Etats généraux de la bioéthique : la contribution des mutuelles

Depuis les premières sociétés de secours mutuels à la fin du XVIIIe siècle, l’humain est au cœur du mouvement mutualiste : ce sont des hommes et des femmes qui se sont librement rassemblés pour organiser de nouvelles solidarités et se protéger des aléas de la vie.

La prise en compte de risques, comme la maladie et la prévoyance, a conduit à la création des sociétés de secours mutuels. Le but était alors de se réunir pour faire ensemble ce que l’on ne pouvait faire seul parvenir à compenser les conséquences des risques de l’existence. Aujourd’hui, les mutuelles préviennent les risques, les accompagnent et les prennent en charge. Dans notre société moderne, l’aversion au risque peut parfois être considérée comme un frein au progrès. Il est pourtant nécessaire d’accepter son existence, pour mieux pouvoir l’évaluer et le couvrir, autant de conditions facteur de progrès humain.

La dimension humaine, incarnée par leur fonctionnement démocratique, a permis aux mutuelles de sentir les évolutions de la société, de les prendre en compte et de s’y adapter. L’engagement militant de leurs membres les a conduits à prendre position et agir concrètement au service du progrès social. Encore aujourd’hui, les mutuelles portent un projet émancipateur : permettre à chaque citoyen d’être acteur de son destin et de faire ses choix, particulièrement concernant sa santé, de manière éclairée et en toute autonomie. L’éthique de la responsabilité est au cœur de l’émancipation, mais il ne peut y avoir de responsabilité sans autonomie ni solidarité. C’est à la société, et donc à l’ensemble des parties prenantes, de créer les conditions favorables de cette chaîne vertueuse.

Caractérisées par la non-lucrativité de leurs activités, les mutuelles ont toujours considéré que la santé ne pouvait être un commerce guidé par la recherche du profit. L’égal accès à des soins de qualité est une préoccupation constante de nos organisations qui représentent, sur l’ensemble du territoire, le premier réseau sanitaire et social à but non lucratif. Malgré les contraintes budgétaires, les établissements et services de soins mutualistes conjuguent maîtrise des tarifs, prestations de qualité et diffusion de l’innovation, qu’elle soit organisationnelle ou technique.

Défenseur d’une sécurité sociale forte, le mouvement mutualiste considère qu’il ne peut y avoir de progrès si l’innovation n’est pas partagée et il ne peut y avoir de progrès partagé sans solidarité. A ce titre, le progrès médical, qui permet de plus en plus une médecine personnalisée et prédictive, ne doit pas conduire à exclure les plus démunis et accroître les inégalités sociales. Celles-ci pèsent déjà lourdement dans les inégalités face à l’espérance de vie et fragilisent la cohésion de notre société. Rappelons à ce titre qu’en France, les hommes les plus aisés ont une espérance de vie de 13 ans plus élevée que les plus modestes (1).

Pour réduire ces inégalités, il convient d’agir sur une diversité de facteurs. Seule une mobilisation d’ensemble de la société (Etat, acteurs économiques et citoyens) peut réussir à relever ce défi.

Attaché à la participation démocratique, le mouvement mutualiste considère également qu’il ne peut y avoir de progrès partagé sans une éthique démocratique. Les Etats généraux de la bioéthique constituent ainsi une opportunité de mobiliser la société et de faire confiance à l’ensemble des parties prenantes. Créer le consensus, sur des sujets qui touchent à l’intime et au vivre ensemble est un enjeu majeur pour « faire société ». C’est de cette manière que nous répondrons collectivement aux défis auxquels est confronté e notre société moderne. Au regard de l’accélération de l’innovation, cette construction du consensus devrait être permanente et ne pas être liée seulement aux débats relatifs à l’évolution des lois bioéthiques, ceux-ci ayant tendance à cristalliser les oppositions. A ce titre, la démocratie sanitaire et sociale qui mobilise tout au long de l’année l’ensemble des acteurs, dont le mouvement mutualiste, devrait être au cœur de cette démarche. Elle ne l’est pas suffisamment aujourd’hui.

Enfin, la bioéthique se définit comme l’étude des problèmes éthiques soulevés par la recherche biologique, médicale, technique ou génétique et de leur acceptation par la société. Dans les sociétés caractérisées par un degré significatif d’aversion au risque, la remise en question des usages établis en matière de santé conduit à encadrer le progrès et ses applications, parfois a priori au nom du principe de précaution, quitte à se priver des avancées induites. La réflexion éthique doit par conséquent interroger le rapport social au risque en favorisant l’émergence de mécanismes de régulation a posteriori. Ainsi, parviendra-elle à exploiter les bénéfices du progrès tout en limitant les conséquences de l’aléa.

En considérant que le progrès est par lui-même un facteur de risque, mais qu’il est incontournable pour améliorer l’état de santé, la Mutualité, en tant que mouvement social spécialisé dans la couverture du risque santé, entend apporter une contribution centrée sur l’humain et la solidarité aux débats ouverts par les états généraux de bioéthique.

Quatre thématiques, au cœur des préoccupations du mouvement mutualiste, sont abordées dans le cadre de cette contribution :

– L’intelligence artificielle (IA)

– Les données de santé

– La fin de vie

– La santé environnementale

1 – L’intelligence artificielle

Le monde de la santé sera confronté à des défis spécifiques liés à l’arrivée des intelligences artificielles. Elles représentent une potentialité porteuse de progrès scientifiques et médicaux : aide à la décision pour les soignants, gain de temps pour les professionnels de santé… Des gardes fous sont néanmoins nécessaires pour préserver la libre appréciation du médecin, la personnalisation des traitements et le rapport humain.

Pour autant, le pessimisme technologique serait le pire des guides en la matière. Et s’il y a un risque à agir en faveur des applications de l’IA dans le domaine de la santé, il y a aussi un risque à ne pas agir et à être, demain, dépendant de technologies et d’usages qui auront été développés ailleurs et dans un cadre normatif et réglementaire qui ne nous conviendra pas nécessairement. Il paraît donc pertinent d’accompagner ces technologies et de les orienter pour mieux maîtriser les nouveaux usages. Cela implique une grande vigilance aux transformations des métiers, des positionnements, des pratiques. Mieux anticipés, ces changements seront mieux régulés.

Education, soutien économique et qualité des données sont autant d’enjeux forts pour la santé dans un monde où l’IA prendra une place croissante. Avancer sur ces sujets est une question éminemment stratégique pour la France. Il en va de son positionnement mondial et de sa capacité à faire émerger seule ou dans des coopérations européennes importantes des acteurs concurrents de ceux qui existent d’ores et déjà à l’échelle internationale.

Face aux menaces que font peser sur la liberté et la responsabilité des individus la prolifération des données et leur traitement par les IA, le principe de loyauté nous semble devoir être clairement affirmé.

Ce choix repose d’abord sur un constat : l’impossibilité pratique de restituer, dans un langage clair et compréhensible par tous, la complexité des systèmes d’intelligence artificielle.

Concrètement, la loyauté signifie que les traitements ne peuvent porter que sur des données à caractère personnel qui sont collectées et traitées sans chercher, même par omission, à tromper la personne qui a accepté de les fournir. Il nous semble donc essentiel de développer la formation et la sensibilisation citoyennes à la protection et à la compréhension des données qu’ils produisent. Cela va dans le sens des recommandations du récent avis du Comité économique et social européen sur la cybersécurité (2). C’est d’autant plus important que le consentement à la collecte et au traitement des données de santé porte sur un contexte, des usages, des rapports de force, des circonstances d’expression et de recueil bien spécifiques.

Les débats relatifs à la transparence des algorithmes est également essentiel pour l’avenir de l’IA. Sans confiance des usagers, son développement en France sera compromis. Il nous semble donc primordial, pour notamment prévenir tout conflit d’intérêts, d’établir une transparence sur l’origine de l’algorithme : quelle personne ou quelle entité l’a créé et à quelles fins ?

D’aucuns souhaiteraient rendre totalement transparent l’algorithme qui est le véritable moteur de l’intelligence artificielle. Or, c’est l’algorithme qui va analyser les données captées, les traiter, les utiliser. Et c’est de lui dont dépendent les résultats obtenus. Sans y apporter de réponses dans cette contribution, nous posons aujourd’hui un certain nombre d’interrogations : pourquoi investir dans des solutions, ayant pu nécessiter plusieurs années de recherche et développement, si elles sont susceptibles d’être captées à tout moment, par tous, en raison d’une transparence absolue sur le modèle algorithmique utilisé ? Et comment dans ces conditions garantir à l’investisseur le moindre retour financier ? N’y a-t-il donc pas un risque de freiner l’investissement, donc l’innovation ? A l’inverse, les algorithmes en open source peuvent-ils être vecteurs de progrès ?

2 – Les données de santé

En matière de données de santé, la Mutualité considère que la protection de la vie privée est un prérequis à toute réflexion sur les données de santé, de même que l’anonymat des données. Les données du patient lui appartiennent et leur utilisation relève de sa décision. Il en résulte deux principes : le consentement éclairé et la divulgation intelligente. Cela implique une confiance absolue sur la sécurité des infrastructures, qu’elles soient publiques ou privées, et de leur inviolabilité. L’Etat, dans son rôle de régulateur, doit en être le garant.

La révolution numérique est un formidable levier pour décloisonner et transformer notre système de santé.

C’est aux pouvoirs publics, et plus largement à l’ensemble des parties prenantes, de se saisir de cette opportunité pour engager en parallèle les réformes organisationnelles nécessaires.

En effet, la recherche clinique doit sortir des murs des établissements universitaires, aidée en cela par la collecte en continu de données médicales et leur rapprochement de base s existantes. Il s’agit de substituer à la hiérarchisation des prises en charge entre la ville pour les soins courants et l’hôpital pour les soins complexes, une gradation de niveaux de prise en charge en fonction de services attendus, services produits conjointement par des acteurs de ville et de l’hospitalisation, au fonctionnement articulé en réseau (avec un traitement spécifique de la prise en charge au domicile). Cela constitue un préalable aux décloisonnements invoqués depuis près de quinze ans (ville /hôpital, sanitaire/médico-social…). Au-delà d’une prise en charge médicale, le système de santé doit favoriser l’orientation des patients en leur proposant les réponses sociales et médicosociales exigées par la logique de prise en charge populationnelle et communautaire (pour les malades chroniques, les personnes âgées. les publics précaires…). Assurée par une équipe de professionnels ambulatoires (généralistes, paramédicaux, pharmaciens, SAD-SPASAD) et organisée autour du médecin traitant, elle doit garantir les soins primaires grâce à des moyens techniques propres et un large panel de dispositifs connectés, capables d’analyser les données de santé du patient de façon coordonnée.

En plus d’être privée d’un véritable socle numérique partagé. l’innovation pâtit à la fois de l’attentisme sceptique des acteurs et de l’absence de réflexion sur des modèles économiques durables, et elle ne s’accompagne que trop rarement des évolutions organisationnelles aptes à la généraliser. L’initiative américaine « Blue Button » lancée en 2010 est l’illustration d’une réussite. Reposant sur le principe de « divulgation intelligente » (smart disclosure) elle permet aux patients de télécharger leur historique de santé dans un format normalisé et sécurisé. Matérialisée par un bouton bleu présent sur les sites des prestataires de santé adhérant à l’initiative. ceux – ci permettent à leurs usagers d’obtenir leur dossier médical. La mise au point de cette norme technique permet en outre aux patients de communiquer ce quasi-dossier médical aux acteurs de la chaîne de soins lorsqu’ils entrent en contact avec eux. Le « Blue Button » est permis par l’interopérabilité des données obtenue par des concours d’applications (Blue Button Mash-up Challenges) organisés par les autorités de santé pour développer le contenu du dossier, favoriser l’ergonomie des applications et en diversifier les usages. Le patient est au centre du dispositif, et choisit l’opérateur de santé auquel il adresse ses données de santé.

Il nous semble donc particulièrement nécessaire de centrer le développement du numérique sur le patient : l’impulsion publique doit être renforcée et structurée pour promouvoir l’interopérabilité et l’ouverture des SI sur les acteurs du parcours du patient, seule façon d’adapter l’offre éditoriale. Les efforts doivent se poursuivre vers le développement d’un SI modélisé à partir du parcours, embarquant les données de soins (ex. de l’IHU-IRCAD de Strasbourg), données sociales et médicosociales de tous les épisodes du parcours de santé.

3 – La fin de vie

Le malade doit être au cœur de la prise de décision et ses choix concernant sa fin de vie doivent être respectés. Au seuil de la mort. la volonté peut évoluer, mais elle doit être à tout instant respectée. A ce titre, les directives anticipées dont la portée a été renforcée dans le cadre de la Loi Claeys-Leonetti du 2 février 2016 jouent un rôle prépondérant, mais trop peu les 5 rédigent (3) Les citoyens demeurent encore mal informés et peu à l’aise pour envisager concrètement leur fin de vie.

Cette aversion à la mort, propre à notre société moderne, n’affecte pas la volonté d’une très grande majorité des Français (4) que soit légalisée une aide active à mourir (euthanasie ou suicide assisté). Bien que la loi Claeys-Leonetti ait constitué une étape supplémentaire en renforçant le droit des malades et en reconnaissant un droit à la sédation profonde, il nous semble aujourd’hui temps de répondre à cette aspiration. L’ignorer consisterait à laisser s’installer un malentendu entre la société et le législateur. C’est notre ultime responsabilité que de permettre à chacun de mourir dans la dignité en établissement ou à domicile. Il est donc difficilement compréhensible, que certains malades soient contraints de quitter la France pour que leurs dernières volontés soient respectées. Accorder le même droit à toutes et tous. c’est aussi répondre aux trop nombreuses inégalités qui affectent lourdement les parcours de la fin de vie.

Les enjeux ne se limitent pas seulement aux derniers moments de la vie, ils concernent également l’accompagnement des malades tout au long de leur trajectoire de fin de vie.

En effet, disposer de soins adaptés au bon moment et en particulier des soins palliatifs est essentiel. Si la succession des plans (2008-2012/2015-2018) a permis leur développement, l’offre reste aujourd’hui insuffisante, comme l’atteste une récente étude du Bulletin épidémiologique hebdomadaire (BEH) (5). Le Centre national des soins palliatifs et de la fin de vie (CN SFPV) (6) constate, quant à lui, qu’en 2016 sur les 95% des patients décédés dans les services de médecine, chirurgie, obstétrique (MCO), susceptibles de bénéficier de soins palliatifs, seulement 40% ont pu y avoir accès. Il nous semble particulièrement important d’assurer un égal accès à tous aux soins palliatifs, et ce, quel que soit le territoire.

Ensuite, conserver le lien social, en établissement comme à domicile, est également précieux. Cela implique de décloisonner davantage les structures de soins palliatifs et celles en charge de l’accompagnement social, mais aussi de développer la présence de bénévoles formés à l’accompagnement. Cet engagement est le symbole d’une société qui s’intéresse aux siens, traversant l’épreuve de la maladie, de la mort et du deuil. Ce bénévolat devrait bénéficier d’une reconnaissance et d’un soutien renforcé.

Enfin, permettre à ceux qui le souhaitent de mourir à leur domicile, auprès de leurs proches, doit pouvoir être possible et ce, dans les meilleures conditions. Aujourd’hui, ce n’est pas le cas. Alors que 85% des Français souhaitent mourir chez eux, 57% sont décédés dans un établissement hospitalier en 2013 contre 26% à domicile (7).

4 – La santé environnementale

Les inégalités sociales sont au cœur des défis de la santé environnementale. En effet, les déterminants sociaux jouent un rôle majeur. Il est avéré que la localisation et la qualité du logement, corrélées au niveau de revenus, jouent un rôle déterminant dans les risques liés à l’air.

De même, les catégories sociales les plus défavorisées sont les plus nombreuses à cumuler alcool, tabac, surpoids et obésité. 20% des enfants d’ouvriers souffrant de caries ne sont pas traités, contre 4% pour les enfants de cadres. 67% des enfants de cadres exercent une activité physique contre 30% des enfants d’ouvriers. Pour les mutuelles, il est naturel d’être des militants de l’écologie et du bien-être ; à savoir agir pour le droit égal de vivre et de s’épanouir de toutes les formes de vie, par l’information, la prévention, l’éducation mais aussi les prises en charge et l’accompagnement. Cela est d’autant plus important que, par rapport aux autres familles d’assureurs, nous prenons en charge et accompagnons la majorité des personnes atteintes de diabètes et de cancers. Puisque les mutuelles accueillent 70% des seniors aujourd’hui, nous supporterons à l’avenir des prises en charge toujours plus importantes, à mesure du vieillissement de la population.

Il est évident qu’un acteur comme le nôtre ne peut répondre seul à ce défi. L’engagement des pouvoirs publics est essentiel pour traiter. à la racine, les inégalités face à l’exposition au risque environnemental.

Au regard de la complexité des problématiques posées par les lois de bioéthique, qui touchent à la manière de faire société et à l’accélération du rythme des innovations, il nous semblerait pertinent que les lois de bioéthique se structurent autour de grands princip es. Charge ensuite aux parties prenantes, aux côtés des pouvoirs publics, de trouver des consensus pour l es traduire ensuite dans le droit et les appliquer.

(1) Rapport INSEE, N°1687, Février 2018

(2) Avis adopté le 14 février 2018

(3) 11% des français de plus 50 ans ont rédigé des directives anticipées. Sondage Ifop octobre 2017

(4) 8 9% des français sont favorable à l’euthanasie ou au suicide assisté. Sondage Ifop décembre 2017

(5) Bulletin Epidémiologique Hebdomadaire. N°32. 12 décembre 2017

(6 )Atlas des soins palliatifs et de la fin de vie en France. CNSFPV. 2018

(7) Les attentes et les besoins des Français vis – à – vis de la fin de vie. Sondage Ifop pour la Fondation Adréa. 2016

PLFSS 2018 : en attendant les réformes structurelles

Le projet de loi de financement de la Sécurité sociale (PLFSS) pour 2018 a été adopté le 31 octobre en première lecture par l’Assemblée nationale. Le Sénat devrait procéder à un vote en séance publique le 21 novembre. Le PLFSS 2018 s’inscrit dans la continuité des précédents textes, sans initier de réforme structurelle. Si les propositions de santé publique vont dans le bon sens, la Mutualité Française est clairement en désaccord avec plusieurs mesures, comme la hausse du forfait hospitalier ou la suppression du régime social des indépendants (RSI).

« Le forfait hospitalier est dévoyé de son objectif initial pour devenir une taxe sur les malades hospitalisés. »

La Mutualité Française enregistre avec satisfaction la réduction des déficits et la trajectoire prévisionnelle de retour à l’équilibre souhaitées par le gouvernement. En 2018, le déficit de la Sécurité sociale devrait ainsi se réduire de près de 3 milliards d’euros par rapport à la prévision pour 2017. Le « plan d’économie » prévu pour atteindre cet objectif (4,165 milliards d’euros) est plus élevé que celui de l’an dernier (4,050 milliards d’euros), lequel était déjà historiquement haut, alors que les dépenses de santé continuent d’augmenter.

L’objectif national des dépenses d’assurance maladie (Ondam) 2018 est fixé à 2,3% par rapport à 2017 (+4,4 milliards d’euros, pour un total d’environ 195 milliards d’euros).

Si la prise en charge de la Sécurité sociale progresse légèrement en pourcentage depuis quelques années, les dépenses prises en charge par les organismes complémentaires continuent également d’augmenter (+2,1% par an en moyenne depuis 2010).

En 2018, les organismes complémentaires de l’assurance maladie (Ocam) devront faire face à une augmentation de 990 millions d’euros. Elle s’explique notamment par la mise en œuvre des récentes négociations conventionnelles (consultation médicale à 25 euros, forfait patientèle et rémunération des pharmaciens) et par l’augmentation du forfait hospitalier de deux euros.

Le forfait hospitalier passera de 18 à 20 euros par jour pour la médecine et la chirurgie obstétrique, ainsi que pour les soins de suite et de réadaptation. Le forfait psychiatrie passe quant à lui de 13,5 à 15 euros. Concrètement, cela se traduira par une hausse des prestations des complémentaires santé de 180 millions d’euros.

La Mutualité Française est défavorable à l’augmentation du forfait hospitalier. Cette mesure, décidée sans concertation, pèsera in fine sur les adhérents qui subiront nécessairement une augmentation des cotisations car les mutuelles n’ont plus de marge de manœuvre financière.

La Mutualité Française regrette l’utilisation de « vieilles recettes » pour tenir les engagements de l’Ondam. L’intervention des organismes complémentaires ne saurait se limiter à une variable d’ajustement pour compenser mécaniquement un désengagement de la Sécurité sociale ou pour prendre en charge les dépenses qu’elle ne peut plus financer. Le forfait hospitalier est peu à peu dévoyé de son objectif initial pour devenir une taxe sur les malades hospitalisés.

Enfin, les assurés sociaux qui ne disposent pas de couverture complémentaire santé devront supporter directement l’augmentation du forfait journalier hospitalier et verront ainsi augmenter leur reste à charge.

« La Mutualité Française soutient les mesures qui engagent la transformation de notre système de santé. »

Le PLFSS 2018 prévoit aussi :

– Le remplacement du crédit d’impôt de taxe sur les salaires (CITS) par une réduction de cotisations patronales (Art. 8 devant être lu avec les Art. 42 et 43 du projet de loi de finances pour 2018).

La Mutualité Française est favorable à cette mesure dès lors que ses impacts sont identifiés et anticipés. Elle est en revanche en désaccord avec la reprise du CITS sur les tarifs prévus pour 2018. Le CITS a en effet permis de revaloriser les conditions salariales dans les établissements mutualistes (notamment les bas salaires). Toute reprise sur les tarifs mettrait donc ces établissements sous très forte tension.

– La suppression du régime social des indépendants (RSI) (Art. 11).

La Mutualité Française est défavorable à la fin injustifiée de la délégation aux mutuelles de la gestion des prestations santé du RSI : l’efficience de la gestion des mutuelles et la qualité du service rendu aux bénéficiaires ont été reconnues par l’Inspection générale des affaires sociales (IGAS). Bien que rassurée par les garanties sociales formulées dans l’article 11, la Mutualité Française sera extrêmement vigilante au respect par le gouvernement de son engagement à intégrer, au sein du régime général, les 1200 salariés concernés.

– Des mesures de santé publique auxquelles la Mutualité Française est favorable :

L’augmentation du prix du paquet de cigarettes qui atteindra 10€ fin 2020 (Art. 12) ;

Le passage de 3 à 11 vaccins obligatoires pour les enfants nés après le 1er janvier 2018 (Art. 34). Ainsi, à la diphtérie, au tétanos et à la poliomyélite vont s’ajouter coqueluche, rougeole-oreillons-rubéole (ROR), hépatite B, bactérie Haemophilus influenzae, pneumocoque, méningocoque C (voir infographie ci-dessous) ;

La mise en place d’une progressivité de la « taxe soda », instaurée en 2013 (Art. 13 bis) : la contribution varie en fonction de la proportion de sucre présent dans la boisson ;

La prise en charge à 100% par l’assurance maladie des frais liés à une consultation unique de prévention du cancer du sein et du cancer du col de l’utérus pour les assurées âgées de 25 ans (Art. 34 bis).

 

– Un cadre d’expérimentation pour construire de véritables parcours de santé (Art. 35) ainsi que la pérennisation de la télémédecine (Art. 36).

La Mutualité Française est favorable à ces mesures et elle s’engagera pleinement dans ces deux dispositifs. Elle souhaite être pleinement associée à la gouvernance
(participation aux conseil stratégique et comité technique) et à la mise en œuvre des expérimentations de l’article 35.

La Mutualité Française soutient toutes les mesures qui engagent la transformation de notre système de santé et qui permettront de relever les défis liés à la transition démographique, au progrès médical et aux évolutions technologiques. Le développement de la chronicité des pathologies implique de placer le patient au cœur d’une médecine de parcours, dans laquelle la prévention est pleinement intégrée. Il conviendra également de réfléchir à de nouvelles modalités d’accompagnement de l’innovation, que celle-ci soit médicale, technique ou organisationnelle.

– La suppression du tiers payant généralisé (TPG, Art. 44 bis).

La Mutualité Française prend acte de cette suppression et reste mobilisée pour poursuivre le déploiement de solutions pour les professionnels de santé qui le souhaitent.

 

Pour en savoir plus

Le mutualisme n’est pas soluble dans l’assurance

Au retour des Journées de rentrée de la Mutualité Française des 28 et 29 septembre à Nancy, auxquelles j’ai participé activement à la préparation, je voudrais ici revenir sur un certain nombre de sujets qui me paraissent importants quant au développement du mouvement mutualiste et dans la perspective du prochain congrès qui réunira les mutuelles en juin 2018, à Montpellier.

Je veux tout d’abord me féliciter de l’esprit de résistance qui aura été celui de notre président, Thierry Beaudet, quand il a exprimé l’opposition de la Mutualité Française aux orientations du projet de loi de financement de la Sécurité sociale (PLFSS) pour 2018. J’aimerais être sûr que nous partagions tous cette position et surtout que notre Fédération s’engagera dans la contestation de mesures qui, à terme, menacent l’existence même du mutualisme.

Je voudrais aussi m’attarder sur l’essence de notre mouvement à l’heure où nous sommes invités à développer l’esprit militant.

Il est des évidences sur lesquelles il nous faut revenir, car la vie des organisations – Bourdieu nous l’a appris – fait qu’elles peuvent parfois s’évanouir au profit des logiques organisationnelles.

Ce sont les mutualistes qui sont la Mutualité et nos mutuelles ne sont que les outils dont ils se sont dotés, à l’origine, pour répondre à des besoins sociaux, élémentaires au départ et de plus en plus complexes avec le temps.

On dit l’économie sociale « fille de la nécessité » : ce sont des éléments de bien-être parfois infimes qui ont donné naissance aux premières sociétés de secours : le linceul, l’orphelin, l’estropié. De bien-être donc, de « buen vivir » tel qu’il est revendiqué par les forums sociaux mondiaux. La santé n’est venue qu’ultérieurement dans les évolutions de la société et de nos structures ; l’idée de complémentaire n’est apparue qu’avec l’émergence d’un système de Sécurité sociale sur lequel je reviendrai. Quant à la notion d’assurance, antithétique à ce que nous sommes fondamentalement, elle ne traduit qu’une défaite dans la bataille des mots, puis des décisions funestes d’anciens dirigeants.

Ce réinvestissement du champ social tel qu’il a été proposé par le président de la Mutualité Française, Thierry Beaudet, dès son investiture, ce ne sont que des retours à nos fondamentaux.

L’élargissement du champ de nos interventions, la place confirmée de nos établissements de soins et d’accompagnement, ce réinvestissement du champ social tel qu’il a été proposé par le président de la Mutualité Française, Thierry Beaudet, dès son investiture, ce ne sont que des retours à nos fondamentaux. Il faut donc absolument s’engager dans cette voie pour faire valoir clairement notre différence par rapport à ce « marché des assurances complémentaires » dans lequel on voudrait nous enfermer et où certaines de nos structures se sont, hélas, engagées plus que de raison.

Puisque j’évoque ce « marché », je veux revenir ici sur la « marque Mutualité Française », largement évoquée lors de nos Journées de rentrée. Comment faire valoir une « marque Mutualité Française » dans la course à la concurrence dans laquelle nos mutuelles se sont trouvées notamment avec les effets délétères de l’accord national interprofessionnel (Ani) de janvier 2013 et sa soi-disant généralisation de la couverture santé ? Comment faire comprendre le mouvement solidaire que nous sommes censés être quand nous bataillons entre nous et ce sans clairement nous distinguer des autres, institutions de prévoyance et assureurs ?

Si nos documents et affiches portent encore, et parfois de manière trop discrète, le logo fédéral, qu’en est-il, et là je plaide coupable, de nos communications audio et audiovisuelles ? Le mutualisme ce sont, avant tout, des valeurs, des principes, la démocratie et la solidarité, et non des prestations et des tarifs.

Non, nous n’avons pas un métier mais une mission que nous tenons de nos adhérents !

C’est dans ce sens que dans l’atelier que j’animais avec un représentant d’Harmonie mutuelle, nous n’avons pas repris l’affirmation selon laquelle « l’assurance santé est le cœur de notre métier ». Non le mutualisme n’est pas l’assurance ! Non, nous n’avons pas un métier mais une mission que nous tenons de nos adhérents ! « Mal nommer les choses, c’est ajouter au malheur du monde », disait Albert Camus.

Je sais que la communication politique est plus astreignante que la publicité, mais si nous ne l’assumons pas, soyons sûr que la vague néo-libérale, aggravée par les politiques actuelles, nous emportera.

S’agissant de communication politique, un autre chantier devrait nous mobiliser. A juste titre, nous nous disons les meilleurs défenseurs d’une Sécurité sociale de haut niveau. Contrairement aux thèses néo-étatistes qui voudraient nous « dégager », je rappelle qu’Ambroise Croizat lui-même reconnaissait le rôle éminent de la Mutualité dans notre système de solidarité et de santé. Mais encore faut-il s’entendre sur l’assurance maladie obligatoire que nous voulons.

Notre mouvement – et là encore il marquerait sa différence –, devrait engager une large campagne de défense de « la Sociale » ; en revendiquant sa gestion démocratique, rognée sans cesse depuis 1967 ; en revendiquant un pacte avec les organisations syndicales pour la défense de la santé des salariés, retraités, chômeurs, mais aussi des travailleurs indépendants. Ensemble, nous pourrions mieux négocier avec les professionnels de santé, pour beaucoup maltraités par le dispositif actuel. Ensemble, nous pourrions mieux résister aux lobbies de l’hospitalisation privée et des entreprises du médicament.

Jusqu’à notre congrès de juin 2018, les mutuelles vont poursuivre le débat ouvert à Nancy. Nous ne devons pas craindre l’expression de divergences entre nous, à condition que toute prise de position soit fondée non sur des intérêts de structures, mais sur la meilleure réponse à apporter à nos adhérents, et plus largement aux femmes et aux hommes de ce pays, en matière de santé et au-delà du bien-être.