu’il faudrait faire preuve de pragmatisme et mieux prendre en compte les caractéristiques des différents secteurs.

Peut-on comparer l’optique, dans laquelle les régimes obligatoires ne couvrent plus que 3,6 % de la dépense, et le secteur dentaire, où le décrochage du prix des prothèses dentaires des bases de remboursement est le fruit d’une politique d’économies à courte vue qui a conduit à une dévalorisation des soins conservateurs ? Dans le premier cas, la solution passe à l’évidence par un renforcement des relations contractuelles entre opticiens et financeurs pour développer des accords qui mettent fin à la course délétère entre prix et remboursements. Comment diminuer les restes à charge si on ne met pas fin aux pratiques souvent dénoncées de ce qui est pudiquement appelé « l’ajustement », qui consiste à adapter l’offre au niveau de remboursement? Est-ce par une offre imposée aux acteurs, financeurs comme opticiens, qui existera sur le papier mais pas dans la réalité parce que contrainte et irréaliste économiquement ?

La question de la filière dentaire est très différente. Les mêmes professionnels pratiquent des soins conservateurs, qui globalement représentent les deux tiers de leur activité et le tiers de leurs revenus, et des soins prothétiques, qui leur procurent les deux tiers de leurs revenus pour un tiers de leur activité. Comment imaginer qu’un accord sur le prix des prothèses, qui ne sont plus financées qu’à hauteur de 18 % par les régimes obligatoires, ne soit pas articulé avec une revalorisation des soins conservateurs, sur lesquels les complémentaires n’interviennent globalement que pour couvrir le ticket modérateur. Ne faudrait-il pas commencer par rééquilibrer les interventions des deux financeurs pour éviter d’aller au bout de la logique actuelle, qui conduit à l’émergence d’une offre dite « low cost » exclusivement consacrée à l’activité prothétique, évidemment d’autant plus « rentable » qu’elle n’est pas pénalisée par la pratique de soins conservateurs ? Le secteur dentaire exige à l’évidence une négociation globale qui prenne en compte l’ensemble des enjeux de santé publique, y compris les domaines délaissés avec de lourdes conséquences sanitaires comme la santé bucco- dentaire des personnes âgées.

L’audioprothèse répond encore à un autre modèle. Certes, comme pour l’optique, l’offre a considérablement augmenté (entre 2000 et 2017, le nombre d’audioprothésistes a plus que doublé) mais si le nombre d’appareils vendus a connu la même progression, il y a néanmoins un sous-équipement encore important. On estime à plus de 6 millions les personnes présentant une déficience auditive, moins de 2 millions sont équipées. Le débat porte sur le prix, qui ne représente pas que le coût de l’appareil mais le service associé, l’adaptation et le suivi. La plupart des observateurs, rejoints par les professionnels du secteur, estiment qu’une approche trop centrée sur le prix de l’appareillage, qui peut aller jusqu’au découplage entre appareil et prestations de suivi, présente des risques notamment en termes d’observance (la France est bien placée dans ce domaine puisque l’on estime à seulement 10 % le taux d’appareils vendus et non portés). Mais le paiement forfaitaire doit s’accompagner d’une grande vigilance sur le suivi et offrir des solutions réellement applicables, en cas de déménagement des patients par exemple. À l’évidence, le rôle de l’audioprothésiste n’est pas comparable à celui d’un opticien, mais on ne peut imaginer que l’effectivité du suivi ne soit pas mieux mesurée et évaluée.

Ces trois exemples montrent bien qu’il faut sortir des postures et engager un dialogue entre les acteurs, qui, sinon, se verront imposer des solutions inadaptées ou difficilement applicables. Le débat sur le reste à charge est l’occasion de dépasser les clivages trop longtemps entretenus entre les acteurs. Le rôle des pouvoirs publics est davantage de faciliter ce rapprochement que d’imposer sa solution. De véritables usines à gaz ont été inventées dans un passé récent, pour les retraités par exemple, sans que cela n’apporte de réponse aux difficultés des intéressés.

La référence à des taux de remboursement ayant perdu tout sens est une illustration de notre attachement à une égalité de droits, même si elle n’est qu’illusion pour une partie de la population. L’approche par le reste à charge permet de progresser vers une égalité de fait et de sortir de l’hypocrisie qui entoure bien des discours sur la Sécurité sociale. Il serait dommage que cette occasion de réformer notre système pour améliorer l’accès aux soins soit gâchée faute de confiance faite aux acteurs. L’État doit être plus exigeant en fixant des objectifs ambitieux pour diminuer le renoncement aux soins, mais laisser plus de marges de manœuvre aux acteurs pour ne pas brimer leur capacité d’innovation.

Étienne Caniard

Avec l’aimable autorisation de reproduction de la revue du Haut Conseil de la santé publique – adsp n° 102 de mars 2018 –

Droits rattachés à la personne, à l’emploi, à la famille…

Notre système de protection sociale s’est construit sur le travail : financement assis sur la rémunération, indemnités journalières compensant la perte de revenu, pilotage par les partenaires sociaux. D’aucuns constatent néanmoins une tendance ces dernières années : le rattachement des droits sociaux à la personne en lieu et place du statut. La protection universelle maladie (Puma) en constitue une excellente illustration.

Pour rappel, depuis 2016, toute personne qui travaille ou réside en France de manière stable et régulière a droit à la prise en charge de ses frais de santé à titre personnel et de manière continue tout au long de sa vie. Ainsi, indépendamment du parcours personnel ou professionnel, la continuité des droits à l’assurance maladie est en permanence assurée. Cette tendance est pourtant loin d’être absolue : les régimes de retraite restent spécifiques au secteur d’activité ; l’assurance-chômage a le plus grand mal à être étendue à d’autres catégories que les salariés ; les prestations familiales sont en fonction des enfants, mais celles-ci sont versées aux parents du fait de la charge qu’ils supportent.

Existe-t-il une logique idéale, à laquelle entièrement se vouer ? Le rattachement des droits à la personne doit-il être absolu ou limité à certains types de droits sociaux ? Doit-on acter le passage définitif d’un système bismarckien à un système beveridgien ?

La question posée du rattachement des droits remet à l’ordre du jour le débat entre système bismarckien et système beveridgien. Mais le débat n’est pas nécessairement à ce stade. Un individu en tant qu’assuré social peut disposer de droits qui lui sont propres du fait de ses cotisations sans que ces droits soient transposables à son conjoint(e). Le système beveridgien dans son acception première induit une fin de cotisations sociales pour ne laisser place qu’à l’impôt. Certains systèmes de protection sociale restent intellectuellement plus rattachés au travail passé, même s’il conviendrait de discuter dans le détail chacun des points, comme la retraite ou le chômage. Il revient, par contre, à la solidarité nationale financée par l’impôt de mettre en œuvre des mécanismes de minimums afin de maintenir chacun en sa dignité et d’éviter autant que faire se peut l’exclusion sociale (dans les exemples cités, le RSA et la PSV).

La situation est différente en ce qui concerne la santé. La couverture maladie tend vers un schéma en trois strates : les personnes qui ne disposent que de la CMU et qui bénéficient à ce titre d’une prestation de solidarité, les personnes cotisant à la Sécurité sociale et qui pour cela ont droit à un certain nombre de remboursements et les personnes disposant de la Sécurité sociale et d’une couverture complémentaire. La troisième catégorie de personnes est en voie d’extension.

En effet, la généralisation de la complémentaire santé pour les salariés est intervenue suite à l’accord national interprofessionnel (Ani) de janvier 2013 et renvoie à portion congrue le nombre de personnes non couverts par un Ocam. Derrière l’intention louable d’étendre la couverture complémentaire, cette mesure favorise en réalité les contrats collectifs d’entreprise par rapport aux contrats individuels. En se focalisant sur les salariés, elle est par ailleurs en contradiction avec la volonté de détacher les droits sociaux du statut de travailleur. Ainsi, l’Ani reproduit paradoxalement les traits dont on voulait se débarrasser depuis quarante ans : la différenciation entre salariés et non-salariés et le poids des cotisations sociales pour les entreprises. Surtout, il existe des risques pour les différentes personnes non inclues dans l’Ani. De cette manière, en raison d’une mutualisation plus faible du risque, le coût de la couverture complémentaire va mécaniquement augmenter pour les chômeurs et les retraités s’ils souhaitent que leur protection reste d’un niveau équivalent après leur sortie du marché du travail.

Pour tous les progressistes, la généralisation de la complémentaire pour les salariés ne peut être qu’une première étape avant la généralisation à tous.

Quelle serait le schéma final possible dans ce cadre ? De manière synthétique, il pourrait se comprendre comme la suppression de la deuxième catégorie ci-dessus et avec la définition d’un socle commun qui financerait un panier de soins définis par la collectivité nationale chaque année. Les soins remboursés et le niveau de remboursement devra, dans ce cadre, retenir toute l’attention. Afin que la mesure porte tous ces effets en termes de réduction des inégalités sociales de santé, il ne peut s’agir que de l’extension de la prise en charge aujourd’hui effectuée par l’assurance maladie à tous (en prenant en considération les aménagements préconisés, par ailleurs, sur les soins dentaires, ophtalmologiques et auditifs). Seul un niveau conséquent de prise en charge socialisée permettra la soutenabilité financière du système ainsi que son efficacité en termes de santé publique. Les dépenses non couvertes par ce système de socle pourront l’être par des organismes complémentaires soit au titre de la CMU-C, soit au titre d’une complémentaire individuelle (dont celles acquises au titre de l’ACS) ou enfin d’une complémentaire collective (dans le cadre des dispositions prévues par l’Ani).

Comme nous l’avions par ailleurs écrit, il nous semble utopique de vouloir accroître l’autonomie du patient dans le système sans lui octroyer des moyens économiques pour se faire. Il faut rendre concret l’égalité d’accès aux soins. C’est le sens de ce que nous proposons ici. Les complémentaires peuvent avoir une place centrale dans ce double mouvement d’autonomisation et de responsabilisation (mis en avant par les participations demandées aux patients). Elles permettent, notamment, aux patients de concrétiser ses choix sanitaires par des options financières (même dans le cadre de l’Ani si plusieurs types de contrat sont proposés). L’accroissement de l’autonomisation et de la responsabilisation financière de l’usager appelle à un renouvellement souhaité de la place des complémentaires dans notre système de santé.

La question de l’obligation d’adhésion à une complémentaire santé (à l’instar de ce qui existe dans d’autres pays) peut se poser. Une telle contrainte peut entrainer des effets de bord avec notamment la création d’un troisième étage à la fusée avec des remboursements de soins qui ne seraient alors pris par aucune complémentaire et avec la création d’une offre de surcomplémentaire. Pour ces raisons qui reviennent in fine à réduire le champ de couverture des complémentaires, il est possible de préconiser une non obligation à la souscription d’une complémentaire individuelle.

Une fois ces différents éléments cités, il convient d’en tirer les conséquences en termes de méthodologie de financement. En bref, la question posée est celle de la fin des cotisations sociales afin de transférer ce financement sur des outils fiscaux plus larges et n’entrant pas en ligne de compte dans la définition du coût du travail (et, ainsi, ne jouant pas sur la compétitivité coût du travail). Une remarque préalable est nécessaire sur le sujet.

Il nous apparaît fondamental que les cotisations d’AT-MP demeurent pour les employés et les entreprises avec l’accentuation des mesures incitatives (des bonus/malus) pour ces dernières.

Le lien direct entre la situation professionnelle et la cause de la pathologie nécessite le maintien de ce couplage. Sans entrer dans des débats de fiscaliste, plusieurs principes nous paraissent nécessaires dans l’évolution des financements afin de succéder aux cotisations sociales :

– que le financement repose toujours sur les entreprises (dont les décisions, les organisations du travail, et les plans de prévention – des risques psycho-sociaux, des troubles musculo-squelettiques, mais pas uniquement – ont des conséquences sur la santé de salariés) plutôt que sur les individus ;

– que le mode de financement, dans un but d’accompagnement des inégalités sociales, soit corrélé au revenu. Il convient dans cette évolution de dépasser le caractère antiredistributif des cotisations sociales qui, du fait de leur plafonnement, avaient des taux de contribution dont la proportionnalité diminuait avec les revenus des individus.

Une fois ces éléments mis en exergue, il convient de faire le lien avec une mesure préalablement préconisée sur la gratuité des soins. Cette dernière, comme nous l’avions indiqué, entrainerait une rupture philosophique pleinement assumée. Dès sa naissance, le jeune ne serait plus considéré comme ayant droit mais comme assuré social à part entière. Pour le matérialiser, chaque enfant pourrait se voir attribuer à la naissance un numéro de sécurité sociale, comme il l’est déjà aujourd’hui à partir de 16 ans, et être doté d’une carte vitale. Les parents choisiraient le médecin traitant de l’enfant jusqu’à un âge que l’on pourrait appeler la « majorité sanitaire ». Cela renforcerait son indépendance dans la prise en charge de sa santé. Afin de renforcer l’autonomie des patients cette « majorité sanitaire » pourrait être abaissée de 16 ans à 15 ans afin que les jeunes puissent se saisir réellement du contrôle de leur santé (notamment, en matière sexuelle). Ce type de mesure concentre trois avantages majeurs : elle répond à un objectif de santé publique clair, elle favorise la mise en place de nombreuses actions de prévention qui sont les marques de sa réussite, et elle permet l’anonymat de la prise en charge pour les adolescents.

Quentin Demanet, expert associé à la Fondation Jean-Jaurès

Reste à charge zéro : agir sur l’offre de soins

Si l’on veut que le reste à charge (Rac) zéro ne se résume pas à une simple répartition de la charge entre Sécurité sociale, complémentaires santé et assuré (via l’augmentation indirecte des cotisations), il faut qu’il soit aussi l’occasion d’agir sur l’offre de soins. C’est l’axe que nous avions retenu lors de nos premiers échanges et c’est aussi l’objet des différentes concertations qui se sont ou seront mises en place.

Le risque est cependant que, ce faisant, les acteurs de l’offre réagissent en dégradant la qualité de leurs produits et services pour pouvoir proposer de meilleurs prix sans pour autant réduire leurs marges et la profitabilité de leur activité. Comment juguler ce qui serait alors un effet hautement indésirable ?

Un effort de prévention accru

En préambule, rappelons que l’effort de prévention et les progrès de la médecine environnementale restent le meilleur moyen de faire baisser les besoins de santé et donc les coûts pour tous les acteurs du secteur. C’est un point récurrent de nos échanges et l’objet d’un large consensus entre les différentes sensibilités politiques telles qu’elles se sont exprimées durant la récente campagne présidentielle. Dans le domaine dentaire, en particulier, l’effort de prévention doit être maintenu et accru. Un accompagnement actif des publics les plus vulnérables dans ce domaine pourrait être exploré, ainsi qu’une plus grande implication de la médecine scolaire. Ces points mériteraient une discussion plus approfondie.

En ce qui concerne les équipements et prothèses les plus directement impliqués dans les Rac aujourd’hui les plus élevés, on peut explorer les méthodes les plus classiques de politique économique devant ce genre de problèmes. Elles consistent d’abord à accroître la concurrence sur le marché en réduisant au maximum les asymétries d’information, en introduisant davantage de transparence sur les prix et le contenu de l’offre, en augmentant la comparabilité des produits aux yeux du consommateur. Les outils numériques d’information et de notation peuvent y aider.

Quant aux nomenclatures utilisées dans l’audioprothèse, elles sont anachroniques.

Inciter à des prises en charge de meilleure qualité passerait aussi par la détermination de référentiels auxquels les professionnels pourraient se fier, en fonction des pathologies diagnostiquées. De tels référentiels n’existent pas dans le domaine dentaire, ni dans le secteur optique. Quant aux nomenclatures utilisées dans l’audioprothèse, elles sont anachroniques au point que 95% des équipements achetés en France figurent dans une seule et même classe, la plus sophistiquée, sans que le lien de nécessité avec les besoins de la personne équipée soit toujours clairement établi.

Un système de recertification des professionnels

Des pratiques médicales de référence pourraient par conséquent être plus systématiquement élaborées, mises à jour et diffusées pour guider cet effort. La réorientation des tarifications vers la qualité et l’efficience, à travers notamment une évolution des modes de rémunération des professionnels concernés, pourrait également être un moyen de dégager, dans la durée, des gains d’efficience et de lutter contre les coûts de la non-qualité.

L’expérimentation d’un contrat à impact social en santé pourrait à ce titre se révéler une piste intéressante.

Sans directement y adjoindre un mécanisme de bonus/malus, le développement d’indicateurs de résultats sur la qualité des soins délivrés par les professionnels de santé et le fait de soumettre ces derniers, suivant l’exemple des Pays-Bas ou du Royaume-Uni, à un système de recertification périodique, seraient des hypothèses à examiner.

L’atteinte des objectifs de prévention et la lutte contre les inégalités sociales de santé pourraient aussi devenir une composante beaucoup plus importante de la rémunération des professionnels de santé, au-delà de l’amorce introduite dans le système de « rémunération sur objectifs de santé publique » mis en place depuis quelques années. L’expérimentation d’un contrat à impact social en santé, comme déjà proposé lors de nos échanges, pourrait à ce titre se révéler une piste intéressante.

Des marges de manœuvre complémentaires pour les réseaux de soins

Puisque depuis 2008, la Haute Autorité de santé (HAS) émet, dans le cadre de ses missions, des recommandations et avis médico-économiques sur les stratégies de soins, de prescriptions ou de prises en charge les plus efficientes, ne pourrait-on pas lui accorder un droit de regard lors de toutes négociations conventionnelles afin de privilégier les parcours de soins les plus efficients à la fois en termes médicaux et pour une meilleure utilisation des dépenses de l’assurance maladie ?

Le cadre d’expérimentations pour l’innovation dans le système de santé proposé dans le projet de loi de financement de la Sécurité sociale pour 2018 va également dans le bon sens (1).

Pour finir, les réseaux de soins pourraient bénéficier de marges de manœuvre complémentaires pour agir dans le sens d’une plus grande efficience du système de santé, en particulier dans les domaines où les assureurs privés sont les financeurs majoritaires. Pour ce faire, et surtout lever la profonde défiance des professionnels et d’une partie des pouvoirs publics à leur égard, sans doute faudrait-il imaginer de nouveaux modes de régulation de ces réseaux.

Deux pistes pourraient à cet égard apparaître pertinentes :

– le développement d’indicateurs de qualité au sein des réseaux, qui feraient l’objet d’une évaluation régulière, en vie réelle, par des experts indépendants et pluridisciplinaires (professionnels de santé, patients, chercheurs, équipe HAS dédiée) ;

– la création d’un mécanisme d’intéressement financier des professionnels présents dans les réseaux, fonction des résultats atteints (économies réalisées, en proportion des dépenses non-engagées/indicateurs de qualité/résultats techniques des réseaux).

De plus, des évolutions des modes de gouvernance des réseaux pourraient être imaginées, afin d’y intégrer plus largement les parties prenantes du système de santé.

Terra Nova

Notes

(1) Concrètement, la mesure proposée introduit un cadre juridique général permettant le déploiement de deux types d’expérimentations qui peuvent être portées par des acteurs locaux ou nationaux. Elles sont mises en œuvre pour une durée qui ne peut excéder cinq ans.

Ces expérimentations visent :
– d’une part, à déployer des innovations organisationnelles visant, dans les secteurs sanitaires, sociaux et médico-sociaux, à améliorer la prise en charge et le parcours des patients, l’efficience du système de santé et l’accès aux soins ;
– d’autre part, à promouvoir la qualité et la pertinence de la prise en charge, et de la prescription des médicaments et autres produits de santé.

Pour mettre en œuvre ces expérimentations, la mesure prévoit la possibilité de déroger, sous certaines conditions, aux règles de financement de droit commun ainsi qu’à certaines règles d’organisation de l’offre de soins.

Reste à charge zéro et soins efficients : compatible ou pas ?

Si instaurer un reste à charge zéro sur le dentaire, l’optique et les prothèses auditives, peut paraitre un investissement intéressant afin de faire bénéficier plus de citoyens à des soins courants, cela va à l’encontre d’un mode de fonctionnement établi. Plus le co-paiement d’un service ou d’un bien est faible, plus l’acceptation pour ce bien ou service de faible qualité est élevée. La présence d’un co-paiement est ainsi considérée comme une condition indispensable pour rendre l’assuré sensible à la valeur du bien ou du service en question.

Instaurer un reste à charge zéro sur ces prises en charge implique donc un risque pour le patient (considéré comme consommateur dans une acception économique) quant à la qualité des soins courants prodigués puisque ce dernier aurait tendance à accepter plus aisément une baisse qualitative de la prestation. Or, la spécificité du système français, bien que coûteux et inégalitaire pour partie, réside bien dans la qualité des prestations fournies. Il existe donc ici un risque inhérent à la baisse du reste à charge.

Il appartient aux pouvoirs publics de circonscrire ce dernier de veiller à un maintien, et mieux, une amélioration continue de la qualité des soins. La question se pose ainsi de savoir si le Rac zéro peut aller de pair avec l’efficience ? De quelle efficience nous parlons ? Et sous quelles conditions la réaliser ?

L’efficience rattachée au reste à charge zéro

Dans le système de santé, l’efficience désigne avant tout un rapport d’optimalité de la production de soins, aussi bien au sens de l’obtention maximale de résultats pour un montant donné de ressources qu’au sens d’une minimisation des moyens engagés pour un niveau donné de soins. Obtenir de fait une prise en charge de qualité médiocre pour un coût zéro serait, sous ce sens, tout autant efficient qu’une prise en charge de très bonne qualité pour un coût très important. L’efficience ne décrit ainsi rien, ni sur le niveau optimal des soins délivrés, ni sur le niveau optimal de la dépense. Qu’entend-on alors derrière le sens d’efficience rattaché au terme de Rac ?

Pour s’approcher d’une réponse, il faut revenir au sens même d’efficience tout autant qu’à la philosophie originelle de mise en place d’un Rac zéro. Le terme efficience est la contraction des termes efficacité et qualité. Dans notre exemple, il s’agit donc d’assurer une qualité de prise en charge importante, jugée comme socialement acceptable par l’ensemble (représentation nationale), au coût le plus approprié possible, c’est-à-dire celui qui permettra de fournir l’optimum de qualité pour le minimum de coût.

La mise en place d’un Rac zéro vise de son côté à fournir à plus d’individus une prise en charge sur ces trois secteurs avec l’idée que cette dépense aura un impact positif sur leur niveau de santé. En ce sens, le Rac le plus efficient vise alors un investissement optimisé et donc un impact de la dépense la plus forte sur le niveau de santé des individus qui seraient amenés à en profiter. Un exemple peut être pris à travers la notion de prévention.

A travers un Rac zéro, il peut être attendu une plus grande prévention de la part des individus à leur santé sur ces trois secteurs, prévention dont les résultats économiques dépassent très largement la dépense engagée (ratio de 1€ pour 10€ économisé dans le domaine de la santé). Ouvrir ces trois secteurs à un reste à charge zéro est ainsi efficient si l’impact sur le niveau de la santé est important, ce qui est démontré aujourd’hui par l’impact négatif de la sous-consommation de soins.

Les lunettes et le dentaire dont le Rac zéro pourraient être mis en œuvre pour le public jeune tandis que les prothèses auditives pourraient n’être prises en charge sans coût que pour un public plus âgé

Un second élément de réponse repose sur la spécificité du domaine de la santé. Individuellement, les soins non effectués au moment adéquat entrainent des soins plus lourds et plus chers pour l’ensemble de la collectivité. Pour améliorer l’efficience du système, il convient donc d’éviter les retards de prise en charge. Pour cela, il faut réduire la sous-consommation de soins, schématiquement déterminée par deux leviers : les facteurs économiques d’une part et socio-culturels d’autre part. Si la seconde thématique ramène à la question de la prévention et de la réception socialement déterminée de cette dernière, la première s’inscrit pour sa part dans le cadre d’une réduction du reste à charge.

Favoriser un reste à charge minimisé ou nul pour certaines catégories de population, en ce sens, améliorerait l’efficience du système si et seulement si, la qualité des prestations assurées est également au rendez-vous. Parler d’efficience du reste à charge ramène alors à la question des garde-fous installés pour contrebalancer/préserver de la tendance naturelle à la diminution de la qualité (soit pour en diminuer le coût du côté de l’offreur et donc le profit, soit l’acceptation plus aisément réalisable du côté du consommateur).

Afin de disposer de garde-fous et ne pas ouvrir de guichet ouvert, ce reste à charge minimisé ou annulé doit alors s’intégrer à notre sens dans la notion de parcours de soins prédéterminé. Cette prédétermination ne peut s’inscrire que pour les publics les plus démunis face aux coûts de santé et en même temps ceux sur lesquels l’impact de la disparition du coût est la plus forte. Une différenciation doit alors être établie entre les lunettes et le dentaire dont le Rac zéro pourraient être mis en œuvre pour le public jeune tandis que les prothèses auditives pourraient n’être prises en charge sans coût que pour un public plus âgé.

Inévitablement se pose également la question du financement de cet investissement tout en maintenant une qualité importante. Une des solutions pourrait être imaginée à travers les réseaux de santé mais il s’agirait, à notre sens, en l’absence de barrières préalablement fixées d’une  erreur.

En effet, au-delà d’entrainer une médecine à plusieurs vitesses et de ne pas résoudre la question des inégalités sociales de santé, le réseau par définition emporte au moins deux conséquences négatives. En déstructurant la relation médecin-patient fondée sur la liberté (choix, prescriptions, installation) et la responsabilité professionnelle, il pénalise le patient qui exercerait sa liberté de choix. Tandis que de l’autre côté, il déresponsabilise de la qualité de son acte le professionnel de santé conventionné qui doit d’abord répondre au cahier des charges du réseau dont un des critères peut être le prix avant de répondre à l’intérêt qualitatif pour son patient.

Pour autant l’absence de toute forme de coordination ne permet pas de réduire les coûts et il est nécessaire de disposer d’organisations stabilisées et récurrentes. Il apparait alors pour nous qu’une manière de contourner cette apparente contradiction repose sur la possibilité de choisir entre différentes organisation ou in fine de permettre aux patients de faire leur choix entre différents réseaux ouverts, certifiés et validés par l’assurance maladie obligatoire et non par les complémentaires.

Quentin Demanet et Erwann Paul

 

Des équipements « low cost » : une solution pour un reste à charge zéro efficient

Nous comprenons la notion de « reste à charge efficient » comme une nouvelle condition intégrée à l’objectif : le reste à charge zéro définissait, au départ, l’objectif à atteindre ; il est devenu ensuite le reste à charge zéro pour tous ; il devient maintenant le reste à charge zéro efficient pour tous, introduisant conséquemment une troisième contrainte, soit une bonne qualité des soins et des équipements pris en charge.

La question se pose de savoir si la superposition des objectifs n’implique pas une hiérarchisation. Passer du « reste à charge zéro » au « reste à charge zéro pour tous », déjà présent dans le projet initial, ce qui nous avait échappé, change déjà sensiblement l’économie de l’opération et contraint donc davantage les conditions de sa réalisation. Mais exclure a priori l’idée d’accomplir cette réforme en recourant à des soins et à des équipements d’une qualité inférieure a pour conséquence d’augmenter encore les difficultés pour atteindre l’objectif initial.

On le comprend, tout dépendra de la définition que l’on pourra avoir de la « bonne qualité » des soins et des équipements. Nous proposons cependant de hiérarchiser les éléments composant l’objectif du « reste à charge zéro » :
– un niveau de remboursement correspondant à 100% ;
– pour tous les assurés ;
– pour des équipements et des soins de « bonne qualité ».

La hiérarchisation permet de proposer la réalisation du « reste à charge zéro » en trois étapes, chacune devant être réalisée avant d’engager la suivante, ceci afin de ne pas risquer de se détourner de l’objectif considéré comme essentiel, eu égard à la philosophie du projet :
– 1re étape : elle permettrait aux personnes ne disposant pas de ressources suffisantes d’accéder au reste-à-charge zéro. Ce point serait prioritaire et constituerait en réalité la première étape à réaliser avant de passer à la seconde ;
– 2e étape : le reste à charge zéro maîtrisé, et constaté en un bilan d’étape, le passage au reste-à-charge zéro pour tous pourrait être engagé ;
– enfin, 3e étape, la maîtrise du « reste à charge zéro pour tous » pourrait autoriser le passage à l’étape finale des soins et des équipements de « bonne qualité ».

Deux idées motivent notre proposition de décomposition des objectifs, de leur hiérarchisation et de séquençage de l’action :
a) il paraît pertinent de déterminer un objectif prioritaire, précisément pour ne pas le mettre en péril en augmentant la difficulté de la tâche (le mieux est l’ennemi du bien) ;
b) l’idée de réaliser un reste à charge zéro pour tous dans le cadre de soins et d’équipements de « bonne qualité » mérite d’être contestée.

État des lieux par filière

La Fondation pour l’innovation politique considère que le prix du matériel peut être maîtrisé.

Le Rac efficient doit couvrir les verres ; un plafond est à prévoir pour les montures. La France compte un nombre d’opticiens égal à celui des États-Unis. Il existe déjà des offres sans reste à charge en optique, notamment chez Santéclair, mais les informations sur ces formules ne sont pas encore assez connues et il y a peu de choix de montures. Ces offres sont peu proposées par les professionnels car elles leur laissent de faibles marges.

Nous sommes favorables à l’évolution récente de certains réseaux de distribution, qui parviennent à maintenir la qualité des produits.

Happyview fait des prescriptions médicales pour des lunettes de vues en ligne. L’entreprise a installé un système de commande en 17 secondes avec moins de 1% de d’erreur, alors que les opticiens prennent entre 3 et 4 minutes. De plus, Happyview a mis en place un système d’allers-retours pour assurer des essayages gratuits, cette solution ayant l’intérêt de compenser des manques dans les déserts médicaux.

Le même système doit se développer pour les prothèses auditives et dentaires.

En matière de soins dentaires, des patients se déplacent à l’étranger pour bénéficier de soins et d’équipements moins onéreux. Selon le Centre national des soins à l’étranger (CNSE), les pays où les Européens vont le plus se faire soigner sont la Hongrie (dépense moyenne de l’assuré : 1428€ ; taux de prise en charge 23%), l’Espagne (614€ ; 18,7%) ; le Portugal (214€ ; 33,6%), l’Italie (917€ ; 15,7%), l’Allemagne (353€ ; 20,6%).

En France, les tarifs peuvent varier jusqu’à 30% selon les villes (par exemple, la pose d’une couronne céramo-métallique coûte environ 200 euros de plus à Paris qu’à Nîmes ).

Il s’agirait de mettre en place des plafonds annuels pour les prothèses dentaires, qui varieraient selon les soins requis et qui seraient alternatifs.

Le rôle de chacun dans le financement de ce RAC efficient

L’assurance maladie ne peut pas porter entièrement le coût du zéro reste à charge. Nous raisonnons ici sous la contrainte qui a été posée, à savoir que le montant des complémentaires santé ne doit pas augmenter.

La ministre de la Santé, Agnès Buzyn, refuse l’augmentation des cotisations des assurés comme corollaire du Rac zéro. Or en 2017, les tarifs des mutuelles ont connu une hausse de 3 à 5% concernant les contrats groupes et de 2 à 4% pour les contrats individuels.

– Afin d’éviter ces augmentations, la prise en charge devrait concerner non pas l’ensemble des soins de chaque filière, mais un lot de soins déterminés dans chacune d’elles, soins qui correspondent aux besoins réels du patient. Ainsi, il faudrait :
– réduire la prise en charge de certaines prestations de confort (cures thermales, conseils diététiques) ;
– baisser les taxes sur les assurances complémentaires ;
– faire jouer la concurrence pour contenir les tarifs ;
– baisser les taxes sur certains produits : verres de lunettes (qui sont taxés à 20%, contre 5.5% pour les autres matériels médicaux) ;
– baisser les charges sur les cabinets dentaires ;
– rendre indispensable la prévention dans chaque secteur.

Le rôle de l’intelligence artificielle

L’intelligence artificielle (IA) a un rôle certain à jouer dans la création d’un RAC efficience.

Le progrès technique diminue le coût des soins et des équipements. La télémédecine améliore l’accès aux soins et la prise en charge des patients dans certaines zones de France.

Concernant l’intelligence artificielle, l’université de Columbia a, quant à elle, élaboré un projet de prothèse auditive fonctionnant grâce à l’IA. Les signaux cérébraux sont analysés afin d’identifier quelle personne l’utilisateur essaie d’écouter, via des électrodes dans ou autour de ses oreilles.

Pour une politique offensive en faveur du low cost

Le low cost permet à tous d’accéder à une gamme plus large de consommation.

Il s’agit d’une simplification de l’offre, dont le fondement n’est pas à rechercher du côté des coûts et de l’offre, mais du côté de la demande et des consommateurs. Il repose d’abord sur une démarche consistant à simplifier à l’extrême des produits et des services existants.

Le consommateur a besoin de faire un choix entre deux biens ; il compare les écarts de prix avec les écarts de qualité et fait le choix qui lui convient. Ce modèle donne le pouvoir au consommateur de choisir le produit de base pour ses besoins (par exemple des lunettes de vues) et donc de ne pas payer cher ou de payer cher en profitant des avantages accessoires – par exemple les montures de luxe). Le low cost pourrait être développé dans les secteurs de l’optique, de l’audio, et du dentaire.

Le low cost n’est pas synonyme de mauvaise qualité.

La qualité comporte différentes caractéristiques auxquelles les clients n’attachent pas tous la même importance. Les consommateurs sont disposés à avoir une offre de soins relevant de l’essentiel, laissant de côté les prestations accessoires en échange d’un prix plus faible.

Dans le domaine des compagnies aériennes low cost, certaines prestations restent indispensables pour tous les consommateurs, comme la sécurité et la ponctualité des vols – ce que sont parvenues à respecter ces compagnies.

Le low cost fait gagner du pouvoir d’achat au consommateur.

Dans la note de la Fondation pour l’innovation politique, les vertus cachées du low cost aérien, son auteur Emmanuel Combe, professeur à l’Université Paris I, donne l’exemple de l’aéroport de Lyon-Saint-Exupéry, premier hub régional d’Air France, dans lequel EasyJet a ajouté une base en 2008 et qui a également vu l’ouverture d’une aérogare low cost en 2010. Entre 2007-2009, l’arrivée de compagnies low cost sur l’aéroport de Lyon-Saint-Exupéry a produit un gain total de pouvoir d’achat de 154 millions d’euros, bénéficiant pour plus de la moitié aux clients des compagnies historiques. Les clients qui sont restés fidèles ont effectivement économisé 86 millions d’euros au total, contre 67 millions d’euros pour ceux qui se sont orientés vers une compagnie low cost. En moyenne, 37 % des clients du low cost viennent de la compagnie installée, et 59 % de ces clients n’auraient pas voyagé si l’option du low cost n’était pas disponible. Un gain est aussi réalisé par les clients qui sont restés fidèles à la compagnie historique et qui ont vu le prix de leur billet baisser grâce à la mise en concurrence.

Ainsi le low cost permettrait également d’intéresser de nouveaux patients.

Nous savons que de nombreuses personnes en France renoncent à certains soins car elles n’ont pas les moyens de les financer. Il s’agirait d’enclencher une démocratisation des trois catégories de soins.

Il faudrait créer un label, du type « effort-prix » : le Rac serait activé pour les équipements labellisés. Pour les autres matériels, les usagers devraient rester libres de les acquérir et contribueraient en fonction du prix de l’équipement.

Il reste à s’interroger sur les mécanismes qui permettraient à des acteurs de ces trois secteurs d’investir dans le low cost si par ailleurs le RAC zéro était garanti à tous. Dans l’hypothèse d’un RAC zéro désincitatif à l’égard des acteurs concernés, il faudrait s’interroger sur la manière de rendre cette réforme réalisable.

Katherine Hamilton, chargée de mission à la Fondapol
Dominique Reynié, directeur général de la Fondapol
Eva Schmite, chargée de mission à la Fondapol.

Notes

[1] Pour en savoir plus, voir : www.happyview.fr

[2] Pour en savoir plus, voir : https://humanite.fr/soins-dentaires-en-france-et-letranger-les-remboursements-607501

[3] Pour en savoir plus, voir : http://www.huffingtonpost.fr/2018/01/25/le-cout-des-soins-dentaires-fait-le-grand-ecart-denonce-60-millions-de-consommateurs_a_23343077/

[4] Emmanuel Combe, Le low cost, une révolution économique et démocratique, Fondation pour l’innovation politique, novembre 2013, page 11 (http://www.fondapol.org/etude/emmanuel-combe-le-low-cost-une-revolution-economique-et-democratique/).

[5] Emmanuel Combe, Le low cost, une révolution économique et démocratique, Fondation pour l’innovation politique, novembre 2013, page 24 (http://www.fondapol.org/etude/emmanuel-combe-le-low-cost-une-revolution-economique-et-democratique/).

[6] Emmanuel Combe, Les vertus cachées du low cost aérien, novembre 2010, Fondation pour l’innovation politique, page 17. http://www.fondapol.org/etude/combe-les-vertus-cachees-du-low-cost-aerien/

Reste à charge zéro universel ou sélectif : la synthèse du Lab

Universalité versus sélectivité : quel reste à charge pour quelle catégorie de la population ? Bien que le gouvernement s’oriente vers la possibilité pour tous les Français d’accéder à une offre sans reste à charge dans les domaines de l’optique, de l’audioprothèse et de la prothèse dentaire, l’opportunité d’une prise en charge améliorée pour certains publics mérite d’être posée.

D’abord, parce qu’une telle prise en charge existe déjà. C’est le cas par exemple de la CMU-C, la protection complémentaire santé gratuite attribuée sous condition de résidence et de ressources et dont le bénéfice ouvre droit à des tarifs plafonnés pour certains types d’équipement. L’aide à l’acquisition d’une complémentaire santé (ACS) donne elle aussi droit à un reste à charge nul sur les dépassements d’honoraires et l’accès à des tarifs sociaux en dentaire. C’est aussi le cas des affections de longue durée, pour lesquelles une prise en charge supplémentaire par la Sécurité sociale est organisée, mais dont l’efficacité doit être nuancée : les bénéficiaires de ce dispositif supportent un reste à charge plus important que ceux qui n’en bénéficient pas (750 € vs 400 €).

Ensuite, parce qu’une telle prise en charge fait régulièrement débat autour de la notion de bouclier sanitaire, mécanisme qui vise à instituer un plafond des restes à charge (Rac) supportés par les patients sur la dépense remboursable. En dessous du seuil, les tickets modérateurs et participations forfaitaires resteraient à la charge de l’assuré ; au-delà, l’assurance maladie obligatoire lui garantirait une couverture intégrale. La Cour des comptes et le ministère de l’Économie et des Finances, à travers la Direction Générale du Trésor, proposent régulièrement sa création.

Universalité et sélectivité : deux visions de la justice sociale

L’option universaliste a le mérite de la simplicité (clarté et lisibilité) et, par l’égalité, semble plus à même d’être acceptée par la population. Il s’agit alors de reconnaître un égal accès de tous à des soins, tout le monde se trouvant égal face à un éventuel besoin de prise en charge. Une telle option pose néanmoins la question de son coût et de sa soutenabilité. Faute de régulation des tarifs pratiqués, la solvabilisation de toutes les sommes à la charge des ménages risque d’avoir un caractère inflationniste. Or, la dérive des coûts devra être compensée par de nouvelles sources de financement, qui pèseront plus fortement encore sur les plus fragiles.

La sélectivité est une autre façon d’introduire de la justice sociale dans le système. C’est cette fois l’équité qui gouverne le système, avec au cœur une prise en charge améliorée pour ceux qui en ont le plus besoin. Cette logique peut se traduire de diverses manières. Trois critères de différenciation ont été plus particulièrement débattus  :

– L’âge, selon une logique d’investissement social  : en maximisant les prises en charge sur les mineurs pour ce qui concerne l’optique et le dentaire, et sur les personnes âgées en matière d’audioprothèse, les avantages seraient nombreux, en raison des économies réalisées et de la meilleure santé globale de la population. Par exemple, des prises en charge améliorées existent déjà pour les mineurs en matière d’optique.

– Les revenus, en élargissant le périmètre de la CMU-C ou de l’ACS : il suffirait d’augmenter les plafonds de ressources en-dessous desquels le bénéfice de ces dispositifs est envisageable pour que l’offre à reste à charge nul soit étendue à une population plus nombreuses.

– Le taux d’effort, selon la logique susmentionnée du bouclier sanitaire.

Quel que soit le critère, on peut regretter que la sélectivité induise des effets de seuil importants qui nuisent à l’acceptabilité du système tout entier. De même, généraliser l’obtention d’une prise en charge améliorée à un certain niveau de revenus pose la question des groupes intermédiaires qui pourraient ne bénéficier ni de politiques redistributives, ni d’un pouvoir d’achat suffisant pour en supporter les coûts afférents.

La sélectivité est une autre façon d’introduire de la justice sociale dans le système. C’est cette fois l’équité qui gouverne le système, avec au cœur une prise en charge améliorée pour ceux qui en ont le plus besoin.

Là encore, une action sur l’offre, à travers une plus grande concurrence et transparence de l’ensemble de la chaîne de valeur du soin, apparaît comme la plus équitable, toute baisse de prix bénéficiant en définitive aux patients. Ce qui ne pourrait sans doute se faire sans régime de responsabilité partagée : c’est bien à toutes les parties prenantes de se mobiliser pour que notre système de santé demeure solidaire, soutenable et au bénéfice de tous (offre disciplinée, actions de prévention pour les patients, efficacité et performance du financement).

Pour le reste, le critère de l’âge peut rapidement apparaître contestable. Serait-ce à dire que les personnes âgées n’ont pas de problèmes dentaires suffisamment importants pour se voir mieux pris en charge ? Idem en matière d’optique ?

Bouclier sanitaire : pourquoi s’y opposer ?

Pour le critère du taux d’effort, d’autres critiques s’ajoutent aux précédentes.

En premier lieu, le bénéfice d’une prise en charge intégrale, toutes choses égales par ailleurs, peut nuire à la plus simple logique de prévention. Pire, en concentrant les efforts financiers selon le taux d’effort des ménages, le risque est grand que les plus gros consommateurs soient les moins à même de s’engager dans une démarche de prévention, à défaut d’incitation à la modération. Le bénéfice d’une prise en charge améliorée sous réserve d’avoir peu ou pas consommé une année mériterait-il alors d’être débattu ?

En second lieu, avec le bouclier sanitaire, on abolirait tout principe de solidarité, en réinterrogeant complètement l’intérêt à recourir à une complémentaire santé. Dans ce modèle, chacun se voyant imposer une franchise en-dessous de laquelle les soins sont supportés par les ménages, il suffirait pour ces derniers de prévoir leur épisode de soins, donc les coûts à supporter, pour décider ou non de s’assurer. Autrement dit, la solidarité serait mise à mal du fait même du système.

Notes

[1] D’autres critères auraient pu être envisagés (en fonction des refus de soins par exemple), mais comment l’apprécier, l’évaluer ?

[2] L’investissement social est une approche qui vise à donner une nouvelle orientation à la protection sociale, destinée à mieux équiper les individus dans leurs parcours de vie face à l’évolution des besoins sociaux et à promouvoir une économie fondée sur la formation et la qualification. Cette approche souligne la nécessité d’intervenir le plus en amont des situations, dès la petite enfance notamment, afin d’anticiper et de prévenir les risques sociaux.

 

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La gratuité des soins doit-elle être réservée aux moins de 18 ans ?

Pour certains, en contrepartie d’une définition d’un panier de soins de base (qui serait cependant réévalué de manière régulière), le reste à charge du recours à l’optique, dentaire et auditif serait nul. Le financement d’une telle mesure reposerait d’une part sur une cotisation à une assurance maladie complémentaire (AMC) obligatoire (effet volume) et d’autre part à un conventionnement direct avec les industriels afin de provoquer une baisse des charges et donc in fine des prix.

Elle contient également un présupposé de taille. Ainsi, est inscrit en filigrane que l’optique, le dentaire et l’auditif ne peuvent être que du ressort des complémentaires de santé. Cela revient à signer l’échec de la couverture de ces soins par la solidarité nationale. Ce sous-entendu emporte plusieurs éléments. La couverture la plus socialement équitable car disposant de l’assiette la plus large, la moins coûteuse en frais de gestion et permettant le plus grand investissement en terme de prévention reste l’assurance maladie (AM). Ce positionnement acte donc l’échec d’une prise en charge unique au moins sur ces trois secteurs. Or, il n’est pas exclu pour autant que la représentation nationale, en dépit d’un coût certain, décide au contraire d’accroitre la part de l’AM sur le sujet.

Le bouclier sanitaire est coûteux et incomplet

D’autres pourraient, dans ce cadre, proposer une nouvelle forme de bouclier sanitaire. Il ne disposerait pas de vertus anciennement recherchées, à savoir la maitrise des dépenses d’AM, mais chercherait à couvrir à un coût raisonné une couverture étendue. Pour rappel, l’idée du bouclier sanitaire est que les patients ne se verraient rembourser leurs soins qu’à partir d’un certain montant de dépenses fixé annuellement. Ce socle pourrait être le même pour toute la population ou pourrait varier selon le revenu. Les organismes complémentaires d’assurance maladie (Ocam) interviendraient sur la partie à la charge de chacun. Un tel dispositif permet un fonctionnement clair et peut s’appliquer aux champs du dentaire, de l’optique et de l’auditif.

Pour autant, le positionnement d’un bouclier sanitaire sur quelques segments d’offre de soins et pas sur l’ensemble de la population dispose des mêmes difficultés qu’un bouclier sanitaire généralisé. Afin de couvrir l’ensemble des dépenses sur ces secteurs (celles actuellement prises en charge par l’AM, par les Ocam et par les paiements directs des patients), le socle devrait être positionné à un haut niveau pour être soutenable. De plus, cela nécessiterait un accompagnement ou des mécanismes de solidarité supplémentaires pour les plus modestes, ce qui limiterait la clarté utile du dispositif.

Je promeus ainsi une gratuité totale de ces soins et prises en charge pour les mineurs et une prise en charge avec zéro reste à charge pour les séniors sur l’auditif (afin d’éviter tous les phénomènes de glissement).

Si le niveau du bouclier dépend du revenu, alors non seulement les contributions aux dépenses d’AM seraient dépendantes du revenu mais aussi les prestations. Ce serait une entorse au principe de solidarité horizontale, selon lequel les biens portants paient pour les malades, chacun étant traité également quel que soit son revenu.

Je considère que l’AM doit avant tout permettre cette solidarité horizontale. Le système de protection sociale en matière de santé se doit d’être universel. La solidarité verticale doit être prise en charge par la redistribution et par des dispositifs ciblés comme la couverture maladie universelle complémentaire (CMU-C).

Audio, dentaire, optique :  un financement partagé de l’accès aux soins

Il existe de réelles difficultés financières d’accès aux soins sur ces trois secteurs essentiels et elles peuvent se résumer ainsi :
– 35% des Français ont renoncé à des soins dentaires pour des raisons financières. Il existe une forte corrélation entre un faible niveau éducatif et le renoncement aux soins dentaires.
– le prix moyen par l’AM pour des verres et monture est d’environ 40 euros pour un mineur et 20 euros pour un majeur. 15% des français qui doivent porter des lunettes n’ont pas la possibilité de le faire faute de revenus suffisants.
– 6 millions de Français sont malentendants dont 2,1 millions sous-équipés avec un coût moyen d’équipement bilatéral de 3100 euros (120 euros pris en charge par l’AM). Il n’existe aucune régulation des prix.

Afin d’éviter cette sous-consommation délétère de soins, je plaide pour un système mixte avec une prise en charge à 100% par l’assurance maladie sur certains publics et pour une prise en charge couplée des Ocam et de l’AM, par ailleurs.

Je promeus ainsi une gratuité totale de ces soins et prises en charge pour les mineurs et une prise en charge avec zéro reste à charge pour les séniors sur l’auditif (afin d’éviter tous les phénomènes de glissement).

Pour les autres âges de la vie, une part de la couverture sera effectuée par les Ocam – dans le cadre des contrats solidaires – sur ces secteurs où elles pourront conventionner avec les industries. L’offre pourra être enrichie grâce à un conventionnement direct entre les Ocam et les industriels de soins. Ce conventionnement permettra notamment un meilleur contrôle de la chaine de production, et donc une influence sur les prix et la qualité.

Il convient d’en exclure les professions médicales et paramédicales. En effet, dans le champ de la santé, le choix médical est central. Il parait ainsi utile de ne pas inclure les prestations médicales (et – pour être simplistes – le champ de la prescription) dans le conventionnement au risque d’une mauvaise corrélation entre besoin et prestation.

Soins gratuits jusqu’à 18 ans : moins d’inégalités, plus d’économies

La gratuité des soins pour les mineurs permettrait de lutter plus efficacement contre les inégalités de santé et favoriserait leur autonomie. Les inégalités sociales de santé ont des conséquences immédiates sur la santé des jeunes mais surtout auront une influence sur sa vie future.

Une telle mesure constituerait une rupture philosophique que j’assume pleinement.

Pour lutter contre ces inégalités de santé, deux voies sont possibles :
– privilégier les dispositifs ciblés, soit sur les familles les plus démunies (critère social), soit sur des priorités de santé publique (critère médical) – il s’agit de la voie qui a été empruntée jusqu’à maintenant ;
– choisir l’universalité, pour offrir à chaque enfant une couverture santé qui réponde à la totalité de ses besoins de santé.

La première option ayant montré ses limites au vu de la persistance des inégalités sociales de santé, j’appelle à faire résolument le choix de l’universalité. Je propose que l’ensemble des soins soit pris en charge à 100% jusqu’à l’âge de 18 ans. Les facteurs économiques limitant l’accès aux soins seraient très largement réduits.

Ce caractère universel me semble préférable à des mesures ciblées qui entrainent fatalement des effets de seuils et de la complexité, et donc des phénomènes de non-recours aux droits.

Trois arguments plaident pour une mesure universelle :
– une question de principe : un enfant doit être considéré comme titulaire de droits sociaux en tant que personne, et non en tant qu’ayant droit d’un adulte couvert par tel ou tel régime ;
– en raison des gains attendus en termes de santé publique ;
– car il existe d’autres dispositifs permettant de réduire les inégalités sociales face à la santé.

Une telle mesure constituerait une rupture philosophique que j’assume pleinement. Dès sa naissance, le jeune ne serait plus considéré comme ayant droit mais comme assuré social à part entière. Pour le matérialiser, chaque enfant pourrait se voir attribuer à la naissance un numéro de sécurité sociale et être doté d’une carte vitale.

Les gains attendus en termes de santé publique justifient à eux seuls la mesure. Les déterminants sociaux de santé agissent dès l’enfance et les inégalités qui en résultent ont un impact sur la vie entière. Il s’agit donc d’agir sur les inégalités à leur racine pour les réduire tout au long de la vie.

Enfin, la mobilisation en faveur des plus jeunes aura à long terme des conséquences positives pour les finances publiques en évitant des soins coûteux à l’avenir.

Quentin Demanet

Reste à charge sélectif : définir les critères d’attribution

L’hypothèse du reste à charge (Rac) sélectif implique que le reste à charge zéro (Rac 0) bénéficie à certaines catégories seulement de la population et non à l’ensemble. L’idée conduit donc à déterminer les bénéficiaires en mobilisant une pluralité de critères socio-économiques tels que l’âge, le niveau de revenu, la situation familiale, etc.

Apparemment juste mais excessivement sollicité, le critère de revenu, pourrait devenir injuste

L’hypothèse d’un Rac 0 sélectif pourrait poser des questions de justice sociale. Distribuer l’accès à ce bénéfice en fonction du niveau des revenus peut ne pas choquer a priori. Le problème tient au fait que les mécanismes de contribution, de redistribution et de compensation obéissent tous à la même logique de conditionnalité. Le niveau de la contribution au Trésor public, en particulier l’impôt sur le revenu (IR), est fonction du revenu du ménage. De même, par principe, la redistribution s’effectue au détriment de ceux qui ont plus et au bénéfice de ceux qui ont moins ; il en va de même pour les mécanismes de compensation.

Ainsi, par exemple, sont déjà fonction des revenus du ménage le prix des repas dans les cantines scolaires de Paris, le niveau des droits d’inscription à Sciences Po Paris, à Paris Dauphine ou à l’université catholique de Lille, l’accès aux bourses d’études et leur niveau, le prix des cartes de transport, le prix des crèches, etc. Le prix d’un repas à la cantine scolaire varie selon le niveau de revenu du ménage auquel il appartient : les ménages peuvent bénéficier de réduction en raison du niveau de leurs revenus tandis que d’autres ménages, pour les mêmes services, paieront un prix supérieur, au motif qu’ils possèdent un revenu plus élevé.

Or, dans notre société, c’est paradoxalement à force de vouloir lutter contre les inégalités que des mouvements observables sont de nature à engendrer des risques d’injustice. Ainsi, ceux dont le revenu est jugé suffisamment élevé pour acquitter l’IR constituent désormais une minorité (47%). Ceux dont le revenu est jugé suffisamment élevé pour continuer à acquitter la taxe d’habitation (TH) forment une minorité plus étroite encore (20%), mais ce sont les mêmes.

Autrement dit, schématiquement, parmi les citoyens, il y a :
–  le groupe A : ceux qui ne paient ni l’IR, ni la TH ;
–  le groupe B : ceux qui payent l’IR mais sont dispensés de la TH ;
– et enfin le groupe C : les plus aisés qui acquittent l’IR et la TH.

Sachant que le groupe A concentre vraisemblablement les bénéfices des politiques de redistribution et de compensation, en raison du critère de revenu qui les fonde, le choix d’un Rac 0 sur la base de ce critère leur réservera inévitablement ce nouveau bénéfice. Or, il reste à estimer dans quelle situation finale se situeront les membres des groupes B et C, c’est-à-dire après les prélèvements obligatoires et compte tenu des mesures de redistribution et de compensation dont ils sont, plus ou moins, bénéficiaires et dont le Rac 0 fait partie.

On peut imaginer que le niveau de vie du groupe C ne serait pas significativement impacté par l’apparition d’un Rac 0 dont il ne serait pas bénéficiaire. En revanche, pour les membres du groupe B, il nous semble nécessaire d’être capable de décrire leur situation finale, soit la différence entre leur niveau de revenu disponible avant impôt et leur niveau de revenu disponible après les prélèvements obligatoires et le montant des dépenses supportées auxquelles le groupe C peut faire face et pour lesquelles le groupe A bénéfice de soutien ou de compensation.

Une telle évaluation suppose bien sûr la prise en compte des déciles, mais nous adopterions, sous réserve de l’analyse détaillée, le principe suivant : le Rac 0 sera acceptable si, par ses effets cumulés aux effets existants, il n’écrase pas exagérément l’écart de revenus existant entre les membres des classes moyennes/moyennes-supérieures et les membres du groupe A.

En d’autres termes, le Rac 0 sélectif ne doit pas contribuer au déclassement des groupes intermédiaires.

Le coût de la mesure ne peut reposer seulement sur ceux qui n’en bénéficient pas

Supprimer le Rac dans les spécialités de l’optique, du dentaire et de la prothèse auditive représente un coût annuel estimé à 4,4 milliards d’euros. Le Rac 0 prendra le risque d’apparaître comme une mesure ambiguë, voire injuste, si l’ensemble de l’effort devait reposer sur les ménages exclus de son bénéfice.

Mais la mesure serait d’autant plus difficile à justifier que les fournisseurs de soins ne seraient pas concernés par l’effort. Cela reviendrait, en premier lieu, à rompre avec le critère du revenu précédemment introduit, puisque les fournisseurs de soins ne sont pas sans revenu.

Ensuite, cela pourrait conduire à un résultat surprenant où seuls les bénéficiaires seraient exclus de l’effort de solidarité : les uns au titre de leur trop faible revenu, les autres par le fait qu’ils tirent leurs revenus de ces dépenses de santé. Aussi, la Fondation pour l’innovation politique préconise qu’une partie de l’effort soit assurée par les fournisseurs de soins.

Face au Rac 0, il importe donc de faire apparaître un principe de CAR x (charges à réduire d’un montant x), dont la valeur dégagée grâce à une baisse des prix correspondra à une partie de l’effort que l’on souhaite assumer (4,4 milliards d’euros).

La baisse des prix peut être obtenue par :

a) Un effort-prix des fournisseurs de soins, équivalent au montant d’une contribution au Rac 0 ;

b) La promotion d’innovations favorisant la baisse des coûts : automatisation d’une partie du diagnostic, production des montures par imprimantes 3 D générant des économies sur les pas de porte, etc. ;

c) Intensification de la concurrence entre les acteurs économiques concernés par ces trois secteurs.

Les groupes sociaux bénéficiaires du Rac 0 pourraient ainsi offrir leur meilleure santé future à la société en contrepartie des efforts de solidarité qu’elle déploie pour eux

Intégrer le bénéfice du reste à charge zéro dans un régime de responsabilité partagée

La justification du Rac 0, notamment vis-à-vis de ceux qui participent à son financement sans en avoir le bénéfice, gagnera à l’introduction d’une logique de contrepartie. Il s’agirait de demander aux bénéficiaires du Rac 0 de prendre des engagements en matière de préservation de leur santé et de prévention. Naturellement ces engagements feraient l’objet d’un programme précisément établi et dont l’irrespect ne pourrait rester sans conséquence pour ce qui concerne la possibilité de bénéficier du Rac 0.

Ainsi, le principe du Rac 0 ne se limiterait pas à un mécanisme de remboursement des soins mais prendrait la forme d’une pédagogie du souci de soi. Les groupes et les milieux sociaux les plus concernés par le risque maladie seraient ainsi les plus concernés par une politique de prévention qui fournirait ainsi un bénéfice à la collectivité.

Les groupes sociaux bénéficiaires du Rac 0 pourraient ainsi offrir leur meilleure santé future à la société en contrepartie des efforts de solidarité qu’elle déploie pour eux.

Identifier tous les bénéficiaires du reste à charge zéro : une question délicate

La question doit être posée de savoir de quoi se composent les 4,4 milliards de Rac que l’on veut effacer pour atteindre le Rac 0 et à quoi servent les différents éléments de la composition. Ainsi, le Rac 0 amènerait des personnes qui renonçaient à des soins à les recevoir désormais ; d’autres personnes qui jusqu’ici ne renonçaient pas à ces soins et y faisaient face vont se trouver libérées de cette charge.

Il s’agit de savoir quelle est sa valeur : un milliard d’euros, deux, trois ou plus ? En effet, il faut supposer que les économies réalisées au sein d’un ménage grâce au Rac 0 sont déroutées vers des consommations devenues possibles, ou qu’il est possible d’amplifier, tandis que leurs effets sur la santé de la personne ou sur l’état de la société sont négatifs, alors la légitimité du Rac 0 pourrait être discutée.

Que penser de ce dispositif si un ménage, grâce au Rac 0, peut augmenter sa consommation de produits délivrés par les Gafam (Google, Apple, Facebook, Amazon, Microsoft) qui croulent sous le cash (269 milliards d’euros pour Apple seulement) et se dérobent largement à l’impôt ?

En conséquence, nous préconisons une observation de type sociographique de ménages bénéficiaires du Rac 0. Le terme d’observation « sociographique » est utilisé ici pour indiquer qu’une enquête par sondages ne pourrait suffire à nous éclairer : il s’agirait de conduire des enquêtes plus approfondies reposant sur l’observation du comportement et des décisions de consommation de personnes bénéficiaires du Rac 0.

Dominique Reynié

Reste à charge sélectif : justice sociale et économie dans la balance

Le reste à charge zéro (Rac 0) doit-il être universel ou réservé à certaines populations ? Doit-il répondre à une justice sociale ? Dans ce cas, on a le choix entre deux options : l’égalité (option universaliste) et l’équité (option sélective où, par hypothèse, on réserverait le Rac 0 à ceux qui en ont le plus besoin).

Il faut observer que, parmi les différences entre ces deux options, il en est une qui ne relève ni de la justice sociale, ni de l’économie, mais plutôt de la politique : le degré d’acceptabilité de chaque système.

Le reste à charge zéro pour tous est-il juste ?

Un système égalitaire (option universaliste) a plus de chance d’être largement accepté. Pour au moins deux raisons : la première est qu’il est beaucoup plus lisible et simple à comprendre ; la deuxième, qu’il offre une contrepartie potentielle à tous les contributeurs, y compris ceux qui en ont le moins besoin et qui, du même coup, seront plus enclins à y consentir. En termes d’acceptation sociale et de consentement, le Rac 0 universel est donc certainement plus satisfaisant.

Est-il aussi juste, en revanche ? Admettons qu’un Rac 0 sélectif soit réservé aux populations les plus démunies. Si l’on mesure la justice au sort réservé aux plus démunis, les deux solutions sont équivalentes, car dans les deux cas le Rac serait bien égal à zéro pour ces catégories.

Si l’on pense en revanche que la justice doit s’efforcer d’être coûteuse aux plus aisés, alors la solution du Rac 0 sélectif est meilleure.

Pour notre part, nous ne voyons pas d’avantage particulier à être plus dur avec les plus aisés si cela ne se traduit pas par un gain pour les plus démunis. Il n’y a aucune utilité sociale ni aucune satisfaction morale à attendre d’une conception de la justice inspirée par le ressentiment à l’égard des plus aisés. En théorie donc, et si l’on s’accorde sur ces bases, le Rac 0 universel apparaît préférable.

Le Rac 0 universel consisterait à reporter sur l’assurance maladie et les organismes complémentaires une charge de 16 milliards d’euros (chiffre de 2015, soit 8,4% de la CSBM).

Le poids économique du reste à charge sélectif

Mais ce raisonnement fait jusqu’ici l’impasse sur les réalités économiques. Il serait juste dans un monde de ressources abondantes et potentiellement infinies. Il ne l’est pas nécessairement dans un monde de ressources rares et finies.

Dans le monde réel, un Rac 0 universel risque de se heurter aux limites du possible. Sous une hypothèse de croissance lente de l’activité économique (disons une moyenne décennale autour de 1,3%/1,4% (1 )), de croissance plus soutenue des besoins de santé (la consommation des soins et biens médicaux ou CSBM a connu une croissance de 2,7% en 2014 et de 1,8% en 2015), de système de financement constant et de structure d’offre inchangée, le Rac 0 universel consisterait à reporter sur l’assurance maladie et les organismes complémentaires une charge de 16 milliards d’euros (chiffre de 2015, soit 8,4% de la CSBM).

Un report de charge qui risque de se traduire, en amont, par une augmentation des contributions des assurés, que ce soit leurs prélèvements obligatoires (CSG par exemple) ou leurs coûts de mutuelle, surtout dans un contexte de consolidation budgétaire. Or, cette augmentation risque d’être, elle, assez inégalitaire dans ses effets, notamment du fait que la CSG n’est pas un impôt progressif, et du fait d’une assez grande diversité de situation contractuelle avec les organismes complémentaires.

Au final, pour obtenir un dispositif parfaitement égalitaire, on solliciterait un système de financement inégalitaire et on accentuerait même son caractère inégalitaire en demandant aux plus modestes un effort plus soutenu, et ce notamment pour financer une partie des frais de santé des plus aisés. En termes de justice sociale, le solde de l’opération risque donc d’être négatif.

Si l’on veut combiner justice et efficacité économique, il paraît donc préférable d’articuler deux politiques complémentaires :

1) s’efforcer de discipliner l’offre (notamment par un surcroît de concurrence) de manière à en faire baisser les coûts sans en amoindrir la qualité (dépassements d’honoraires, etc.) et à endiguer les effets pervers de la solvabilisation de la demande par la socialisation des risques,

2) envisager un Rac 0 sélectif en l’associant à des critères de revenu ou en le fondant dans un « bouclier sanitaire » lui-même organisé sur des critères de revenu.

Un bouclier sanitaire pour protéger les assurés

L’instauration d’un bouclier sanitaire aurait cela de satisfaisant qu’il se fonde sur le taux d’effort des usagers du système de santé. Autrement dit, une fois que les dépenses de santé atteignent un niveau plafond, apprécié en proportion des revenus individuels ou du ménage, toute dépense supplémentaire aurait vocation à être prise en charge par l’intervention du seul régime obligatoire.

Une telle réforme aurait plusieurs avantages :

Elle permettrait de lutter contre les difficultés liées au système des affections de longue durée (ALD)
– D’ici 2025, 20% des assurés potentiellement bénéficiaires du dispositif, ce qui pose indéniablement la question de sa soutenabilité mais aussi de sa légitimité ;
– Pourtant, rien ne dit que les pathologies ciblées soient les seules devant bénéficier d’une prise en charge à 100% (actualisation peu dynamique de la liste ALD). D’autant que l’intégration dans le dispositif dépend fortement du prescripteur, avec de larges marges de manœuvre laissées dans l’appréciation de ce qui en relève et de ce qui n’en relève pas ;
– De plus, les bénéficiaires ALD continuent d’être confrontés à un Rac double par rapport à ceux qui n’en bénéficient pas (750 € vs 400 € en moyenne par personne et par an).

Elle serait possible à coût constant, tout en en actualisant le principe « à chacun selon ses besoins ».

Le reste à charge sélectif invite à repenser le système de santé

Mais s’engager dans la mise en œuvre d’un bouclier sanitaire ne serait pas sans difficulté :
– D’abord, parce qu’elle obligerait à une refonte globale du financement de la santé et ainsi à poser la question de ce qui doit ou pas être pris en charge comme actes et prestations.
– Ensuite, parce qu’elle ne règlerait pas la question de l’offre, qui pourrait toujours adapter ses tarifs au fil de l’amélioration des remboursements. Parallèlement, elle poserait la question de la demande, en particulier de la pertinence du recours aux soins par les individus. Sans poser ces deux questions, c’est l’acceptabilité du système tout entier qui pourrait être remise en cause.
– Enfin, parce qu’il n’est pas sûr qu’elle soit jugée comme une réforme légitime, étant donné que les ménages français ont déjà les Rac les plus faibles de l’Organisation de coopération et de développement économiques (OCDE).

[1] En moyenne décennale, la croissance du PIB a été de 1,4% dans les années 2000.

Terra Nova

Le reste à charge comportemental peut-il améliorer la santé de la population ?

La politique de santé orale est complexe, généralement mal comprise par les décideurs, et semble susciter un faible nombre d’articles de fond. Les autorités, faute d’indicateurs santé disponibles, ne possèdent pas les éléments nécessaires pour prendre les décisions éclairées requises par la santé de la population. Un des exemples les plus frappants est l’analyse de la Cour des comptes de septembre 2016 (1). Si la Cour note à juste titre que les éléments de preuve disponibles sont lacunaires, elle juge cependant « un état de santé bucco-dentaire médiocre de la population française par rapport à la moyenne européenne ».

L’enjeu du débat actuel se trouve dans le remboursement des prothèses dentaires, pour lesquelles le reste à charge pour le patient peut provoquer un renoncement aux soins.

Ce constat est inexact en plusieurs points. En effet l’indice utilisé pour ce jugement, le CAO(2), désuet pour ce type d’exercice :
– présente des variabilités de mesure de la prévalence de la pathologie carieuse de 11 à 52% selon les méthodes utilisées (3). Son utilisation pour comparer des prévalences internationales a été largement décriée(4) ;
– ne mesure la prévalence que d’une partie de la population, à savoir les enfants de 12 ans. Il ne permet donc pas de juger de l’efficience du système de soins pour l’ensemble de la population ;
– n’a pas été mesuré depuis 2006, en France, une actualisation pouvant à elle seule justifier des différences observées par la Cour.

La comparaison de plusieurs systèmes de santé est ainsi généralement hasardeuse, et peut conduire à des conclusions erronées vis-à-vis des politiques à adopter. L’efficience de la dépense nécessite également un regard attentif : certains pays scandinaves ont obtenu des résultats spectaculaires vis-à-vis de la prévention bucco-dentaire, mais ont focalisé l’intégralité des ressources publiques sur les patients de 0 à 18 ans. Ceci permet en effet d’obtenir de bons résultats chez les enfants, mais ne préjuge pas de l’état de santé de la population adulte, qui se retrouve sans financement public des traitements à la majorité. A cet égard, la France pourrait par ailleurs paraître comme un modèle, garantissant pour l’essentiel de sa population une couverture complète des soins dentaires conservateurs, régulés, pour une dépense en points de PIB globalement dans la moyenne de l’Union.

L’enjeu du débat actuel se trouve dans le remboursement des prothèses dentaires, pour lesquelles le reste à charge pour le patient peut provoquer un renoncement aux soins. La prise en charge par l’Assurance Maladie est faible comparée au coût de ces dispositifs, et celle des Assurances Complémentaires varie en fonction du contrat et des primes. Le reste à charge, selon les données de la Drees(5), s’établit aux alentours de 23% des 11,1 milliards consacrés à l’ensemble de la filière, soit près de 2,5 milliards d’euros annuels. Les précédentes propositions de l’Uncam, lors des négociations conventionnelles transformées en règlement arbitral de 2017, proposaient des revalorisations à hauteur de 800 millions d’euros, sur 5 ans.

Lors de la campagne présidentielle, répondant aux sondages des adhérents de son mouvement «En Marche », le candidat Macron promet une extension de la couverture des prothèses dentaires, via un reste à charge zéro. Dans ses discours publics, le candidat affirme que ce dernier doit être concomitant à une extension sensible des mesures préventives et conservatrices. L’objectif est de valoriser les traitements précoces, afin de diminuer le recours aux prothèses, coûteuses et arrivant à un stade très tardif de la pathologie.

Il est possible, avec les traitements actuels, de prévenir ou de stabiliser la quasi-totalité des lésions carieuses

Les deux tiers des recettes des chirurgiens-dentistes sont composées, selon les syndicats, par ces actes prothétiques qui ne représentent qu’un tiers de leur activité. L’incitatif financier est donc de taille, favorise ces traitements. L’acte prothétique peut cependant être considéré, dans une majorité de cas, comme un échec thérapeutique, faute d’une prise en charge précoce de la pathologie carieuse par des soins de prévention primaires, secondaires, ou plus conservateurs telles que les restaurations. Les experts internationaux s’accordent pourtant à dire qu’il est possible de prévenir en quasi-totalité son apparition et son développement(3).

Cette prise en charge de certaines prothèses à 100% doit donc être un objectif secondaire de la politique de santé :

Le principal doit être de maintenir la population dans un état de santé le plus optimal possible, c’est à dire avec des dents saines et naturelles. Or, le système conventionnel actuel est insuffisant. Certains actes, comme l’identification du risque carieux individuel, l’application topique de vernis fluorés, les bilans et les traitements parodontaux ne sont pas pris en charge par l’assurance maladie. Ces traitements ont pourtant démontré leur efficacité dans de nombreuses publications scientifiques.(6–9) Ces mesures, moins coûteuses, permettraient de rationaliser le budget alloué à la filière, en permettant à un nombre maximal de patients de bénéficier d’une santé bucco-dentaire optimale. Les évaluations médico-économiques manquent cependant cruellement pour orienter la négociation qui est, par conséquent, réalisée selon des principes comptables et de dépendance au sentier.

Schématiquement, un Rac 0 dentaire tourné vers les soins prothétiques, sans valorisation des soins préventifs et conservateurs, équivaudrait à traiter et à prendre en charge les complications diabétiques … mais pas le diabète.

Les arguments présentés par Terra Nova sont, pour autant, justifiés et à prendre en compte : la mesure ne doit pas accroître les inégalités d’accès aux soins, ni être punitive des comportements passés.

L’assurance maladie ne possède pas de données quantitatives sur l’état de santé bucco-dentaire de la population, de la demande pour ces prothèses, ou d’étude d’élasticité permettant d’anticiper l’évolution de la consommation. Actuellement, les clauses de sauvegarde mises en place par le règlement arbitral provoqueraient une pénalisation de la revalorisation des soins préventifs et conservateurs, si la consommation de soins et/ou de prothèses dépasse une enveloppe fixée.

L’Uncam est donc face à un double objectif : répondre à l’objectif de la prise en charge en Rac 0, pour laquelle elle dispose très peu de données d’anticipation, et mettre en place un système de prévention adéquat qui limiterait le recours à ces mêmes prothèses.

Deux phénomènes sont à analyser. Tout d’abord, l’aléa moral, qui peut laisser supposer une augmentation des comportements à risques, aussi nocives pour la santé des patients que les finances des assurances publiques et privées. Ensuite, le recours aux consultations. Ces dernières sont prises en charge à 100%, tout comme les soins conservateurs. De fait, le renoncement par manque de moyens financiers sur ces soins ne pourrait donc exister qu’en l’absence de droits sociaux ou d’assurances complémentaires.

L’idée proposée est donc d’introduire un reste à charge comportemental, afin d’encourager les patients qui consultent régulièrement leur chirurgien-dentiste par une augmentation de la prise en charge sur les prothèses. Il n’est pas question, comme le nom pourrait le laisser penser, de stigmatiser des comportements à risques, notamment alimentaires ou alcoolo-tabagiques. Des “forfaits préventifs” ou “consultations prévention” ont été évoquées lors des dernières séances de négociations conventionnelles réunissant l’Uncam, l’Unocam et les syndicats représentatifs de la profession. Inspirées par des expériences similaires dans d’autres pays, elles ont pour objectif d’introduire des nouveaux systèmes de rémunération pour les praticiens, basés sur de la capitation hybride.(10,11) Les praticiens auraient eux aussi, financièrement, à maintenir leurs patients en bonne santé. Si ces forfaits, combinant un double intérêt pour les patients et les chirurgiens-dentistes s’avéraient être efficients pour prévenir les diverses pathologies bucco-dentaires, leur généralisation serait nécessaire. Cette prise en charge préventive permettrait aux assurances de diminuer le risque, et de mieux financer un nombre (décroissant) d’actes prothétiques.

Les arguments présentés par Terra Nova sont, pour autant, justifiés et à prendre en compte : la mesure ne doit pas accroître les inégalités d’accès aux soins, ni être punitive des comportements passés. L’enjeu est bel et bien d’améliorer l’état de santé bucco-dentaire des Français. La traduction de théories économiques en situation réelle est cependant multifactorielle, la réponse de la population difficile à prédire. Il existe cependant tous les outils d’analyses pouvant étudier l’impact d’une nouvelle politique, et de connaître les catégories de patients ayant bénéficié de la réforme. Il est possible de créer une mesure incitative, non punitive, en incitant à une consultation régulière, avec des “pénalités” plutôt symboliques. Il est par ailleurs nécessaire de souligner que les patients bénéficiant de la CMU-C disposent d’ores et déjà d’un panier pris en charge en totalité, couvrant un nombre conséquent de prothèses dentaires. Cette mesure ne les concernerait donc pas.

L’idée proposée est donc d’introduire un reste à charge comportemental, afin d’encourager les patients qui consultent régulièrement leur chirurgien-dentiste par une augmentation de la prise en charge sur les prothèses.

Certains problèmes organisationnels restent cependant à résoudre par les négociateurs :

La mesure Rac 0 tout comme celle du forfait/consultation prévention périodique créeront un surcroît de consultations chez les omnipraticiens. Certaines zones démographiques sont déjà sous ou très sous dotées. Comment garantir que les patients pourraient effectivement consulter en temps et en heure pour garantir leurs droits au Rac zéro ?

Certains phénomènes risquent également de ne pouvoir s’analyser qu’en situation réelle, et dépendront des conditions financières négociées pour les chirurgiens-dentistes : il s’agira de veiller à éviter les phénomènes de « cream skimming » si les plafonds sont faibles, ou de surtraitements s’ils sont élevés.

Il faut se réjouir de l’évolution des mentalités autour de la table des négociations. Cependant, il paraît précipité à ce stade qu’un tel bouleversement du système de santé bucco-dentaire puisse être adopté de manière conventionnelle, nationale, sans essai préalable sur une catégorie de la population ou sur une zone géographique particulière. Une collaboration entre spécialistes de santé publique en odontologie, économistes de la santé, financeurs et syndicats est plus que nécessaire pour l’élaboration des protocoles, tant la négociation apparaît être sous pression, par les politiques d’une part et par les professionnels de santé de l’autre.

Le reste à charge comportemental semble correspondre à la politique du gouvernement, appliquée dans d’autres domaines, d’une extension des droits pour une extension des devoirs. Calibrée de manière adéquate, cette mesure pourrait répondre aux questions de la prise en charge des soins et de la réduction des inégalités, tout en garantissant une promotion de la santé effective, et le fameux patient empowerment. Son expérimentation et son évaluation permettrait d’en évaluer la pertinence et l’efficience, pour reprendre les termes chers à Agnès Buzyn, et d’être cohérent avec la stratégie nationale de santé.

Marco Mazevet

 

Références

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  2. Stratégie de prévention de la carie dentaire, Haute Autorité de Santé.

 

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