Reste à charge (Rac) comportemental : la synthèse du Lab

Reste à charge comportemental : une idée déjà à l’œuvre

Au cœur du débat : l’idée de conditionner le niveau du remboursement des frais de santé en fonction du comportement des usagers. Il s’agirait, selon les défenseurs de telles mesures, d’appuyer la politique de prévention, levier important pour maîtriser les dépenses de santé, amoindrir les problématiques actuelles de santé publique et rétablir une certaine égalité des chances.

Certains s’y sont déjà aventurés

En Allemagne, la prise en charge de certains soins dentaires est conditionnée au suivi d’une consultation annuelle de prévention.

En France, le programme Vitality de l’assureur Generali récompense les assurés qui ont une bonne hygiène de vie, au moyen de bons de réductions dans des enseignes commerciales. Cela va encore plus loin en Afrique du Sud où l’assureur Discovery propose un large éventail de gratifications selon le nombre de « points vitalité » accumulés : baisse des cotisations, places de cinéma, rabais sur certains articles diététiques vendus chez des distributeurs agréés, billets d’avion à prix cassés, etc.

Mais jusqu’où est-on prêts à aller ? Que penser du contrôle, comme en Hongrie, du régime des diabétiques qui peuvent voir leurs médicaments déremboursés si leurs prélèvements sanguins trimestriels attestent d’entorses caloriques significatives ? Que penser du fait de conditionner une opération chirurgicale pour les patients fumeurs à l’arrêt du tabac, comme il en était question en Angleterre ? De proposer de moduler les primes d’assurance en fonction de l’hygiène de vie des clients ? De normer entièrement la vie d’un individu en fonction des risques de développer telle pathologie, que révèle son génome ?

Un débat qui peut se justifier MAIS …

 Pertinence du débat

a) La santé : un produit de consommation comme les autres ? A travers un tel débat, le reste à charge (Rac) serait repositionné dans sa fonction initiale, à savoir la lutte contre le consumérisme médical (comme c’est le cas du ticket modérateur créé dès 1945). Comme l’a rappelé un participant, « ce qui est important n’est pas le progrès (technologique) en lui-même, mais la façon de consommer ce progrès ».

b) Le Rac comportemental serait facteur d’une responsabilisation des patients dans le domaine de la santé, qui est « souvent perçue comme une masse économique non représentative que supporte la collectivité », comme le relève un participant. La recherche et la mise en œuvre d’un bon comportement de santé sont vues dans l’intérêt des usagers. Le Rac comportemental pourrait ainsi permettre de traiter le problème de la « non-observance », autrement dit le fait pour un malade de ne pas suivre sa prescription médicale — qui concernerait plus de la moitié des patients, en particulier ceux soumis à des traitements occasionnant des effets secondaires sévères.

c) De fait, dans un contexte économique en tension, le Rac comportemental contribuerait à une meilleure efficience des dépenses de santé, en favorisant des actes plus pertinents. Cette tension constitue un argument fort chez certains citoyens à la recherche de solutions pour assurer la soutenabilité du système et faire que les gains de productivité en santé puissent continuer de bénéficier à tous. De plus en plus seraient ainsi prêts à accepter une forme de « paternalisme libéral » pour y parvenir. En effet, comment l’Etat pourrait-il accepter de rembourser des traitements qui ne sont pas suivis, au-delà même de la dégradation probable de la santé du patient et des surcoûts qu’elle engendrera pour la société ? A titre illustratif, partant de ce constat, en France en 2013, un dispositif médical traitant l’apnée du sommeil a été déremboursé aux patients qui ne l’utilisaient pas (l’appareil contenait un module de télésurveillance). Cette décision a été contestée par les associations de patients, puis finalement annulée par le Conseil d’État.

d) Responsabilisation ou culpabilisation ? Au moment même où la démocratie sanitaire se renforce, avec une place plus importante accordée aux patients (« patient expert » ; suivi individuel des pathologies chroniques ; « datafication », etc.), l’idée d’un malade acteur de sa propre santé est, non seulement pertinente à étudier, mais pourrait constituer une tendance de plus en plus marquée et recherchée par un nombre grandissant d’individus.

… qui appelle à des réserves et mises en garde nécessaires

Mises en garde

a) Définir ce qu’est un « bon » comportement n’est pas aisé. La capacité à « prendre soin de soi » reste éminemment subjective et dépend de la capacité individuelle « à se gouverner soi-même ». Comme pour les toxicomanes ou les personnes atteintes d’un traumatisme, il faut s’appuyer sur l’individu pour le soigner, et non tenter de le guérir malgré lui. Quel ordre politique veut-on ? Est-ce un ordre total imposé d’en haut par une surveillance généralisée, comme l’avait dénoncée Michel Foucault dans « Surveiller et punir » ? Ou bien un ordre incertain, construit d’en bas avec les individus ?

b) Le Rac comportemental pourrait contribuer à aggraver le vécu de la maladie, en infantilisant davantage un malade déjà plus en pleine possession de ses moyens. Il est préférable de ne pas faire du Rac un élément punitif ou régressif.

c) Un Rac comportemental aggraverait les inégalités sociales de santé. Il pénaliserait les usagers qui, pour des raisons sociales ou économiques ne peuvent mettre en œuvre des comportements bénéfiques pour leur santé, et avantagerait, par de meilleurs remboursements, les usagers qui en ont le moins besoin. Certains participants ont évoqué un risque de sélection adverse, en ne restituant les économies réalisées qu’à ceux déjà enclins à y parvenir. Pire, le Rac comportemental pourrait devenir un moyen de discrimination dans la mesure où, pour soigner un corps souffrant, il serait nécessaire de punir ou de récompenser un malade toujours un peu coupable de sa maladie.

d) L’usager ne peut être le seul sur lequel faire peser une responsabilisation. Si elles existent, les exigences doivent aussi porter sur les autres acteurs qui concourent à la santé des populations, au premier rang desquels la question du rôle de l’Etat dans le comportemental, les offreurs de soins ou encore les industriels. L’ensemble des parties prenantes doivent être concernées. Reste à savoir si la régulation de l’offre doit être une condition à une plus grande responsabilisation des patients, ou si les différents leviers doivent être activés en même temps.

e) L’introduction d’un Rac comportemental pourrait intervenir en deux temps : avant la maladie et une fois la maladie survenue. En tout état de cause, son éventuelle mise en place ne devrait pas consister à évaluer l’individu sur la période précédant la mise en place de la mesure. Pour être pertinent, encore faudrait-il intervenir sur l’avenir et même l’avenir sur un temps long.

Le Lab

Le Lab est un espace de discussion expert et transpartisan où sont explorées des thématiques discutées en France ou à l’étranger, en matière de santé et de protection sociale. Il s’agit d’éclairer le choix collectif à travers une démarche transparente, chaque débat donnant lieu à une synthèse. Ni les diagnostics présentés, ni les options proposées n’engagent la Mutualité Française ou le secteur mutualiste.

 

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Santé : les leviers d’actions d’un reste à charge zéro

Santé : le reste à charge comportemental est-il légitime ?

Santé : le reste à charge doit-il être conditionné au comportement individuel ?

Santé : les leviers d’actions d’un reste à charge zéro

L’assurance maladie paye la plupart des dépenses de santé. La part des dépenses couvertes par l’assurance maladie a connu un pic à 80% en 1980 et s’établit autour des 75% depuis. De l’autre côté, la part financée par les organismes complémentaires d’assurance maladie (Ocam) et les ménages a diminué.

Sur les quinze dernières années, la prise en charge par les Ocam s’est accrue (14% environ de la dépense) alors que le reste à charge des ménages fluctue ces derniers temps autour de 10%. Les ménages continuent donc à payer directement pour leur santé.

Le reste à charge aujourd’hui

Le reste à charge hospitalier est évalué à 5% tandis que la couverture par l’assurance maladie des soins courants tourne autour de 35%. Parler de reste à charge (hors prise en charge des Ocam) invite donc à réfléchir à la prise en charge du coût des soins allant d’un curseur entre 0 et 65% du montant total. Cependant, depuis plusieurs années, la part de la Sécurité sociale du coût global des soins est stable aux alentours de 75%, celle des mutuelles est en progression (14%) et le reste à charge baisse de manière mesurée, dans une approche macroéconomique.

Deux éléments doivent cependant être gardés à l’esprit. D’une part, même si un individu adhérent à un Ocam dispose d’un reste à charge nul, il paye en toute hypothèse une cotisation adhérent qui constitue alors une dépense personnelle même si mutualisée. D’autre part, le reste à charge ne peut se comprendre que sur un périmètre défini et donc interroge, à terme, le panier de soins pris en charge.

S’interroger sur un reste à charge nul revient à questionner les prises en charge à 100% par la Sécurité sociale et donc ramène à la question du bouclier sanitaire, c’est-à-dire du montant à partir duquel tout est pris en charge sans « out of paiement » de la part de l’usager (dans ce cas fixé à 0 euro). Or, cette question du bouclier sanitaire et ses critiques sont déjà forts connues, et conduisent systématiquement à la question, d’une part, de la cible souhaitée et, d’autre part, à celle du montant à identifier.

Remboursement à 100% : l’exemple des affections de longue durée (ALD)

Etudions le seul exemple de remboursement actuel de pathologies à 100% : les affections de longue durée (ALD). Définies selon une liste établie par l’assurance maladie, la prise en charge des pathologies y est assurée à 100%. On pourrait donc penser logiquement que les patients traités pour des ALD n’ont aucun frais, en accord avec le principe même de la définition de cette liste.

Or, au contraire, il apparait que les personnes en ALD sont aussi celles qui ont le plus de reste à charge. En effet, toutes les affections qui touchent ces personnes ne sont pas liées à la maladie identifiée alors même qu’elles cumulent tragiquement les pathologies.

Par ailleurs, le classement et déclassement de certaines maladies dans ces prises en charge posent des effets de seuils particulièrement néfastes.

Surtout, le financement même de ces ALD pose actuellement la question de la pérennité dans le temps de ce mode de prise en charge : la grande partie de l’augmentation des dépenses de santé est due à ces ALD concentrant les prises en charge de l’assurance maladie sur des maladies lourdes et longues.

Il apparait que les personnes en ALD sont aussi celles qui ont le plus de reste à charge.

On atteint alors rapidement la question du financement d’un reste à charge nul, ce qui conduit systématiquement à s’interroger sur la définition d’un panier de soins. Le panier de soins désigne l’ensemble des prestations qui seraient pris en charge totalement par la Sécurité sociale de celles qui ne le seraient que partiellement ou pas du tout. Face à cette dégressivité de la part Sécurité sociale pourrait s’établir parallèlement et, en lien, une montée en puissance de la prise en charge des Ocam. Cette définition du panier de soins pose donc légitimement la question de l’identification des soins remboursés, de ceux moins remboursés ou non-remboursés.

Comment définir le panier de soins ?

Définir le panier de soins implique de choisir ce qui doit être remboursé… ou pas. Une des premières solutions serait de corréler ces prises en charge à des comportements vertueux en insistant ainsi sur l’importance de la prévention et sur la responsabilité des citoyens. Or, les actions de prévention profitent essentiellement aux personnes avec les revenus les plus aisés. Cela va à rebours d’une lutte contre les inégalités sociales de santé puisqu’il existe un gradient de l’état de santé selon les catégories sociales et les revenus. Il est donc illusoire de penser à une action efficace de ce type de dispositif qui, par ailleurs, serait socialement une ligne rouge à ne pas franchir, sauf à favoriser la discrimination.

Une seconde solution pourrait être de ne rembourser que les prises en charge à partir d’un certain montant qui serait corrélé au niveau de revenu des personnes. Outre l’aspect d’effet de seuil de la fixation de ce revenu, ce type de dispositif défavoriserait surtout la mise en œuvre de petites dépenses et notamment de celles de prévention qui ne seraient « pas rentables » car non remboursées par la Sécurité sociale. Nous pouvons notamment l »illustrer avec la prise en charge du dépistage du cancer du col de l »utérus qui selon ce dispositif ne serait pas remboursé tandis que la prise en charge de cette pathologie le serait.

Propositions pour un reste à charge zéro

Pour dépasser ces questionnements, plusieurs pistes peuvent être identifiées qui impliquent légitimement un positionnement des pouvoirs publics :

1)  Une prise en charge centrée sur des parcours définis

– La définition de parcours de soins de base définis pris en charge à 100% pour toute la population. Ces parcours pourraient inclure par exemple une consultation généraliste par an ainsi qu’un certain nombre de consultations spécialistes régulières (régulières auprès de spécialistes). Ces parcours permettraient un meilleur dépistage et une plus grande prévention avec des effets économiques conséquents à terme.

– La difficulté principale se concentre sur le financement de cet investissement et l’effet d’aubaine de ces parcours (pour les personnes réalisant déjà ces consultations).

– Le financement pourrait être envisagé par une participation des Ocam à la part des ALD, ce qui serait incitatif à la bonne mise en œuvre des actions de prévention et de dépistage également par ces organismes.

2)  Une prise en charge centrée sur les générations avec un investissement sur les plus jeunes

Ce sont les plus jeunes, en effet, qui concentrent le plus d’inégalités (les inégalités sociales se transforment en inégalités sociales de santé dès l’enfance) et sur lesquels l’investissement est le plus rentable. Ce dispositif pourrait consister sur/en la prise en charge totale des plus jeunes générations et donnerait un sens à la lutte contre les inégalités de santé.

– La difficulté principale est également le coût de ce dispositif qui serait très important et qui impliquerait un véritable choix de société générationnel. Des effets d’aubaine et de seuils sont également présents.

– Les évaluations économiques montrent qu’une diminution de 5% des dépenses d’ALD permettraient de financer ce type de dispositif ; prise en charge financière qui pourrait être déléguée aux Ocam sous réserve d’une cotisation dès l’enfance des populations (7% de la population n’ayant pas aujourd’hui d’Ocam) favorisant ainsi la bonne utilisation du dispositif pour les jeunes générations.

3) Une redéfinition de trois paniers de soins

– Un panier de soins de base pris en charge à 100% par l’assurance maladie, un panier de soins mixtes (assurance maladie + Ocam) et un panier de soins non-remboursés et libres. Choix politique et sociétal, la définition du panier de soins pourrait être validée par l’Assemblée nationale.

– La soutenabilité de ce dispositif réside dans la bonne définition médico-économique de ces paniers et sous réserve d’une adhésion totale de la population aux Ocam.

4) Une prise en charge par parcours orientés

– Sur le modèle du National Healthcare System anglais, dont les résultats en termes de santé publique et de maitrise des coûts sont particulièrement attirants. Il permettrait une prise en charge élargie de la population sous réserve d’une orientation des lieux et moyens de prise en charge. C’est actuellement pour partie ce qui est réalisé par les Ocam à travers les réseaux mutualistes ou assurantiels, et en œuvre plus précisément pour l’optique par exemple.

– Plusieurs limites majeures existent cependant autour de la question du libre choix d’installation des praticiens et de choix des patients. Pour être viable, ce dispositif implique un « gatekeeper » définissant les parcours qui irait à l’encontre de la Charte de 1928 concernant la libre installation des praticiens. Ce système implique aussi l’assurance d’une couverture totale de la population permettant de lutter contre la désertification médicale et donc une légitimité par un vote à l’Assemblée nationale.

Erwann Paul

Santé : le reste à charge comportemental est-il légitime ?

L’idée qui nous est soumise serait de soumettre le reste à charge (Rac) zéro à une condition de comportement de la part du patient/assuré : les frais de santé de celui-ci seraient intégralement couverts à la condition qu’il se conforme à un comportement déterminé. Ainsi, en Allemagne, on conditionne la prise en charge de certains soins dentaires au suivi d’une consultation annuelle de prévention. Dans le cas où celle-ci n’est pas suivie, le niveau des remboursements est susceptible de diminuer. Le mécanisme suit ici une sorte de « paternalisme libéral », comme disent les partisans des solutions Nudge.

Ne pas aggraver les inégalités de santé

Le principe du Rac conditionnel ou comportemental ne nous semble pas légitime dans le cas où la condition porte sur un comportement passé. Dans ce cas, en effet, il consisterait à discriminer entre les patients/assurés sur la base d’une capacité à prendre soin de soi qui est très inégalement répartie dans la population et dont le rendement en termes de santé peut varier sensiblement d’un individu à l’autre. Un tel dispositif ne ferait dès lors qu’aggraver des inégalités de santé existantes. Il risquerait en outre de dissuader un peu plus les populations les plus éloignées d’une saine hygiène de vie ou d’une culture de la prévention d’entrer dans une dynamique plus vertueuse. Au total, cela reviendrait à pratiquer une forme de sélection adverse en choisissant de rembourser mieux ceux qui coûtent le moins cher et qui en ont, en général, le moins besoin. Il ne nous semble pas que ce soit la vocation des acteurs mutualistes.

La légitimité d’un tel dispositif nous paraît plus ouverte dans le cadre d’un contrat portant sur l’avenir et, plus précisément encore, sur l’avenir proche. On peut en effet considérer qu’il s’agit de poursuivre deux buts légitimes :

– inciter le patient/assuré à adopter une attitude favorable à sa santé et qui optimise le rendement des soins couverts

– augmenter l’efficience des fonds alloués au remboursement. La fin poursuivie nous semble, dans ce cas, pouvoir justifier une telle contractualisation de court ou moyen terme.

Une démarche d’accompagnement social

Toutefois, il serait naïf de projeter cette relation contractuelle sur une trop longue période sauf à ce que l’assureur se projette lui-même dans une démarche d’accompagnement social (par exemple, en prenant soin de rappeler régulièrement et avec bienveillance ses engagements à la personne, de lui signaler les dates anniversaires, de lui communiquer des adresses utiles, etc.). La capacité à se projeter dans l’avenir et à « se gouverner soi-même » étant sociologiquement très inégale, et les personnes les plus vulnérables ayant souvent de plus grandes difficultés à rejoindre de façon autonome et spontanée une culture de prévention, toute démarche de trop longue portée qui ne procèderait pas d’un accompagnement et d’un suivi rigoureux nous semble devoir être écartée.

Discuter la voie de contrats à impact social

Il nous semble également qu’un tel dispositif ne doit pas pouvoir concerner des pathologies lourdes ou d’un niveau de gravité significatif. S’il devait être mis en place, il nous semblerait légitime qu’un tel mécanisme le soit sur des pathologies de faible gravité et d’abord dans le cadre d’expérimentations sur deux ans, par exemple, de manière à pouvoir en évaluer les bénéfices et les difficultés. Des projets de cette nature pourraient-ils faire l’objet de « contrats à impact social » (les fameux « social impact bonds ») entre l’Etat, une institution tierce (par hypothèse un acteur mutualiste) et une communauté de patients ? C’est une voie qui pourrait être discutée.

Au total, cela reviendrait à pratiquer une forme de sélection adverse en choisissant de rembourser mieux ceux qui coûtent le moins cher et qui en ont, en général, le moins besoin.

Nous attirons l’attention sur le fait que d’autres politiques sociales particulièrement sensibles s’appuient sur le même type de schéma et soulèvent des difficultés et questionnements voisins. Nous pensons en particulier au contrôle de la recherche d’emploi. Dans ce cas, il ne s’agit pas de santé, mais d’un sujet ayant également toute son importance : la modulation des revenus de remplacement des chercheurs d’emploi en fonction de la réalité de leurs efforts de recherche. Si certaines propositions avancées dans ce domaine nous semblent peu réalistes en l’état (par exemple, l’idée des « trois offres raisonnables »), l’idée d’une amélioration de ce contrôle dans l’intérêt des chômeurs ne nous choque pas. Si les propositions avancées dans ce domaine par le président de la République durant la campagne ne nous semblent pas réalistes en l’état (trois offres raisonnables), l’idée d’une amélioration de ce contrôle dans l’intérêt des chômeurs ne nous choque pas. A condition toutefois que :

– elle conduise rapidement à mettre l’institution (ici, Pôle emploi) dans une attitude d’accompagnement individualisé qui peut supposer d’importants efforts de sa part ;

– le contrôle soit pensé et conçu dans l’intérêt du chômeur, et non comme une mesure punitive propre à satisfaire une demande sociale de « lutte contre l’assistanat » ;

– elle entraîne une mise à plat de l’environnement réglementaire (en l’état, la réglementation n’est pas cohérente).

 

En savoir +

Selon Wikipédia, la théorie du Nudge (ou théorie du paternalisme libéral) est un concept des sciences du comportement, de la théorie politique et d’économie, qui fait valoir que des suggestions indirectes peuvent, sans forcer, influencer les motivations, les incitations et la prise de décision des groupes et des individus, au moins de manière aussi efficace sinon plus efficacement que l’instruction directe, la législation, ou l’exécution.

Santé : le reste à charge doit-il être conditionné au comportement individuel ?

La question du reste à charge comportemental sous-entend que le droit pour les usagers de bénéficier du reste à charge zéro serait intrinsèquement lié au respect par ces derniers d’un certain nombre de règles préétablies. En d’autres mots, les dépenses des consommateurs dans les domaines de l’optique, du dentaire et des soins auditifs seraient couvertes de manière dégressive en fonction de leur comportement.

La prévention pour responsabiliser les usagers tout au long de la vie 

La question du reste à charge comportemental doit être débattue. Le risque d’accroître les inégalités de santé et de dissuader les usagers les plus éloignés économiquement et socialement des soins existe, alors que le renoncement à une consultation médicale reste élevé chez les plus pauvres (30%) (1).

La Fondation pour l’innovation politique (Fondapol) encourage la responsabilisation des citoyens dans le domaine de la santé.

Pour l’optique, le dentaire et les soins auditifs, les Français ne doivent néanmoins pas penser qu’ils peuvent bénéficier, à volonté et sans aucune responsabilité, de l’ensemble de ces services. La Fondation pour l’innovation politique (Fondapol) encourage donc la responsabilisation des citoyens dans le domaine de la santé, souvent perçue comme une masse économique non représentative que supporte la collectivité. Cela pourrait, par exemple, se traduire par la présence à des consultations de prévention une fois par an. Ne rien savoir insensibilise les usagers sur les ressources et la transmission aux générations futures.

Le système français est actuellement trop centré sur les soins. Le pourcentage consacré à la prévention oscille entre 2 et 5% sur le total de la consommation médicale des biens (2). La prévention doit donc être repensée, avec plus de moyens financiers. Une prévention plus effective doit permettre une prise de conscience généralisée (par les assurés et les professionnels de santé) des enjeux de santé et des moyens élevés mis à disposition en France.

Des démarches telle que « Santé Active » (3), initiée à la Caisse primaire d’assurance maladie (Cpam) de la Sarthe à partir de 1998 et reprise ensuite à l’échelon national par la Caisse nationale d’assurance maladie (Cnam) en 2011, mériteraient d’être développées pour responsabiliser le patient. « Santé Active » encourage les assurés sociaux à devenir acteurs de leur santé en adoptant un changement de comportement. Des recommandations en matière de prévention sont faites, des règles hygiéno-diététiques et des recours aux soins sont conseillés. Cette démarche cible des thèmes de prévention à forts enjeux en termes de santé publique et d’économie, en lien avec les comportements individuels. Les solutions proposées sont multiples : développer des partenariats avec des associations sportives ou de malades, prescrire un entretien individuel de motivation avec un conseiller, suggérer des liens internet donnant des conseils pour éviter des maladies chroniques, etc.

« Santé Active » encourage les assurés sociaux à devenir acteurs de leur santé en adoptant un changement de comportement.

Enfin, la prévention doit commencer dès le plus jeune âge. Par exemple, une fois par an dans les écoles, des ateliers animés par des professionnels de la santé pourraient expliquer pédagogiquement les effets néfastes que peuvent avoir les écrans ou l’écoute de la musique à haut volume et les moyens de s’en protéger (filtre sur les écrans, comment bien se brosser les dents en s’inspirant de ce qui est fait en Suisse (4), etc.).

Lutter contre l’asymétrie d’information via communication digitale

Alors que les Français consacrent de plus en plus de leur temps aux médias sociaux et aux moyens de communication digitaux, la Fondapol considère que la communication digitale peut être un moyen d’encourager leur engagement dans le processus de soin (appels téléphoniques, SMS, internet, mails, etc.). Les bénéfices sont nombreux (meilleure autonomie et responsabilisation) (5).

De plus, une véritable transparence sur les prix semble indispensable pour favoriser la relation de confiance entre les citoyens, les usagers et les multiples acteurs du système de santé. La base de données publique Transparence – Santé (6), orchestrée par le ministère des Solidarités et de la Santé, rend accessible l’ensemble des informations déclarées par les entreprises sur les liens d’intérêt qu’elles entretiennent avec les acteurs du secteur de la santé et mériterait d’être plus connue. De plus, l’ophtalmologiste, lors de sa prescription des corrections des lunettes de l’usager, pourrait indiquer en plus à ce dernier le verre à choisir (avec ou sans option) en fonction de ses besoins et de son budget.

Favoriser la « médecine des 4P »

En raison des enjeux du Big Data en santé, la médecine des 4P (prédictive, préventive, personnalisée et participative) est une clé essentielle à l’avènement d’une nouvelle médecine. Le développement des équipements médicaux connectés, de l’informatisation des dossiers patients, ainsi que de l’utilisation des applications mobiles santé et des capteurs d’activité devrait conduire à multiplier par 50 les données de santé d’ici 2020 (7). Selon la Stratégie nationale de santé 2018-2022 du ministère des Solidarités et de la Santé (8), toutes ces innovations doivent favoriser une meilleure association des patients, des usagers et des professionnels qui sont les premiers concernés par ces évolutions.

A travers son blog Anthropotechnie, la Fondapol s’intéresse à la pénétration et à l’apport de ces technologies dans le domaine de la santé (télémédecine, big data, intelligence artificielle, robotique ou encore génomique).

Références

(1) La Fondation pour l’innovation politique a été la première à pointer la problématique du renoncement à une consultation médicale chez les plus pauvres en France dans ses notes sur les classes moyennes. Lire l’article du Parisien « Le grand malaise des classes moyennes« .

(2) Vidéo de Patrick Negaret sur la présentation de la note « De l’assurance maladie à l’assurance santé ».

(3) Patrick Négaret, « De l’assurance maladie à l’assurance santé« , Fondation pour l’innovation politique, février, 2017, p. 29 -33.

(4) Article « Les Suisses champions du monde du brossage de dents« , Tribune de Genève.

(5) Frances Griffiths, “Timely Digital Patient-Clinician Communication in Specialist Clinical Services for Young People : A Mixed-Methods Study”, Journal of Medical Internet Research, 2017.

(6) Voir le site La base de données publique Transparence – Santé, du ministère des Solidarités et de la Santé.

(7) Orange Healthcare, Big Data et santé : la révolution inéluctable, 2017.

(8) Ministère des Solidarités et de la Santé, Stratégie nationale de santé 2018-2022, 2017-12-07.

(9) Blog Anthropotechnie – Fondation pour l’innovation politique.

Déserts médicaux : le grand plan d’investissement n’y fera rien

Le grand plan d’investissement (GPI) présenté le 25 septembre par le Premier ministre prévoit 57 milliards d’euros d’investissement public sur le quinquennat : 4,9 milliards sont réservés à l’accélération de la numérisation du système de santé et de la cohésion sociale. Il s’agit notamment de développer les maisons de santé dans les territoires en manque de médecins, de moderniser les équipements hospitaliers et de soutenir la recherche médicale.

L’essentiel de l’enveloppe est dédié à l’hôpital, qui en a un besoin criant.

450 millions d’euros sont destinés à la médecine de ville. En dépit du déséquilibre de répartition ville-hôpital, il s’agit là aussi, a priori, d’une bonne nouvelle … pour qui veut déployer une maison de santé ou mettre en œuvre des solutions de télémédecine.

Les véritables besoins de la ville sous-estimés

Pour autant, le besoin primordial en médecine de ville est dans la garantie de l’accès aux soins de la population. Celui-là même qui est rendu difficile voire impossible dans des zones toujours plus importantes et pour près de 12 millions de personnes. Celles-ci rencontrent des difficultés à se soigner au quotidien, à voir un médecin généraliste quand elles en ont besoin alors même que chaque jour les médecins généralistes « déplaquent » sans être remplacés et qu’une pharmacie ferme tous les deux jours.

Nous qui finançons la santé par nos impôts et cotisations, voyons notre droit à la santé remis en cause. Que l’on se place du point de vue de la justice, de l’égalité ou de la cohésion sociale, le gouvernement doit également apporter des réponses aux Français sur ce sujet de l’accès aux soins.

Les investissements en santé du GPI prennent une mauvaise direction pour répondre à cet enjeu. Le doublement des maisons de santé ne constitue en rien une réponse aux besoins des déserts médicaux. Celles-ci ne sont implantées dans les zones difficiles qu’à la marge et elles concernent moins de 5% des professionnels de santé. Leur doublement ne répondra pas au défi majeur de l’accès aux soins de proximité des millions de français qui en sont exclus.

Chaque jour les médecins généralistes « déplaquent » sans être remplacés et une pharmacie ferme tous les deux jours.

L’urgence est de concentrer les efforts sur les professionnels de santé des zones difficiles et de mener en leur faveur une politique publique de soutien, prolongée et spécifique.

Les professionnels de santé des zones difficiles sont trop peu nombreux, débordés et sans perspectives. La carte (des maisons de santé) ne correspond pas à un pays qui demeure marqué par les difficultés propres aux professionnels de santé débordés.

 Les conditions de succès d’un plan de télémédecine

Pour que la télémédecine constitue une solution de facilitation à l’accès aux soins, de nombreuses conditions doivent être réunies.

La télémédecine repose sur l’inclusion de la médecine de ville dans le cadre d’un parcours de soins décloisonné (médecine de ville – hôpital – médico-social). La réussite de cette action dépend étroitement des réactions des médecins libéraux face à la réorganisation de leur pratique. Seront-ils prêts à coopérer avec les acteurs compétents dans le but de mettre en œuvre la stratégie de déploiement ?

Par ailleurs, le risque que le soutien à la télémédecine soit moins un soutien à l’innovation technologique au service des usagers qu’un instrument de renouvellement de l’action publique demeure entier.

De fait, pour qu’il impacte véritablement, le déploiement de la télémédecine implique une recomposition de la répartition des responsabilités des professionnels de santé. La délégation et la nouvelle répartition des missions en font intégralement partie.

Enfin, une double condition demeure : une enveloppe réservée à la formation des professionnels de santé en pluriprofessionnalité pour l’utilisation de la télémédecine est un impératif absolu afin de permettre l’appropriation de cette nouvelle façon de travailler et un accompagnement du patient au travers d’un discours des pouvoirs publics incitant à participer pleinement au changement en contrepartie d’une amélioration de l’accès et de la qualité des soins.

En réservant le grand plan d’investissement pour la santé à l’hôpital, au doublement des MSP et à la télémédecine, le gouvernement envoie un signal négatif aux professionnels de santé des zones difficiles. Poursuivre une telle politique participe de l’accroissement incessant des déserts médicaux.

Peggy Wihlidal

Améliorer la pertinence des soins

Une dispersion des pratiques

La désorganisation de notre système de santé s’exprime aussi par une hétérogénéité des pratiques de soins : pour la même situation chez un même malade les réponses apportées par les soignants sont diverses et parfois inappropriées. Cela aboutit à des conséquences plus que malheureuses :
– malades qui ne reçoivent pas les soins dont ils ont besoin ;
– malades que se retrouvent exposés à des traitements ou des actes inutiles et potentiellement dangereux ;
– malades qui reçoivent des soins différents et présentés comme équivalents par défaut de recommandations publiques ;
– malades qui reçoivent des soins qui diffèrent des recommandations publiques tant celles-ci demeurent non-suivies, etc.

La dispersion des pratiques des médecins interroge à tout le moins quant à la qualité et la sécurité des soins auxquels les malades ont droit et questionne la pertinence des soins : les malades doivent recevoir les soins dictés par leur état de santé, soit « la bonne intervention de santé, au bon moment, au bon endroit, pour le bon patient » [1] .

Ces soins nécessaires doivent aboutir à un bénéfice attendu supérieur aux éventuelles conséquences négatives.[2] En théorie donc, toutes les décisions diagnostiques et thérapeutiques devraient être commandées par le principe de la gradation des soins.

Comment s’expliquent de tels résultats ?

Plusieurs éléments de réponse sont à prendre en compte pour comprendre les 30 à 40% d’actes inutiles – bilans systématiques et systématiquement renouvelés, prescriptions redondantes voire inutiles, etc.

– La facilité des soignants qui peuvent engager des actes et prescriptions sans contraintes ou garde-fous, en réponse d’une part aux nombreuses demandes des patients et d’autre part au discours dominant quant aux poursuites judiciaires possibles (ces poursuites sont pourtant peu nombreuses dans notre pays au regard des standards internationaux sauf pour certaines spécialités : obstétrique, anesthésie …) ;

– Le défaut de recommandations pratiques pour aider les médecins, ou de mises à jour de ces recommandations tant les évolutions des pratiques sont rapides. Cette absence de cadres est amplifiée par le manque d’impact de la formation continue sur les pratiques quotidiennes.

– La désorganisation de notre système de santé qui conduit chacun des acteurs à prendre en charge pour une part importante ou très importante de son activité, des malades qui ne relèvent pas de son champ d’intervention. Bon nombre de consultations de médecins généralistes, de spécialistes et d’hospitalisations ne respectent pas le principe de la gradation des soins. Dans de nombreux cas, l’état de santé du malade ne nécessite pas une consultation médicale ou une hospitalisation pourtant il est pris en charge dans cette configuration.

Il est logique en ce cas pour le soignant de répondre avec ses pratiques habituelles à ces demandes de soins qui se présentent hors de la gradation des soins, ce qui aboutit à des bilans systématiques, des traitements, des reconvocations, etc.

On aboutit inéluctablement à des consultations ou hospitalisations qui auraient pu être évitées.

Quels leviers ?

Infléchir cette spirale néfaste aux malades comme au système est non seulement nécessaire mais possible. Les marges d’efficience sont considérables pour garantir aux malades les soins dont ils ont besoin, soulager les professionnels débordés et redonner des marges de manœuvre au système de santé pour s’adapter :

– Organiser l’accès aux soins en premier lieu vers les soins primaires,

– Appliquer le principe de la gradation des soins pour l’accès aux soins de second et troisième recours,

– Généraliser l’utilisation de recommandations de pratiques plus nombreuses et régulièrement réévaluées,

– Mesurer la pratique réelle en mettant en place des critères d’évaluation

– Mieux utiliser le développement professionnel continu pour adapter les pratiques

– Mettre en place la recertification des médecins.

Une telle politique est possible, elle nécessite non pas des moyens supplémentaires mais des dialogues avec les acteurs prêts à évoluer et une volonté politique continue des pouvoirs publics.

Les effets immédiats de cette politique viendront soulager les divers soignants actuellement surchargés et redonner une disponibilité des offres de soins pour les malades qui accèdent difficilement aux soins dont ils ont besoin.

Dr Martial Olivier-Koehret

Références

[1]HAS, L’analyse et l’amélioration de la pertinence des interventions de santé, mai 2014

[2]idem

Place de la Santé – L’Observatoire, 1re édition

« Des réalités »

Alors qu’Emmanuel Macron a fixé l’objectif d’un reste à charge zéro en optique, dentaire et audioprothèse, la Mutualité Française a choisi de consacrer la première édition de son Observatoire à cette question du reste à charge. L’Observatoire révèle de grandes disparités entre les territoires : les Français n’ont pas les mêmes coûts de santé en fonction du département où ils habitent. Ces différences sont constatées que ce soit pour l’achat de lunettes, de prothèses dentaires ou auditives. Et les écarts peuvent être très importants, allant du simple au double pour l’achat d’une paire de lunettes de même correction !

De ce fait, le reste à charge des Français est très différent d’un département à l’autre. Pour l’achat d’un équipement moyen, un assuré doté de la garantie de complémentaire santé la plus fréquente, en optique ou dentaire aurait un reste à charge nul dans certains départements (comme les Ardennes ou l’Ariège), alors que dans d’autres (en région parisienne notamment), son reste à charge resterait élevé. Le recours à une prothèse auditive laisse toujours un reste à charge, quel que soit le département de l’assuré.

Ces disparités se retrouvent également dans l’accès aux professionnels concernés sur les territoires, leur nombre étant très variable d’un département à l’autre. Il y a ainsi six fois plus d’audioprothésistes par habitant dans la Drôme qu’en Seine-Saint-Denis !

Par ailleurs, en fonction de l’endroit où ils habitent, les Français ne sont pas exposés de la même façon aux dépassements d’honoraires des médecins spécialistes, une autre composante du reste à charge. Dans la quasi-totalité des départements, au moins un spécialiste sur deux pratique des tarifs dits « maîtrisés » – à l’exception de la région parisienne et de l’Auvergne/Rhône-Alpes où ils sont moins nombreux.

Autre enseignement du baromètre : les Français ont le reste à charge le plus bas des pays de l’Union européenne à 15, grâce à l’intervention conjointe de l’assurance maladie et des mutuelles. Leur reste à charge s’élève ainsi à 247 euros en moyenne en 2015.

« Des perceptions »

D’après l’étude d’opinion menée par Harris Interactive pour la Mutualité Française, le sentiment des Français sur l’évolution de leur reste à charge est sans appel.  Les deux tiers d’entre eux considèrent que leur reste à charge a augmenté au cours des cinq dernières années et ce, avant tout concernant les lunettes (69%) et les soins dentaires (68%), mais aussi les consultations chez un médecin spécialiste (60%). En ligne avec la réalité constatée, aux yeux de la plupart des Français, les tarifs des soins ne sont pas équivalents dans toutes les régions (près des deux tiers le pensent concernant les soins dentaires et optiques).

Autre enseignement : près des trois quarts des Français (74%) se montrent pessimistes en ce qui concerne l’évolution de leur reste à charge à l’avenir, contre seulement 8% qui pensent qu’il tendra à diminuer. Et parmi les projets du gouvernement, la réduction du reste à charge et la question des tarifs des soins et des dispositifs médicaux sont les sujets jugés les plus importants par les Français, juste après la lutte contre les déserts médicaux.

« Cette première édition de l’Observatoire nous semble fournir un diagnostic utile à la recherche, en concertation avec l’ensemble des acteurs, des solutions pour parvenir à réduire le reste à charge des Français, un objectif permanent du mouvement mutualiste », explique Thierry Beaudet, président de la Mutualité Française.

Focus : la perception des Français de l'impact de l'environnement sur leur santé

A l’occasion de la journée de débats du 28 septembre à Nancy, Jean-Daniel Lévy, directeur du département Politique et opinion chez Harris Interactive, commentera également les résultats de l’étude et son volet sur l’environnement. Selon une large majorité de Français (92%), il ne fait pas de doute  qu’environnement et santé sont étroitement liés. Les Français se disent inquiets à l’égard de nombreux éléments susceptibles de nuire à leur santé, principalement les pesticides, la qualité des aliments et la pollution des sols. Mobilisés autour de ces enjeux pour une grande partie d’entre eux, notamment en faveur du tri (déchets, piles, médicaments, etc.), ils sont toutefois nombreux à se déclarer assez mal informés quant aux effets réels de l’environnement sur leur santé.

L’accès aux soins dans les Hautes-Alpes

Plus d’un Haut-Alpin sur quatre renonce à se soigner pour des raisons financières ou à cause de l’éloignement géographique. On constate aussi un renoncement dû à la religion ou la culture. Par ailleurs, un euro sur deux n’est pas remboursé par l’assurance maladie, en médecine de ville, et la cotisation des mutuelles est en constante évolution, sous la pression des taxes.

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Lutte contre les déserts médicaux : une priorité pour les Français

Si plus de huit Français sur dix (81%) se déclarent satisfaits de la qualité de notre système de santé, près d’un Français sur deux déclare avoir déjà renoncé à se faire soigner. C’est le constat que dresse l’étude « Les Français et la santé » réalisée en février 2017 par Opinion Way pour le cabinet Deloitte. Parmi les premières causes de renoncement figure le coût excessif des soins (48% des cas de renoncement), les délais trop importants pour l’obtention d’un rendez-vous auprès d’un praticien (45% des renoncements), ainsi que l’éloignement géographique (cité à hauteur de 25% et jusqu’à 35% pour les personnes vivant en milieu rural).

A ce titre, 88% des répondants estiment que la lutte contre les déserts médicaux devrait figurer parmi les priorités des candidats à l’élection présidentielle en matière de santé. Parmi les propositions d’amélioration, les Français soutiennent à 88% l’idée de contraindre l’installation des médecins. Par ailleurs, 71% des sondés se déclarent favorables à l’ouverture du numerus clausus.

Autre sujet de préoccupation : le vieillissement et la prise en charge de la dépendance. Ainsi, près de neuf Français sur dix estiment (89%) qu’il est « primordial » ou « important » d’améliorer l’accompagnement des personnes dépendantes.

Par ailleurs, 82% des personnes interrogées souhaitent retrouver un équilibre des comptes de la Sécurité sociale.

Un autre volet de cette étude concerne les attentes des Français vis-à-vis de leur complémentaire. Ainsi, 92% des Français souhaitent un renforcement des remboursements et 84% attendent aussi leur complémentaire sur la prévention et notamment l’accompagnement au bien-vivre et au bien-vieillir.

Retrouvez l’ensemble de cette étude sur le site

Santé : de la logique comptable à la qualité des soins

L’élection présidentielle a le mérite tous les cinq ans de remettre sur la table les projets des candidats sur la santé, préoccupation numéro 1 des Français.
Même si le sujet peut paraître oublié, il n’en reste pas moins abordé par nos politiques, parfois caricaturé et fait débat dans l’opinion publique comme lorsque l’on aborde le financement du « petit risque » et le rôle de l’assurance maladie dans la prise en charge global du patient.

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