Perte d’autonomie : la question centrale de la prise en charge

Quoique ces projections semblent lointaines, c’est dès aujourd’hui que se pose frontalement la question du financement de la dépendance. Selon une étude du Conseil d’analyse économique (CAE) publiée en octobre 2016, les besoins de financement seront d’actualité dès 2025, lorsque les classes d’âge du baby-boom arriveront à l’âge de la dépendance, à un moment où, par un effet de cohorte, les aidants seront moins nombreux. Une fois passée la « bulle des baby-boomers », il conviendra de garantir la pérennité du système.

En France, les dépenses liées à la prise en charge de la perte d’autonomie s’élèvent à 30 milliards d’euros, dont 80% (près de 24 milliards) sont financées par les pouvoirs publics et 20% sont supportées par les ménages. Les projections publiques estiment entre 5 et 6 milliards d’euros le besoin de financement supplémentaire à court terme pour faire face à l’évolution du risque de dépendance, ce qui représente à la fois une mutation sociétale et un défi économique. A l’heure où les marges budgétaires sont contraintes, tant pour les pouvoirs publics que pour les ménages, il n’est pas possible de faire l’économie d’une interrogation : qui doit financer quoi, entre l’Etat, la Sécurité sociale et la personne elle-même, ou sa famille ?

Des sources de financement limitées

Les ménages. Leur mise à contribution supplémentaire serait délicate, dans la mesure où, en tant qu’aidants familiaux, ils contribuent d’ores et déjà fortement à la prise en charge de la dépendance. Le montant de cette aide informelle est estimé entre 11 et 12 milliards d’euros (on dénombre environ 4,3 millions d’aidants (1)). Quant à leur capacité d’épargne, elle a, pour beaucoup, stagné, voire diminué entre 2010 et 2015 et s’avère très variable selon la situation socioprofessionnelle.

Les salariés et les retraités. En 2018, la hausse de la contribution sociale généralisée (CSG), en contrepartie de la suppression de cotisations sociales, ne permet plus d’activer ce levier fiscal. De surcroît, la création, en 2018, de la contribution additionnelle de solidarité pour l’autonomie (Casa), qui s’élève à 0,3% sur les retraites, sur les allocations de pré-retraite et sur les pensions d’invalidité, rend difficile politiquement et socialement, tout prélèvement supplémentaire sur ces sous-populations, dans un contexte où le niveau de pression fiscale est en France l’un des plus élevés d’Europe.

Les revenus du capital. Le gouvernement a mis en place un taux unique (30%) d’imposition des revenus du capital. Ce prélèvement forfaitaire unique (PFU) inclut l’impôt sur le revenu et les prélèvements sociaux. Il s’applique sur les intérêts (de livrets bancaires, par exemple), les dividendes, les plus-values mobilières et les revenus d’assurance-vie. Ce plafonnement limite les marges de manœuvre sur la fiscalisation du capital. Même en revenant aux abattements d’avant la mandature Sarkozy, ce n’est pas jugé comme une piste pertinente.

Les successions. Une des pistes serait de lever l’exonération partielle dont bénéficie le capital versé au titre d’un contrat d’assurance-vie contracté par le défunt au bénéfice d’une personne déterminée. Mais le gouvernement ne devrait faire aucune réforme des droits de succession, au regard des engagements pris par Emmanuel Macron pendant sa campagne. Par ailleurs, cette piste, déjà évoquée lors de la création de l’allocation personnalisée d’autonomie (Apa), risque de susciter l’opposition forte des ménages, attachés, y compris les plus modestes d’entre eux, à transmettre le fruit de leur travail à leurs descendants. Cette forme de solidarité horizontale ne saurait être retenue.

Les dispositifs de viager. La question du viager partiel ou intermédié suscite de nombreux débats. Ce dispositif pourrait néanmoins être envisagé comme source de financement, notamment pour les personnes âgées isolées et sans enfant à condition d’en préciser les limites : cette solution doit relever de la liberté de choix.

L’assurance vie. Le taux de détention de contrats d’assurance vie est de 36% en moyenne (et ce taux augmente avec l’avancée en âge : il est de 45% à 75 ans). En outre, 40% des personnes détentrices de contrats d’assurance-vie disent qu’elles le font par précaution ; enfin, l’assurance-vie représente annuellement 30 milliards d’€ (soit 1 point ½ de PIB) qui passent des morts aux vivants.

On le voit, les Français mettent globalement beaucoup d’argent de côté, mais on peut se demander s’il est collectivement et économiquement rationnel d’agir ainsi.

L’assurance privée. Près de 6,8 millions de personnes (2) ont souscrit une assurance dépendance privée. Ce taux de couverture, s’il est élevé par rapport à d’autres pays européens, reste très limité au regard de la couverture complémentaire en matière de santé, en raison notamment de son coût élevé. Le recours à l’assurance individuelle maintiendrait donc des inégalités de couverture, sauf à mettre en place une assurance obligatoire.

En résumé, le dispositif français de lutte contre la perte d’autonomie est basé sur une philosophie sociale confuse, construit selon des modèles éclatés, et il est le résultat d’avancées successives, mais sans « design thinking ».

Quelques pistes à investiguer
– Créer un prélèvement à assiette large et à taux progressif pour le financement de la dépendance et notamment les frais d’hébergement liés à la perte d’autonomie. Il s’appliquerait à l’ensemble des revenus.
– Trouver une nouvelle source de financement pour le poste « hébergement ». C’est sur ce point qu’un effort important est jugé nécessaire ; l’hébergement aujourd’hui lié au séjour en Ehpa/Ehpad est très coûteux et 80% des Français ne sont pas en mesure d’assumer cette charge financière.
– Développer une politique d’innovation sociale en matière de prévention et d’hébergement, comme par exemple, les Ehpad « hors les murs « .
– Mieux articuler le « cure » et le « care » : l’objectif est de mieux articuler les volets « soins » et « accompagnement de l’autonomie », afin de limiter ou de retarder la perte d’autonomie, ou de réduire les épisodes d’hospitalisation. Ce nouveau parcours (actions de prévention, coaches sportifs, etc) serait bénéfique pour la personne âgée, et pourrait être vertueux sur le plan économique.

Un problème de fond : la logique du financement

Au-delà des mesures ponctuelles, c’est la logique du financement qui doit être interrogée. En France, le financement public de la perte d’autonomie est éclaté. La Sécurité sociale finance majoritairement le poste « soins », la prise en charge de la dépendance passe par l’allocation personnalisée d’autonomie (Apa). Celle-ci est financée par la Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie (CNSA) et par les départements, via une dotation du budget de l’Etat. Quant au poste « hébergement », il repose essentiellement sur le budget de la personne atteinte ou dépendante, ou celui de sa famille, et sur l’intervention publique correspondant à l’aide sociale à l’hébergement (ASH) pour les personnes à revenus modestes, à la charge des départements, ainsi que sur les aides personnalisées au logement (APL) et sur l’allocation de logement social (ALS)

Dès lors, comme le note l’étude du CAE, trois logiques sont actuellement à l’œuvre : universelle et indépendante du revenu pour les soins ; universelle mais décroissante en fonction du revenu pour la dépendance (3) ; sous condition de ressources pour l’hébergement.

Ce dispositif trouve aujourd’hui ses limites. Les départements sont dans une situation financière très tendue et les ménages sont confrontés à des restes à charge très élevés tant à domicile qu’en Ehpad. Comme le montre l’Observatoire de la Mutualité Française sur la perte d’autonomie, le reste à charge s’élève, en moyenne, à 2.000 euros, mais avec de fortes disparités régionales, et pour plus d’un résident sur deux en Ehpad, il est supérieur aux ressources.

Quant aux aidants familiaux, leur nombre devrait se réduire à l’avenir pour des raisons démographiques (baisse du nombre d’enfants, recul de l’âge de la maternité …) et ils sont aujourd’hui dans une situation de grande fragilité.

Une réforme du financement nécessite donc de s’interroger sur la logique souhaitée. Plusieurs modèles peuvent être source d’inspiration, comme les systèmes latins qui reposent sur l’aide familiale et allouent des financements en fonction des ressources (c’est le cas par exemple en Italie), les systèmes scandinaves qui accordent une place prééminente à l’intervention de l’Etat dans une logique d’universalité, ou encore les systèmes anglo-saxons qui sont des systèmes majoritairement assurantiels avec protection des personnes les plus vulnérables par la solidarité nationale.

Pour le financement, il est nécessaire de définir un socle de prise en charge obligatoire par les pouvoirs publics, pour assurer la confiance nécessaire pour les acteurs privés. En la matière, les outils sont multiples et certains méritent d’être développés, mais les dispositifs d’assurance vie, ou d’assurance dépendance touchent l’épargne des personnes et cela mérite une vigilance, car un nombre important de personnes modestes n’auront pas ces moyens à disposition.

La responsabilité des pouvoirs publics est importante pour garantir davantage de lisibilité et de transparence dans les dispositifs de financement, afin que chacun comprenne et connaisse les dispositifs auxquels il a droit

Ne pas se limiter à la question du financement

La question du financement, si elle est centrale, ne peut et ne doit pas occulter celle du rapport de la société au vieillissement. Alors que les politiques publiques favorisent le maintien à domicile de la personne dépendante, c’est ce modèle qu’il convient d’interroger à l’aune du « bien vieillir ». Pour permettre aux aînés de vivre au mieux le plus longtemps possible, quatre dimensions doivent être prises en compte : la santé, et plus particulièrement la prévention ; l’habitat ; la mobilité et l’inclusion sociale.

A cet égard, il faut renforcer les ponts entre les générations ainsi qu’entre les actifs et les séniors.

Sur la question de l’hébergement, il convient de rappeler que l’entrée en Ehpad est de plus en plus tardive, souvent liée à des situations de crise (accident domestique, malaise, etc), et que l’état de dépendance des résidents dans ces établissements est de plus en plus avancé. Leur besoin en accompagnement est donc croissant et les conditions de travail pour le personnel se compliquent de jour en jour.

Par ailleurs, la multitude des mesures et des dispositifs, l’absence de coordination des acteurs face à des situations d’urgence sont source d’anxiété pour les personnes âgées, comme pour leurs aidants. Un double effort d’organisation et d’information doit être accompli de ce fait.

Le rôle de l’entreprise ne saurait également être négligé car elle peut notamment avoir une responsabilité dans l’aide à l’acceptation de la « séniorité » (4), mais aussi dans l’aide aux salariés aidants.

Un rôle de vigilance sanitaire devrait peut-être être envisagé pour développer de nouveaux services, associés aux contrats d’assurance, en fonction d’un diagnostic précoce établi par le médecin traitant, sur la base des standards internationaux.

Le Lab

Références

(1) Source : Observatoire de la Mutualité Française.

(2) Chiffre cité par Terra Nova.

(3) Le montant de l’aide personnalisée d’autonomie (Apa) est calculé en fonction des ressources de la personne et de son degré de dépendance.

(4) Selon l’expression employée par Sébastien Podevyn, expert associé à la Fondation Jean Jaurès, pour évoquer l’idée d’une meilleure reconnaissance des salariés séniors par les entreprises.

Santé, perte d’autonomie : les impacts du vieillissement de la population – L’Observatoire 2e édition

« Le rendez-vous, annoncé par le Président de la République au Congrès de la Mutualité, d’une loi sur la perte d’autonomie en 2019 est l’occasion d’une réponse globale et ambitieuse. L’édition 2018 de l’Observatoire de la Mutualité Française constitue le point de départ de notre mobilisation : nous voulons déclarer l’urgence d’agir, pour prévenir et lutter contre la perte d’autonomie ! », explique Thierry Beaudet, président de la Mutualité Française.

Les principaux enseignements

La prise en charge de la perte d’autonomie est un sujet qui préoccupe les Français. L’Observatoire montre que la perte d’autonomie, qui est un véritable enjeu de société, n’est pour autant pas toujours perçu comme tel. Deux études menées par Harris Interactive confirment que la perte d’autonomie est bien un des premiers sujets de préoccupation des Français, qui s’y sentent mal préparés financièrement, mais qu’ils assument comme un problème essentiellement individuel et non sociétal. En particulier, les aidants ne formalisent pas aujourd’hui de revendications politiques vis-à-vis des pouvoirs publics, sauf auprès des communes identifiées comme pouvant leur apporter une aide ponctuelle et au quotidien.

La solidarité nationale est déjà très présente. Les dépenses liées à la prise en charge des personnes en perte d’autonomie sont estimées à 30 milliards d’euros. Ce montant recouvre le surcroît de dépenses de santé directement liées à la perte d’autonomie, les dépenses permettant à une personne âgée en situation de perte d’autonomie d’effectuer des actes de la vie quotidienne et les dépenses liées à son hébergement.

Les pouvoirs publics et la solidarité nationale (collectivités locales, Etat, Sécurité sociale…) financent 79% du total de la dépense pour un montant de 23,7 milliards d’euros ; 6,3 milliards d’euros sont à la charge des Français. Parmi les 6,3 milliards d’euros de dépenses à la charge des ménages, 3,8 le sont au titre des frais d’hébergement.

La solidarité familiale sous tension

La solidarité familiale est aujourd’hui sous tension. D’après l’étude Harris Interactive, un aidant sur deux déclare y consacrer du temps tous les jours. Le type d’aide le plus fréquemment apporté est l’accompagnement dans les démarches administratives et l’organisation de la vie quotidienne, les soins (35% des aidants), l’hébergement au moins occasionnel (20%) et l’aide financière (19%).

En Ehpad, les restes à charge (Rac) sont élevés et très variables d’un département à l’autre. Un mois d’hébergement en Ehpad pour une personne sévèrement dépendante (Gir 1 et 2) coûte en moyenne 2.450 euros. Ce coût est de 2.050 euros dans la Meuse mais il dépasse 3.500 euros à Paris.

En prenant en compte les différentes aides publiques, le Rac est de 2.000 euros en moyenne (Gir 1 et 2). Il s’avère très différent d’un département à l’autre : il atteint 1.600 euros par mois dans la Meuse et culmine à plus de 3.100 euros par mois à Paris et dans les Hauts-de-Seine.

Pour plus d’un résident sur deux, le reste à charge est supérieur aux ressources. Dans l’Essonne par exemple, le reste à charge atteint 2.552 euros par mois. Y résider pendant cinq ans revient donc à plus de 150.000€, une fois déduites les aides publiques. Ce montant dépasse de 46.900€ le niveau de vie médian des retraités. Autrement dit, la personne âgée qui entre dans un Ehpad en Essonne non seulement y consacrera l’intégralité de ses revenus mais devra en outre disposer d’une épargne de presque 50.000€.

Des disparités départementales

Autre enseignement : le nombre de places d’hébergement permanent varie fortement d’un département à l’autre. Il est le plus bas à la Réunion (44 places pour 1.000 habitants de plus de 75 ans) et le plus élevé en Lozère (197 places pour 1.000 habitants de plus de 75 ans), soit 4,5 fois plus.

A domicile, le coût est très variable d’un département à l’autre et l’intervention des aidants informels est clé. En effet, selon les politiques sociales des départements, le même montant d’Apa couvre dans le Finistère 66 heures subventionnées par mois auprès des personnes les plus dépendantes, contre 98 heures dans le Jura, soit un écart de 32 heures(1).

Pour les personnes en situation de perte d’autonomie très lourde, le Rac moyen à domicile peut atteindre entre 2.500 € et 4.050 € en fonction du revenu de la personne âgée(2). Mais c’est aussi à domicile que l’intervention des aidants est la plus courante, et notamment la solidarité familiale. Cette aide informelle, qui est évaluée en France à 11 Mds€ et qui se concentre au domicile, permet de faire diminuer dans des proportions considérables le coût moyen à domicile sur l’ensemble des Gir. Il serait alors de 55€ par mois en 2018 (117€ pour les Gir 1, 92€ pour les Gir 2, 64€ pour les Gir 3 et 37€ pour les Gir 4).

Une charge croissante pour les aidants

Une charge lourde pour les aidants informels qui risque de se dégrader. Alors qu’environ 4,3 millions de personnes aident aujourd’hui une personne âgée, les aidants pourraient être beaucoup moins nombreux demain, avec la baisse du nombre d’enfants, le recul de l’âge de la maternité et du départ à la retraite. Ainsi, le nombre d’aidants potentiels (conjoints et enfants) par personne dépendante va baisser de 20% entre 2000 et 2040 passant de 2,8 à 2,3 pour les hommes, et de 10% pour les femmes (de 2,2 à 2). Et la part des personnes dépendantes qui ont au moins un enfant sans activité professionnelle va diminuer quasiment de moitié passant entre 2020 et 2040 de 8 à 5% pour les femmes et de 5 à 3% pour les hommes.

 

Alors qu’environ 4,3 millions de personnes aident aujourd’hui une personne âgée, les aidants pourraient être beaucoup moins nombreux demain, avec la baisse du nombre d’enfants, le recul de l’âge de la maternité et du départ à la retraite. Ainsi, le nombre d’aidants potentiels (conjoints et enfants) par personne dépendante va baisser de 20% entre 2000 et 2040 passant de 2,8 à 2,3 pour les hommes, et de 10% pour les femmes (de 2,2 à 2). Et la part des personnes dépendantes qui ont au moins un enfant sans activité professionnelle va diminuer quasiment de moitié passant entre 2020 et 2040 de 8 à 5% pour les femmes et de 5 à 3% pour les hommes.

Le vieillissement de la population s’accélère. Si 2,1 millions de personnes avaient plus de 85 ans en 2017, elles devraient être 5,4 millions en 2050. Et le nombre de personnes en perte d’autonomie devrait doubler en 2060 pour atteindre 2,6 millions (contre 1,3 million actuellement).

Enfin, le niveau de vie relatif des retraités devrait diminuer. Le ratio entre le niveau de vie des retraités et celui de l’ensemble de la population, proche de 105% en 2015, devrait baisser dans 50 ans pour s’établir à moins de 90%.

« Les mutuelles peuvent, en complément de la solidarité nationale, proposer des solutions pour aider les Français dans la prise en charge de leur perte d’autonomie », estime Thierry Beaudet. « Nos mutuelles sont déjà extrêmement présentes sur les territoires avec leur réseau d’Ehpad et les alternatives qu’elles proposent (projet d’Ehpad hors les murs, accueil de jour, habitat inclusif…). Afin d’aller plus loin et répondre aux attentes qui s’expriment, la Mutualité Française fera des propositions d’ici la fin de l’année au sujet tant du financement, que de la prévention ou de l’offre de services et d’accompagnement. »

Focus

Les restes à charge, après remboursement de l’assurance maladie, sont élevés pour les personnes hospitalisées ou en ALD (population parmi laquelle les personnes âgées sont surreprésentées) :
– 3,3 millions de personnes (soit 5% de la population) ont aujourd’hui un reste à charge après remboursement de l’assurance maladie supérieur à un mois de revenu moyen disponible (1.700 euros). Pour ces personnes, le reste à charge moyen, avant remboursement par les complémentaires santé, atteint 2.900 euros, un niveau 6 fois plus élevé que celui de l’ensemble de la population.
– Après la réforme du 100% Santé, 60% de ces personnes verront leur reste à charge après remboursement de l’assurance maladie, passer sous les 1 700 euros. 1,3 million de personnes continueront à subir un reste à charge élevé. Parmi elles, il y a essentiellement des personnes hospitalisées ou en ALD (population parmi laquelle les personnes âgées sont surreprésentées).

Notes

(1) Les tarifs des prestataires d’aide à domicile dépendent de la politique sociale des départements. Ils sont donc très variables d’un département à l’autre : de 14€/h à 28€/h pour une aide non qualifiée.
(2) Ce Rac est obtenu avec une présence responsable à plein temps pour un coût 4.750€ par mois, en tenant compte des différentes aides (l’Apa pour un maximum de 1.700€ par mois et un crédit d’impôt pour un maximum de 6.000€ par an).

Seniors : des actions locales en faveur du maintien de l’autonomie

La loi sur l’adaptation de la société au vieillissement a institué dans chaque département une conférence des financeurs de la prévention de la perte d’autonomie des personnes âgées.
La Mutualité Française est membre de droit.

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Prise en charge des « salariés aidants » : un défi pour les entreprises

Même si l’intrusion des aidants familiaux dans la sphère publique est relativement récente, leur prise en charge au sein des entreprises relève pourtant d’une réalité désormais solidement partagée par un nombre croissant de décideurs économiques. Développés par quelques entreprises pionnières au plan national et international, les processus d’accompagnement de ces salariés qui accompagnent un proche rendu dépendant par l’âge, le handicap ou la maladie se formalisent en effet de façon toujours plus affirmée et renforcée par l’urgence démographique actuelle et à venir.

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Maintien de l’autonomie : le 5e pilier de notre protection sociale

En France, de 2005 à 2050, selon l’Insee, la part des personnes âgées de plus de 60 ans va être multipliée par 2 pour atteindre 22% de la population.

Les personnes âgées de plus de 60 ans représentent 15 millions de personnes aujourd’hui, 20 millions en 2030 et 24 millions en 2060 selon les projections statistiques.

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Quatre leviers pour faciliter le maintien de l’autonomie demain

Le soutien de l’environnement familial et social, le développement de structures et réseaux de soins, l’adaptation du domicile et la prévention sont les quatre axes prioritaires au maintien de l’autonomie de demain.

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Dépendance des seniors : cinq propositions de la Mutualité Française de Guadeloupe

Le vieillissement de la population guadeloupéenne impactera notre société en termes d’accès aux soins, de liens de solidarité ou de structuration de notre économie. Des solutions existent afin d’éviter des interventions plus lourdes, couteuses et non appropriées aux besoins de cette population. Les cinq propositions de la Mutualité Française de Guadeloupe.

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Dépendance des seniors : un constat préoccupant en Guadeloupe

La population de la Guadeloupe vieillit rapidement. De 1999 à 2005, « l’indice de vieillissement » avait progressé de 12 % en Guadeloupe, quand dans le même temps il reculait de 2 % en France hexagonale et de 12% en Guyane. Quant au « taux de dépendance au vieillissement », il est en progression continue  depuis le début des années 1990 et son rythme ira en s’accélérant ces prochaines décennies, jusqu’à dépasser largement celui de la métropole à l’horizon 2030. Continue reading « Dépendance des seniors : un constat préoccupant en Guadeloupe »

Pour le suicide assisté et des services d’accompagnement à la mort

Il est étrange de constater que dans notre pays, la France, les débats sociétaux déclenchent autant de passion, voire d’hystérie à certains moments. Pourquoi ne sommes-nous pas capables d’appréhender ces questions de manière factuelle, pragmatique, sans rajouter de la doctrine là où il n’y a peut-être pas lieu d’en mettre ?  Continue reading « Pour le suicide assisté et des services d’accompagnement à la mort »

Handicap et santé mentale : parents pauvres des politiques publiques

Le temps est heureusement loin où la société se gardait des « infirmes » et des « fous » en les enfermant. Mais nous n’avons pas encore réussi l’inclusion pleine et entière des personnes en situation de handicap ou affectées de troubles psychiques dans la société. Continue reading « Handicap et santé mentale : parents pauvres des politiques publiques »