Améliorer la pertinence des soins

Une dispersion des pratiques

La désorganisation de notre système de santé s’exprime aussi par une hétérogénéité des pratiques de soins : pour la même situation chez un même malade les réponses apportées par les soignants sont diverses et parfois inappropriées. Cela aboutit à des conséquences plus que malheureuses :
– malades qui ne reçoivent pas les soins dont ils ont besoin ;
– malades que se retrouvent exposés à des traitements ou des actes inutiles et potentiellement dangereux ;
– malades qui reçoivent des soins différents et présentés comme équivalents par défaut de recommandations publiques ;
– malades qui reçoivent des soins qui diffèrent des recommandations publiques tant celles-ci demeurent non-suivies, etc.

La dispersion des pratiques des médecins interroge à tout le moins quant à la qualité et la sécurité des soins auxquels les malades ont droit et questionne la pertinence des soins : les malades doivent recevoir les soins dictés par leur état de santé, soit « la bonne intervention de santé, au bon moment, au bon endroit, pour le bon patient » [1] .

Ces soins nécessaires doivent aboutir à un bénéfice attendu supérieur aux éventuelles conséquences négatives.[2] En théorie donc, toutes les décisions diagnostiques et thérapeutiques devraient être commandées par le principe de la gradation des soins.

Comment s’expliquent de tels résultats ?

Plusieurs éléments de réponse sont à prendre en compte pour comprendre les 30 à 40% d’actes inutiles – bilans systématiques et systématiquement renouvelés, prescriptions redondantes voire inutiles, etc.

– La facilité des soignants qui peuvent engager des actes et prescriptions sans contraintes ou garde-fous, en réponse d’une part aux nombreuses demandes des patients et d’autre part au discours dominant quant aux poursuites judiciaires possibles (ces poursuites sont pourtant peu nombreuses dans notre pays au regard des standards internationaux sauf pour certaines spécialités : obstétrique, anesthésie …) ;

– Le défaut de recommandations pratiques pour aider les médecins, ou de mises à jour de ces recommandations tant les évolutions des pratiques sont rapides. Cette absence de cadres est amplifiée par le manque d’impact de la formation continue sur les pratiques quotidiennes.

– La désorganisation de notre système de santé qui conduit chacun des acteurs à prendre en charge pour une part importante ou très importante de son activité, des malades qui ne relèvent pas de son champ d’intervention. Bon nombre de consultations de médecins généralistes, de spécialistes et d’hospitalisations ne respectent pas le principe de la gradation des soins. Dans de nombreux cas, l’état de santé du malade ne nécessite pas une consultation médicale ou une hospitalisation pourtant il est pris en charge dans cette configuration.

Il est logique en ce cas pour le soignant de répondre avec ses pratiques habituelles à ces demandes de soins qui se présentent hors de la gradation des soins, ce qui aboutit à des bilans systématiques, des traitements, des reconvocations, etc.

On aboutit inéluctablement à des consultations ou hospitalisations qui auraient pu être évitées.

Quels leviers ?

Infléchir cette spirale néfaste aux malades comme au système est non seulement nécessaire mais possible. Les marges d’efficience sont considérables pour garantir aux malades les soins dont ils ont besoin, soulager les professionnels débordés et redonner des marges de manœuvre au système de santé pour s’adapter :

– Organiser l’accès aux soins en premier lieu vers les soins primaires,

– Appliquer le principe de la gradation des soins pour l’accès aux soins de second et troisième recours,

– Généraliser l’utilisation de recommandations de pratiques plus nombreuses et régulièrement réévaluées,

– Mesurer la pratique réelle en mettant en place des critères d’évaluation

– Mieux utiliser le développement professionnel continu pour adapter les pratiques

– Mettre en place la recertification des médecins.

Une telle politique est possible, elle nécessite non pas des moyens supplémentaires mais des dialogues avec les acteurs prêts à évoluer et une volonté politique continue des pouvoirs publics.

Les effets immédiats de cette politique viendront soulager les divers soignants actuellement surchargés et redonner une disponibilité des offres de soins pour les malades qui accèdent difficilement aux soins dont ils ont besoin.

Dr Martial Olivier-Koehret

Références

[1]HAS, L’analyse et l’amélioration de la pertinence des interventions de santé, mai 2014

[2]idem

Comprendre les inégalités sociales de santé

Souvent décrit comme l’un des plus performants en termes de dispensation et d’organisation des soins (1), le système français connaît pourtant des fragilités. Les inégalités sociales de santé ont même tendance à s’aggraver depuis vingt ans, comme le montrait dès 2002 le troisième rapport triennal du Haut Conseil de la santé publique.

Les pouvoirs publics, conscients de ses défaillances, se sont saisis de ce sujet en 2009 par la loi dite « Hôpital, patients, santé et territoires » et en 2012 par le pacte territoire santé à travers la problématique des déserts médicaux. Il n’en demeure pas moins que des inégalités alarmantes subsistent.

Inégalités géographiques lorsque, par exemple, la mortalité infantile dans les départements et régions d’outre-mer est plus de deux fois supérieure à celle de la métropole. Inégalités sociologiques lorsque, selon l’Observatoire des inégalités, les deux tiers des ouvriers déclarent respirer des fumées ou des poussières sur leur lieu de travail, contre un cadre supérieur sur dix, ou lorsqu’il y a deux fois plus d’adultes obèses chez les artisans, commerçants, agriculteurs, ouvriers et employés que chez les cadres supérieurs.

Face à ces échecs, il faut s’intéresser aux composantes complexes de ces inégalités sociales. La santé, qui peut être perçue comme une préoccupation individuelle, est le résultat de déterminismes sociaux à l’œuvre dans la société. Loin d’être des problèmes isolés, ils forment une chaîne causale qui appelle à une vision globale. Les pouvoirs publics doivent regarder la santé non comme le secteur d’un seul ministère, mais comme un enjeu traversant les différents maux de la société et qui interroge notre conception de la justice.

L’alimentation est l’un des meilleurs exemples pour illustrer cette chaîne causale. Selon Claire Hédon, présidente d’ATD Quart Monde, des études démontrent que la malnutrition affecte le développement cognitif intellectuel des enfants (2). Cette première inégalité (alimentaire) se traduira au niveau scolaire, entraînant des inégalités futures (professionnelles, économiques et d’accès au logement) (3).

Ce constat peut s’aggraver si on le met en relation avec les conclusions du rapport de l’Inserm « Inégalités sociales de santé en lien avec l’alimentation et l’activité physique » datant de 2014. En effet, les facteurs liés à la contrainte budgétaire s’additionnent aux facteurs psychosociaux (une personne modeste a plus de difficultés à se projeter dans l’avenir et donc à investir dans son « capital santé ») et socioculturels (les plus démunis ont des habitudes alimentaires moins bénéfiques pour la santé).

Le mécanisme des déterminismes sociaux appelle donc à une stratégie audacieuse, globale et en amont pour répondre aux inégalités sociales de santé

La revue Plos One confirme le risque de l’accumulation des inégalités dans une étude des habitants de Paris face aux pics de pollution (4). Les chercheurs de l’étude, partant du paradoxe que les populations défavorisées ne vivent pas dans les quartiers les plus exposés à la pollution mais en sont le plus victimes, expliquent qu’elles « sont plus vulnérables pour des raisons directement liées à leurs conditions de vie et cumulent des facteurs de risque de contracter des maladies chroniques ». Cette chaîne est donc constituée d’une multitude d’inégalités qui s’enchevêtrent et qui demandent une action volontariste pour être brisée.

Cette action ne peut être seulement verticale mais acceptée et comprise par tous. Par exemple, les personnes les moins bien informées assimilent davantage la pollution aux fumées qu’aux polluants invisibles, et sont donc moins sensibles aux efforts des politiques publiques que les populations plus cultivées, habituées à intégrer des informations abstraites. L’inégalité d’information peut donc réduire l’adhésion aux réformes mais aussi leur impact. C’est le cas pour l’étiquetage des valeurs nutritionnelles qui requiert un minimum d’expertise et améliore davantage la situation des catégories favorisées que celle des autres.

Le mécanisme des déterminismes sociaux appelle donc à une stratégie audacieuse, globale et en amont pour répondre aux inégalités sociales de santé. Ces politiques volontaristes ont déjà prouvé leur efficacité aux Etats-Unis. En effet, la diminution des concentrations en particules fines (indice PM2.5) dans ce pays entre le début des années 1980 et celui des années 2000 s’est accompagnée d’un allongement de la vie, avec un gain d’espérance de vie de plus de sept mois (5). Cette prise de conscience américaine a émergé sous la pression des mouvements pour les droits civiques qui définissent une justice environnementale comme « le traitement équitable des gens de toutes races, cultures et revenus dans le développement des règlements, lois et politiques environnementales » (6).

A l’échelle européenne, le Royaume-Uni a initié un plan d’action transversal qui saisit chaque aspect des inégalités en mobilisant l’ensemble des ministères, mais aussi local pour s’adapter aux problématiques spécifiques des zones concernées. Dans cette optique, la maire de Paris Anne Hidalgo et Patrick Ollier, le président de la Métropole du Grand Paris, ont souhaité la création de l’Observatoire mondial de la pollution de l’air qui rassemble un réseau international de métropoles afin de partager des connaissances sur la pollution de l’air et les « bonnes pratiques ».

A travers les exemples de la qualité de l’air et de la nutrition, on mesure à quel point l’accès à l’information se révèle être une clé pour comprendre ces inégalités. La prévention et la proximité entre le médecin et son patient permettraient d’anticiper et de détecter ces inégalités dès l’enfance. Cette démocratisation permettrait de lutter durablement contre l’émergence et surtout la reproduction des inégalités, et de garantir ainsi l’égalité des soins.

(1) En 2000, l’Organisation mondiale de la santé (OMS) décrivait le système de santé français comme « l’’un des plus performants en termes de dispensation et d’organisation des soins de santé ».

(2) Colloque « Cinq leviers pour nourrir toute la terre » organisé par la Fondation Jean Jaurès, le 13 décembre 2016.

(3) Selon le 21e rapport de la Fondation Abbé Pierre sur le mal-logement, 44% des personnes concernées (soit 5,9 millions) déclarent s’imposer des restrictions en matière de soins médicaux.

(4) Dans l’étude parue en août 2015 dans la revue Plos One, des chercheurs de l’EHESP et de l’Inserm ont analysé les causes de 79;107 décès survenus à Paris chez les habitants de plus de 35 ans entre 2004 et 2009.

(5)  »Air extérieur et santé », Direction générale de la santé, septembre 2016.

(6) Selon l’agence américaine de protection de l’environnement (EPA).

Un troisième paradigme de santé

Dans nos représentations collectives, l’objet principal des politiques de santé publique, c’est le soin. Pour beaucoup, une bonne politique de santé publique consiste principalement à promouvoir les avancées thérapeutiques de la médecine et à étendre la prise en charge des patients. Et, de fait, en progressant dans ces deux directions, notre système a permis au cours du siècle écoulé une amélioration générale de la santé sans précédent dans notre histoire.

Les progrès de la médecine ont fait reculer la maladie, la souffrance et même la mort comme jamais. Par ailleurs, nos dispositifs de solidarité ont permis de solvabiliser la demande de santé et d’ouvrir largement l’accès aux soins. Certes, le paysage s’est quelque peu assombri avec le ralentissement des découvertes médicales après les grands succès de la lutte contre les maladies infectieuses, le développement des maladies chroniques, des affections de longue durée, des difficultés spécifiques liées au grand âge… mais, dans l’ensemble, les résultats restent spectaculaires.

Parallèlement à ce mouvement, l’amélioration de l’état de santé général de la population a toujours également reposé sur des efforts de prévention. Ceux-ci ont pu passer par des campagnes de vaccination ou encore par des interdictions réglementaires (par exemple l’interdiction de la consommation de certains biens par les mineurs). Mais ils ont aussi sollicité la responsabilité individuelle. Depuis les tout débuts de la tradition hygiéniste, l’accent a ainsi toujours été mis sur l’éducation aux gestes de santé et aux comportements responsables, au prix parfois d’une grande normativité.

Plus récemment, l’éducation aux bonnes pratiques s’est développée en matière alimentaire pour freiner la progression des maladies cardiovasculaires, du diabète ou de l’obésité. Ces politiques reposent largement sur l’idéal – souvent théorique – d’un consommateur rationnel et autodéterminé mais elles créent aussi de nouvelles attentes vis-à-vis des acteurs de santé : mieux informés, plus actifs, les patients revendiquent des droits et demandent des comptes.

La santé environnementale, c’est-à-dire ce vaste champ d’études qui explore les effets du contexte de vie des individus sur leur santé, qu’il s’agisse de leur environnement écologique et domestique, de leur alimentation ou encore de leurs conditions de travail, fait émerger un troisième paradigme de santé publique caractérisé notamment par des risques qui ne peuvent plus être simplement jugulés par de « bons comportements » individuels, ni entièrement conjurés par la puissance thérapeutique de la médecine.

Naturellement, ce troisième champ n’écrase pas les deux précédents : il s’y ajoute. Il est évident qu’il faut continuer à soigner et à investir à la fois dans le progrès thérapeutique et dans l’accès aux soins. Et il n’est pas moins évident qu’il faut encore et toujours éduquer les populations aux bons comportements, même si la culpabilisation s’est souvent révélée une stratégie de courte vue. Mais il faut aussi désormais tenir le plus grand compte des risques sanitaires face auxquels l’action thérapeutique et l’exigence individuelle sont d’un faible secours, et dont la présence dans la conscience collective grandit à mesure que nos connaissances progressent.

Le bon comportement n’est plus seulement celui qui protège du mal, mais celui qui évite de mal faire et de faire mal, par exemple en utilisant sa voiture lorsqu’on n’en a pas besoin

Ce nouveau monde de la santé appelle surtout de nouveaux modes d’action. La prophylaxie en matière de santé environnementale doit en effet s’appuyer sur des arbitrages qui dépassent largement le colloque singulier du médecin et du patient et qui excèdent également le tête-à-tête de l’Etat éducateur avec un individu supposé rationnel et responsable. On ne se protègera efficacement contre la pollution de l’air aux particules fines ni en avalant des médicaments, ni même en enfilant un masque antipollution comme le font quotidiennement les résidents de Pékin. On ne pourra régler ce problème qu’en ouvrant la discussion avec les collectivités territoriales, les industriels (du transport, notamment) et les épidémiologistes. Idem pour les perturbateurs endocriniens et bien d’autres risques sanitaires émergents.

L’individu n’est pas tenu en lisière de ces nouvelles controverses de santé publique. Il y est au contraire invité à plusieurs titres : non seulement comme patient potentiel, mais aussi comme citoyen pour donner son avis ou pour alerter, et, le cas échéant, comme agent actif des difficultés qu’il s’agit de résoudre. Le bon comportement n’est plus seulement celui qui protège du mal, mais celui qui évite de mal faire et de faire mal, par exemple en utilisant sa voiture lorsqu’on n’en a pas besoin.

En somme, la santé environnementale redistribue assez largement les rôles et les places du débat démocratique sur la santé en exigeant que les enjeux en soient inscrits dans un cadre délibératif plus large et souvent plus systémique. Qu’on en juge un instant à la lumière des enjeux de la transition alimentaire en cours de discussion dans le cadre des Etats généraux de l’alimentation. La plupart des autorités sanitaires, des épidémiologistes, des nutritionnistes et des spécialistes du climat et de l’environnement sont d’accord pour le dire : il faut faire évoluer nos habitudes de consommation vers un régime alimentaire moins carné. Une telle évolution serait en effet le gage d’une amélioration de la santé collective et de moindres dégâts environnementaux (notamment en matière d’émissions de gaz à effet de serre).

Mais cette ambition prend à revers des décennies de productivisme agricole et de développement de l’élevage intensif. Il est inutile d’imaginer progresser dans cette direction si l’on ne trouve pas un chemin de viabilité pour les éleveurs de notre pays, lesquels sont déjà soumis à très rude épreuve. La préoccupation pour la santé environnementale débouche ici sur une réflexion à long terme sur l’avenir de notre modèle agricole…

D’autres exemples, dans les domaines du logement ou de la mobilité, conduiraient à la même conclusion : la santé environnementale fait peu à peu entrer les politiques de santé publique dans un champ d’inter­actions extrêmement vaste et convoque sur le forum démocratique une très grande diversité d’acteurs.

Les risques du progrès moins redoutables que les progrès de l’obscurantisme

Il faut saluer notre sensibilité croissante à l’égard de la qualité de l’univers domestique et des effets induits aussi bien sur notre santé que sur l’environnement par les nombreux produits qui trament notre quotidien. Les substances présentes dans notre alimentation, nos produits ménagers, peintures et revêtements, etc., font l’objet d’études de plus en plus poussées. Signe d’une prise de conscience collective vigilante, ce mouvement de préoccupation procède aussi d’une connaissance en constante augmentation, appuyée sur une chimie analytique toujours plus performante. De nouveaux risques sont identifiés. Nous devons être capables de les réduire.

Pour autant, ne prenons pas le risque du catastrophisme, de la désinformation et de l’obscurantisme. L’idée d’une vie sans risques est insensée. L’humanité doit la condition qui la distingue comme espèce à ses prodigieuses capacités de connaissance. Par elles, notre espèce est devenue de plus en plus dépendante d’un arsenal technologique toujours plus abondant et plus sophistiqué. Les myriades d’artifices qui nous entourent et nous traversent constituent l’une des causes principales de l’amélioration constante de notre condition.

Électrisé par une communication instantanée, brutale, versatile, désormais incessante et planétaire, un débat public éclairé, créateur de solutions et de compromis, semble en passe de devenir structurellement impossible : controverses caricaturales, couvertures médiatiques enflammées, données mal comprises ou instrumentalisées, voire manipulées, sondages précipités, etc., ces mêmes logiques d’affolement collectif qui contribuent à nourrir le populisme alimentent ici les progrès de l’obscurantisme dans l’opinion.

Ainsi, à titre d’exemple, s’il apparaît que, dans certaines conditions, les pesticides peuvent avoir des effets négatifs sur notre santé et notre environnement, c’est alors le thème de la « chasse aux pesticides » qui surgit. On semble envisager sérieusement un monde « sans pesticides », idée d’autant plus étonnante qu’elle se double souvent du refus de tout OGM. Le fait que nous courrions alors le risque d’un effondrement de la production alimentaire mondiale, induisant de nouvelles famines, et celui du retour de redoutables maladies, deux fléaux dont l’éradication a précisément déterminé l’invention de ces mêmes pesticides, est, lui, minoré, voire absent du débat.

Autant il serait blâmable de ne pas examiner les sources des dangers domestiques, autant il deviendrait irresponsable de sombrer dans les outrances, les excès et les incohérences qui signent un retour de l’irrationalité, voire d’un anti-scientisme, dans nos sociétés inquiètes. L’œuvre immense et admirable de l’esprit nous a conduit au point d’aujourd’hui où l’on voit une humanité qui n’a jamais été composé d’autant de membres, qui n’ont pourtant jamais vécu aussi longtemps et n’ont jamais été aussi nombreux à être bien nourris, même si la malnutrition n’a pas disparu et si les inégalités demeurent, voire se creusent, dans ce cycle sans précédent d’accroissement des richesses.

Électrisé par une communication instantanée, brutale, versatile, désormais incessante et planétaire, un débat public éclairé, créateur de solutions et de compromis, semble en passe de devenir structurellement impossible

L’existence d’un progrès universel matériel n’est pas contestable. Les régions régulièrement victimes de sous-alimentation ont vu la proportion de leur population touchée par ce mal, à la fois fléau et scandale, tomber à 13 %, contre 25 % il y a un quart de siècle(1).

Dans un pamphlet vigoureux mais savant, Jean de Kervasdoué se remémore les conditions de son enfance, à la fin des années 1950, ironisant sur ce monde qu’il croit reconnaître dans certaines utopies actuelles, qui défendent une vie moins technologique mais sans prendre la peine de dire à quel degré de difficulté, de souffrance et d’inégalité il faudrait consentir si l’on opérait un tel retournement. Kervasdoué se souvient qu’il fallait alors laver les couches des bébés, gravir les étages par les escaliers (qui songeait alors aux handicapés ?), utiliser des garde-manger (et non des réfrigérateurs, encore inaccessibles au grand nombre), laver le linge à la main, se contenter de quelques jours de congés(2)…

Il fallait aussi et surtout se résoudre à mourir beaucoup plus vite. En effet, en même temps que se développait l’envahissement de nos existences par des machines et des produits, l’espérance de vie à la naissance est passée de 69 années pour les femmes et 63,5 années pour les hommes en 1950, à respectivement 85 et 79 années en 2016. Nous avons donc gagné en moyenne quinze ans de vie supplémentaire !

Parmi les innombrables problèmes auxquels l’humanité est confrontée, certains ont été enfantés par le progrès lui-même. Ils risquent d’être de plus en plus nombreux dès lors que la qualité et la durée de nos vies résultent de nos incessantes avancées scientifiques et technologiques. Ce que l’on peut dire de ce progrès, de l’esprit qui l’anime et des forces qui le portent, ne saurait atteindre son cœur et briser sa course. Il n’y a pas d’humanité sans progrès. Il est sa condition de possibilité. Ne nous y trompons pas, le progrès résulte lui-même d’un exercice incessant de la critique, épistémologique, scientifique, politique et morale. Le progrès et la critique ont partie liée. C’est pourquoi, contre les assauts désinvoltes, manipulateurs, démagogiques ou obscurantistes qui le menacent, nous devons veiller à faire vivre une critique progressiste du progrès.

(1) Selon les données fournies conjointement par l’Organisation des Nations unies pour l’alimentation et l’agriculture (FAO), le Fonds international de développement agricole (Fida) et le Programme alimentaire mondial (PAM).

(2) Jean de Kervasdoué, Ils ont perdu la raison. Diesel, nucléaire, pesticides, santé, OGM, énergie, science. Pourquoi les gouvernants prennent les mauvaises décisions, Robert Laffont, 2014, p. 31.

Faut-il étatiser ou privatiser l’assurance maladie ?

Comme toujours pour un sujet complexe, on trouve des solutions simples. Comme par exemple changer de structure ou d’organisation. L’assurance maladie n’y échappe pas : entre étatisation, privatisation ou encore… régionalisation. Cette dernière n’étant d’ailleurs en réalité qu’une simple déconcentration donc une forme d’étatisation. Les exemples tirés de notre pratique ou encore des expériences étrangères ne sont guère concluants.

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Mutuelles étudiantes : ensemble pour une prévention individualisée

Le 21 février dernier au palais Brongniart, la Fédération nationale de la Mutualité Française réunissait les candidats à l’élection présidentielle et a pu déplorer la relative absence de la jeunesse des programmes en matière de santé, si ce n’est pour évoquer la prévention, mais sans appréhension globale ni évocation des acteurs existants.

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Alcool, cannabis, conduites addictives : les cinq propositions de l’Anpaa

La consommation de substances psychoactives, licites et illicites, est à l’origine, chaque année en France, de près de 130.000 décès prématurés, dont 79.000 liés au tabac, 49.000 à l’alcool et 1.600 aux drogues illicites. Cette hécatombe a un coût pour la société estimé à près de 249 milliards d’euros par an, entre la prise en charge des soins, le coût de la répression, la perte de productivité ou encore la valeur des vies humaines perdues.

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Mutualisme : retrouver un récit qui fasse sens

L’évolution de nos sociétés témoigne d’une transformation incessante des mobilisations sociales. Les revendications sociales des années 70, qui se structuraient autour de syndicats puissants sans jamais disparaître, se sont enrichies de combats identitaires menés par des associations, au début des années 80. L’évolution des motifs  de revendications illustre le processus d’émancipation des individus de nos sociétés modernes. Les individus ne veulent pas être réduits à leur appartenance sociale, ils sont devenus « pluriels ».

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Seniors : des actions locales en faveur du maintien de l’autonomie

La loi sur l’adaptation de la société au vieillissement a institué dans chaque département une conférence des financeurs de la prévention de la perte d’autonomie des personnes âgées.
La Mutualité Française est membre de droit.

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L’accès aux soins dans les Hautes-Alpes

Plus d’un Haut-Alpin sur quatre renonce à se soigner pour des raisons financières ou à cause de l’éloignement géographique. On constate aussi un renoncement dû à la religion ou la culture. Par ailleurs, un euro sur deux n’est pas remboursé par l’assurance maladie, en médecine de ville, et la cotisation des mutuelles est en constante évolution, sous la pression des taxes.

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